王新華，宋允勝

(山東黃河醫(yī)院，濟南250032)

患者女，58歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部及左耳后腫塊并疼痛11 d、發(fā)熱7 d”于2014年5月9日第1次入住本院?；颊哂谌朐呵?1 d無明顯原因出現(xiàn)頸部、左耳后腫脹疼痛、頸部腫塊，腫塊始發(fā)時1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，后逐漸增大，且出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.2℃，自服頭孢羥氨芐霉素治療2 d無效即到本院就診。查體見頸部、耳后淋巴結腫大，頸部腫塊3 cm×3 cm×2 cm;未見其他陽性體征。檢測血常規(guī):WBC 4.06 × 109/L，N 63.30%，L 33.7%，RBC 4.84×1012/L，PC 132×109/L。頸部 B 超示:左側腮腺內(nèi)淋巴結腫大、左側頸部淋巴結腫大，即診斷為頸部急性淋巴結炎，門診給予靜脈點滴頭孢哌酮舒巴坦、利巴韋林治療。3 d后患者出現(xiàn)全身皮疹，考慮其對頭孢哌酮舒巴坦過敏，改為阿奇霉素靜滴。阿奇霉素應用2 d后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應且不能耐受而停用。經(jīng)以上治療，患者頸部腫大淋巴結變小，但仍發(fā)熱，體溫37.5～38℃，全身皮疹明顯，且伴心慌、胸悶，故要求住院治療。入院查體:T 37.7℃，R 16 次/min，P 96 次/min，BP 120/75 mmHg。全身見散在皮疹，壓之不退色，未高出皮膚;左耳后可觸及2 cm×2 cm×1.5 cm腫大淋巴結，雙側頸部頜下均可觸及1 cm ×0.5 cm×0.5 cm腫大淋巴結;咽部輕度充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。余無異常。血常規(guī)WBC 9.7 ×109/L，N 54.20%，L 34.9%，MONO 6.7%，EO 4.61%，BASO 0.1%，RBC 4.84 ×1012/L，PC 132 ×109/L;心肌損傷標志物無異常;心電圖示ST-T改變，除 aVR 導聯(lián)外，ST下移0.1～0.15 mV，T波低平。入院診斷為:①急性頸部淋巴結炎;左側腮腺炎(可疑);③遲發(fā)性藥物過敏反應;④冠心病(可疑)。入院后給予靜滴左氧氟沙星、利巴韋林及其他對癥處理(未應用糖皮質激素)。實驗室檢查:ALT 138 U/L，AST 45 U/L，GGT 121 U/L，ALP 279 U/L，CRP 23 mg/L，WBC 10.49 ×109/L，N 59.7%，L 25.4%，MONO 8.2%，EO 6.6%，ESR 50 mm/h。IgA 5.34 g/L(正常值 0.70 ～4.00 g/L)，IgM 8.83g/L(正常值0.40 ～ 2.30 g/L)，補體 C40.444 g/L(正常值0.100 ～0.400 g/L)，抗核抗體(ANA)113.40 Au/mL(參考區(qū)間＜40 Au/mL)。IgG、IgE及補體C3正常。腹部B超示脾輕度大，雙側腹股溝淋巴結腫大。胸部CT示雙肺下葉斑片狀高密度影。住院第6天，患者體溫37.6℃，腫大淋巴結、全身皮疹與入院時比較無明顯變化，要求轉上級醫(yī)院進一步診治。出院診斷:①急性淋巴結炎;②肺炎;③遲發(fā)性藥物過敏反應?；颊哂?014年5月14日轉入某三級醫(yī)院，檢測血常規(guī):WBC 10.68 × 109/L，N 63.0%，L 19.4%，MONO 8.5%，EO 9.1%;CRP 30 mg/L;IgA 4.61 g/L，IgM 14.10 g/L，D-二聚體 3.69 mg/L，ANA陽性;ESR 34 mm/h。入院擬診:①傳染性單核細胞增多癥(可疑);②藥物熱(可疑)。給予甲潑尼松龍40 mg/次靜注，2次/d;利巴韋林口服150 mg/次，2次/d;泛昔洛韋口服0.25 g/次，2次/d;口服氯雷他定抗過敏反應。入院第5天檢測結核抗體陰性、抗EBV衣殼抗原抗體IgG陽性、抗EBV衣殼抗原抗體IgM陽性、抗EBV核抗原抗體IgG陽性。入院第9天復查抗EBV衣殼抗原抗體IgG陽性，抗EBV核抗原抗體IgG陽性;2014年5月24日查EB病毒DNA定量1.94×104 copies/mL(參考范圍﹤5.0×103copies/mL)。患者住院治療13 d出院，出院時體溫降至正常，腫大淋巴結消失，皮疹大部分消失，僅在頸部可見散在斑丘疹，伴瘙癢。出院診斷:①傳染性單核細胞增多癥;②藥物熱。患者因擔心病情反復，于某三甲醫(yī)院出院后再次入住本院。住院后繼續(xù)給予甲潑尼松龍靜注，20 mg/次，2次/d，3 d后停藥。停藥后第2天，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢明顯，頸部皮膚發(fā)紅，但無皮疹再現(xiàn)，局部皮膚脫屑，無色素沉著，給予氯雷他定緩解瘙癢癥狀，予中藥內(nèi)服，綜合治療14 d痊愈出院。住院期間無發(fā)熱，出院時復查血常規(guī)各項指標無異常。

