兩種手術(shù)方式治療PilonⅢ型骨折療效分析

王鵬 吳俊毅

(解放軍第456醫(yī)院外一科，山東濟南250031)

兩種手術(shù)方式治療PilonⅢ型骨折療效分析

王鵬 吳俊毅

(解放軍第456醫(yī)院外一科，山東濟南250031)

目的研究兩種手術(shù)方式治療PilonⅢ型骨折患者的療效。方法選取2007年2月至2013年4月我院收治的PilonⅢ型骨折患者52例，將其隨機分成兩組。A組21例采取切開復(fù)位堅強內(nèi)固定法;B組31例采取有限切開復(fù)位固定加外固定架固定法。比較兩組患者療效。結(jié)果A組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(76.2%)同B組的(74.7%)無明顯差異，但A組嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率(38.1%)明顯高于B組(22.6%)患者。結(jié)論采取有限切開復(fù)位內(nèi)固定及外固定架固定法的療效優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定法。

Pilon骨折;內(nèi)固定;外固定

Pilon骨折是指脛骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，其中Ⅲ型是脛腓骨遠端關(guān)節(jié)完全累及的粉碎性骨折。在脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折中約占4%～10%［1］，現(xiàn)將我院收治的PilonⅢ型骨折患者52例采用手術(shù)治療的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月至2013年4月本院收治的PilonⅢ型骨折患者52例，隨機分為2組。A組21例，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位堅強內(nèi)固定法，其中，男16例，女5例;平均年齡(39±0．3)歲。其中閉合傷10例，I度開放傷7例，Ⅱ度開放傷4例。B組31例，采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定架固定法，其中，男22例，女9例;平均年齡(43±0．36)歲。其中閉合傷14例，I度開放傷10例，Ⅱ度開放傷7例。納入標準:(1)年齡為18～65歲PilonⅢ型骨折;(2)合并骨筋膜室綜合征，行切開減壓，創(chuàng)面能直接縫合或經(jīng)植皮處理后創(chuàng)面無感染，神經(jīng)、肌肉功能完全恢復(fù)的患者;(3)骨折不愈合的患者;(4)手術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染的患者。排除標準:(1)年齡小于18歲和大于65歲的患者;(2)傷前同一肢體伴有功能障礙及踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者;(3)術(shù)前一期清創(chuàng)縫合后感染的患者;(4)同一肢體伴有其它損傷影響踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的患者;(5)為病理性骨折的患者; (6)合并血管、神經(jīng)損傷的患者。隨訪時間24～52個月，平均31．6個月。

1.2 治療方法

A組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位堅強內(nèi)固定法［2］;B組采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定及外固定架固定法［3］。1.3評價標準

踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采取Kofoed評價標準，差:60分以下，可:6O～74分，優(yōu)良:75～100分。嚴重并發(fā)癥標準:需二期在椎管內(nèi)麻醉或全麻下手術(shù)處理的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定及外固定架固定術(shù)治療的患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(76.2%)同采用傳統(tǒng)切開復(fù)位堅強內(nèi)固定法的患者(74.7%)無明顯差異，但切開復(fù)位內(nèi)固定法嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率(38.1%)明顯高于有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定架固定法(22.6%)。

