張桂菊，趙紅梅，吳金勇，襲雷鳴，張葆青

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，濟(jì)南 250014;2 山東中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生;3 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

病毒性肺炎是兒科最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，主要是由呼吸道合胞體病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒等感染所致。中醫(yī)藥治療病毒性肺炎有辨證論治、方法靈活、療效顯著的優(yōu)勢［1］。近年來，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療流感病毒性肺炎患兒，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年5月～2013年11月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院的肺炎患兒60例，男27例、女23例，年齡0.5～1歲9例，＞1～3歲35例，＞3～5歲16例;其中發(fā)熱45例，咳嗽59例，咳痰59例，喘憋45例;肺部聽診有啰音57例?；純壕弦韵聵?biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)流感病毒性肺炎診斷;②符合中醫(yī)肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證或痰熱閉肺證診斷;③年齡6～60個(gè)月;④病程在72 h內(nèi)(病程指從出現(xiàn)呼吸增快開始;呼吸增快為年齡6～12個(gè)月者呼吸頻率＞50次/min，年齡＞12個(gè)月者呼吸頻率＞40次/min);⑤法定監(jiān)護(hù)人理解并簽署了知情同意書能夠配合治療者。60例采用隨機(jī)、對照、雙盲法分為觀察組和對照組各30例，兩組性別、年齡、癥狀、體征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組采用中西醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合方案。風(fēng)熱閉肺證:麻杏石甘湯加味(炙麻黃、炒杏仁、生石膏、甘草等);喜炎平注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司)5～10 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖注射液80～100 mL中靜滴，1次/d;化痰散外敷肺俞、膏肓，1次/d，每次20 min，7 d為1個(gè)療程。痰熱閉肺證:五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減(炙麻黃、炒杏仁、生石膏、葶藶子、蘇子、細(xì)茶);喜炎平注射液用法用量同上;化痰散用法同上。對照組采用利巴韋林注射液10～20 mg/(kg·d)溶于5%葡萄糖注射液80～100 mL中靜滴，1次/d;口服愈酚甲麻那敏糖漿(息柯嚀)0.5～1歲3 mL/次，＞1～3歲5 mL/次，＞3～5歲8 mL/次，均3次/d。兩組均合并應(yīng)用以下藥物:合并細(xì)菌感染者加第2代頭孢類抗生素靜滴，合并肺炎支原體感染加用阿奇霉素靜滴，發(fā)熱高于38.5℃口服退熱藥(布洛芬混懸液);喘憋嬰幼兒呼吸頻率≥50次/min，年長兒≥40次/min，泵吸β2受體激動(dòng)劑、膽堿能M受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素。參照國家中醫(yī)藥管理局“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”［2］，兩組治療10 d評(píng)價(jià)療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效 觀察組痊愈8例、顯效4例、有效17例、無效1例，總有效率96.7%;對照組痊愈2例、顯效8例、有效15例、無效5例，總有效率83.3%。兩組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組喘憋、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音消失時(shí)間及平均住院時(shí)間 兩組喘憋、咳嗽、咳痰、肺部啰音消失時(shí)間及平均住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜均0.05)。見表2。

3 討論

表2 兩組喘憋、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間比較(d，)

表2 兩組喘憋、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間比較(d，)

組別 n 喘憋消失時(shí)間 發(fā)熱消失時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 咳痰消失時(shí)間 肺部啰音消失時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 30 1.2 ±0.88 1.6 ±1.22 8.2 ±1.86 5.5 ±1.38 5.7 ±2.4 7.31 ±1.85對照組 30 2.0 ±0.87 1.9 ±1.29 9.4 ±1.42 7.4 ±1.65 7.1 ±2.7 8.61 ±2.48 t-3.525 -0.923 -2.716 -5.170 -2.163 -2.413 P0.001 0.360 0.009 0.001 0.035 0.019

小兒流感病毒性肺炎初期癥狀為突然出現(xiàn)的高熱、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、疲倦等全身癥狀，全身癥狀明顯亦是本病有別于其他病毒性肺炎之處。隨著病情進(jìn)展，患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喉間痰鳴、喘憋、吸氣性凹陷和(或)呼吸頻率增快等癥狀。王新華等［3］報(bào)道，甲型H1N1流感引起的肺炎病情可迅速進(jìn)展，突然高熱，體溫超過39℃;患者肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕啰音或有肺部實(shí)變體征等。在影像學(xué)診斷方面，喻昌利等［4］報(bào)道，病毒性肺炎患者近1/3 CT檢查假陰性，分析有兩種原因:一是病毒性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)改變?yōu)橹鳎琗線對較小或影像較淡病變顯示率較低;二是小病灶隱藏在重疊部位難以顯示。提示臨床醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到病毒性肺炎是一種常見病，要密切結(jié)合其臨床特征及各項(xiàng)特異性檢查，早期明確診斷。