討論:傳染性單核細胞增多癥是一種單核—巨噬細胞系統(tǒng)增生性疾病，多為急性、自限性疾病。傳染性單核細胞增多癥臨床表現(xiàn)復雜，在亞洲和其他發(fā)展中國家90%的傳染性單核細胞增多癥兒童有EB病毒感染，其中絕大部分在1歲前感染［1］。近年來，成人傳染性單核細胞增多癥發(fā)病率有所增加，臨床癥狀與體征呈多樣性和不典型性，且易累及多臟器出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其誤診率達69.2%［2］。臨床上最常見的表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大，可同時出現(xiàn)肝脾大，或僅肝或脾大;軀干、面部斑丘疹，常為多形性，伴輕度皮膚瘙癢;偶見心包炎、心肌炎、腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)受累見急性無菌性腦膜炎、周圍神經(jīng)炎等。

本例以頸部淋巴結腫大為首發(fā)，入院后查體發(fā)現(xiàn)腹股溝等處淺表淋巴結亦腫大，持續(xù)時間3周;患者反復發(fā)熱，體溫最高38.2℃，為不規(guī)則熱;發(fā)病第4天開始應用頭孢類抗生素，用藥后4 d出現(xiàn)皮疹，以斑丘疹為主，伴輕度瘙癢?；颊哂衅⒋?、肝功損害并伴有胸悶、心慌癥狀。血常規(guī)初期正常，發(fā)病第12天時復查白細胞總數(shù)增高，單核細胞持續(xù)增高、嗜酸性粒細胞間斷增高;發(fā)病3周以后，EB病毒抗體測定陽性，且復查后各項EBV抗體仍為陽性，EB病毒DNA定量超過參考范圍高限3倍多。綜合分析，該患者為傳染性單核細胞增多癥。另外，患者藥物疹診斷應該成立。因為傳染性單核細胞增多癥發(fā)生皮疹一般3～7 d消退，無脫屑。該病例皮疹反復出現(xiàn)，持續(xù)時間1個月，皮疹局部皮膚有脫屑。對于藥物熱診斷，筆者認為不成立，因為患者在未用藥治療前就已有發(fā)熱;而藥物熱大多為持續(xù)性高熱，體溫在39℃以上，一般停用致敏藥物，體溫可以下降。

本例誤診原因有以下幾點:①該病不是常見病，臨床醫(yī)生對其缺乏足夠的認識［3］。②本病多呈散發(fā)性，臨床癥狀與體征呈多樣性和不典型性，單純淋巴結腫大或扁桃體腫大而無其他伴隨癥狀時很難想到本?。?～7］。③該病例無典型的咽峽炎，僅咽部輕度充血。④血常規(guī)檢查淋巴細胞比例未見升高，且主治醫(yī)師未關注是否有異常淋巴細胞存在。⑤該病可導致機體免疫系統(tǒng)異常，患者合并細菌感染時，不能應用易引起過敏的抗生素如氨芐青霉素、克林霉素等［8］。但該患者發(fā)病后自服頭孢羥氨芐霉素，就診后又給予頭孢哌酮舒巴坦。用藥4 d后出現(xiàn)皮疹，使病情變得復雜。⑥首診醫(yī)生對患者血常規(guī)正常與臨床癥狀、體征不一致的情況未細致分析，沒有考慮到病毒感染的可能。該患者的診治可得到以下提示:①應提高對傳染性單核細胞增多癥臨床特征及演變規(guī)律的認識，對起病急、發(fā)熱、淋巴結腫大、有咽峽炎、肝脾腫大者，或高熱伴某一器官或組織受損診斷不清用抗生素治療無效者，應血涂片鏡檢異型淋巴細胞及查EB病毒抗體。②在無明確合并細菌感染證據(jù)時，即無抗生素臨床應用適應證時，不應給予抗生素，尤其是廣譜抗生素。

［1］覃肇源，李劍波，劉美娜.兒童傳染性單核細胞增多癥診斷和治療新進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24(9):1476-1478.

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［4］耿志強，劉華雷.傳染性單核細胞增多癥3例誤診分析［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(18):2879.

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