目前臨床常用抗病毒藥物有利巴韋林、阿昔洛韋、金剛烷胺、奧司他韋等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組發(fā)表兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)［5］指出，奧司他韋、扎米那韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感病毒A型、B型均效果最好，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)在發(fā)病36～48 h內(nèi)用藥有效，并警惕可能引起精神障礙等不良反應(yīng)。阿比多爾為一種新的非核苷類廣譜抗病毒藥，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明，其對多種病毒包括流感病毒、呼吸道合胞體病毒、副流感病毒、人鼻病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等均具有抑制作用;但目前關(guān)于阿比多爾臨床應(yīng)用方面的研究尚未見相關(guān)報(bào)道［6］。中藥治療方面，劉葉等［7］報(bào)道蒿芩清膽湯對流感病毒性肺炎濕熱證模型小鼠具有多靶點(diǎn)的免疫炎癥調(diào)節(jié)作用。李際強(qiáng)等［8］用升降散抗小鼠流感病毒性肺炎的實(shí)驗(yàn)研究提示，各劑量組均能不同程度地降低流感病毒性肺炎小鼠模型的肺病變程度，但其作用尚不及利巴韋林，與板藍(lán)根作用相似。吳瑩等［9］報(bào)道犀角(水牛角)地黃湯聯(lián)合銀翹散對流感病毒性肺炎小鼠肺水腫起到改善作用。

小兒肺炎屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，易于感受外邪，外邪由皮毛或口鼻而入，皆可內(nèi)犯于肺。小兒為純陽之體，感邪后易于化熱傷陰，故在初期，患兒多表現(xiàn)為發(fā)熱重、惡寒輕，咳嗽痰黏、鼻流濁涕、咽紅、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)等風(fēng)熱閉肺之象。外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，化熱入里，煉液為痰，痰熱互結(jié)，郁閉肺絡(luò)，肺氣閉塞;患兒則表現(xiàn)為發(fā)熱煩躁、咳嗽氣促、氣急鼻煽、喉間痰鳴、面色紅赤、大便干結(jié)、小便短黃、舌紅苔黃厚、脈滑數(shù)等痰熱閉肺之象。因此臨床肺炎喘嗽患兒風(fēng)熱閉肺證及痰熱閉肺證較為常見。我們采用免疫熒光法檢測鼻咽分泌物于發(fā)病72 h內(nèi)診斷流感病毒性肺炎，并將中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治法與西醫(yī)方案進(jìn)行比較，顯示觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對照組，觀察組咳嗽、咳痰、喘憋、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間較對照組縮短，因此說明中藥內(nèi)外合治對小兒流感病毒性肺炎療效較好，且一定程度上避免了抗生素的不當(dāng)使用。

［1］汪受傳，陳爭光，徐珊.小兒病毒性肺炎中醫(yī)診療指南［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(4):304-308.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:78.

［3］王新華，劉宇，周榮斌.甲型H1N1流感的研究現(xiàn)狀［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(29):107-108.

［4］喻昌利，那雪峰，王紅陽，等.病毒性肺炎胸部 CT特點(diǎn)分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(23):4464-4465.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂)［J］.中華兒科雜志，2013，51(11):745-752.

［6］謝軼，姚麗萍.抗病毒藥物治療小兒病毒性肺炎進(jìn)展［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(1):21-22.

［7］劉葉，吳智兵，林興棟，等.蒿芩清膽湯對流感病毒性肺炎濕熱證模型小鼠免疫損傷的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，25(2):51-54.

［8］李際強(qiáng)，張春學(xué)，胡溪柳，等.升降散抗小鼠流感病毒性肺類的實(shí)驗(yàn)研究［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2004，18(1):28-29.

［9］吳瑩，李季倩，孟建，等.中藥復(fù)方對流感病毒性肺炎小鼠肺血管通透性的影響及機(jī)制［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34(10):668-672.