3 討論

3.1 PilonⅢ型骨折多為高能量損傷，患者軟組織損傷嚴重。10%～30%的Pilon骨折為開放性骨折，本組Ⅲ型骨折中更高達42.3%，創(chuàng)面多有污染，早期施行手術(shù)內(nèi)固定感染發(fā)生率極高。即使是閉合性骨折，因為軟組織深部損傷多很嚴重，患者在就醫(yī)時就已經(jīng)出現(xiàn)局部嚴重腫脹，甚至形成張力性水皰，盡管通過早期切開復(fù)位，深部感染、皮膚壞死、傷口裂開等軟組織并發(fā)癥仍很高。1996年由Wyrsch等人通過隨機抽樣前瞻性研究表明，此類骨折外固定明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，并且指出手術(shù)時機掌握比手術(shù)技術(shù)本身更重要［4］。Haidukewych GJ等也認為分期治療能夠明顯減少急診直接內(nèi)固定手術(shù)所帶來的感染率［5］。臨時性跨關(guān)節(jié)外固定架能夠早期有效治療高能量損傷的PilonⅢ型骨折，這種外固定技術(shù)有效避免了對軟組織的損傷，并且為軟組織損傷的愈合贏得了足夠的時間。外固定有利于預(yù)防加重關(guān)節(jié)損傷，可以達到即時骨性穩(wěn)定，有利于創(chuàng)面處理和后期骨折復(fù)位，而且容易護理運送(尤其對于開放性骨折)，減輕患者疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物使用等。外固定架還可以恢復(fù)肢體長度，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，為后期手術(shù)處理帶來方便。另外，患者帶上外固定架可進行未受累關(guān)節(jié)的活動，減少臥床并發(fā)癥和骨折病的發(fā)生。以往有學(xué)者認為由于(1)有可能存在干骺端骨缺損和關(guān)節(jié)面的嚴重不平整，二期可能需要開放復(fù)位和植骨;(2)外固定架跨關(guān)節(jié)固定，不能早期進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉;(3)外固定架固定不夠牢固，作為最終治療不如內(nèi)固定安全;大多將外支架當(dāng)作臨時性固定。Williams等對29位患者中32例Pilon骨折術(shù)后進行平均46.5個月隨訪，認為影像學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)果和復(fù)位質(zhì)量相關(guān)，但這些異常和SF－36評分、臨床踝關(guān)節(jié)評分、重返工作之間沒有明顯相關(guān)性［6］。Marsh等比較了19例以跨關(guān)節(jié)外固定架組及22例早期去除外固定架后石膏托或支具固定組，在關(guān)節(jié)活動度、疼痛、功能評分之間無明顯差異［6］。近年來，有學(xué)者采用外支架結(jié)合有限克氏針、螺釘內(nèi)固定，認為可作為Pilon骨折的決定性治療［7］。Endres等11例認為，在伴有嚴重軟組織損傷的Ⅲ型Pilon骨折中，使用外固定支架的療效比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)好［8］。本組病例中B組采用該方法治療PilonⅢ型骨折，對于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)取得了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定同樣效果，但明顯降低了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 對于外固定架固定Pilon骨折中腓骨是否應(yīng)行鋼板固定國內(nèi)外學(xué)者多有爭論。Bone等和Dickson、Montgomery和FieldII提倡腓骨鋼板固定，可能的優(yōu)點包括:增加力學(xué)穩(wěn)定性，便于前外側(cè)關(guān)節(jié)骨折塊的復(fù)位和恢復(fù)脛骨的長度和力線［6］。Marsh等和Watson等不主張常規(guī)腓骨鋼板固定，可能的缺點包括:增加手術(shù)時間，可能出現(xiàn)傷口感染和可能需要取出內(nèi)固定［6］。此外，腓骨鋼板固定限制了外固定架的動力加壓功能，如果干骺端缺損沒有植骨，可能導(dǎo)致延遲愈合或內(nèi)翻畸形愈合［6］。國內(nèi)學(xué)者認為:腓骨的解剖復(fù)位不但恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并為脛骨遠端關(guān)節(jié)面正常解剖關(guān)系的恢復(fù)提供了基礎(chǔ)和標識，而且增加了外固定器對于脛骨和踝關(guān)節(jié)的固定穩(wěn)定性，防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形起到了重要的輔助作用［9］。筆者認為:Pilon骨折患者腓骨周圍軟組織損傷多較輕，且腓骨骨折粉碎呈度多不嚴重，腓骨施行堅強內(nèi)固定一般不需大范圍手術(shù)切口及軟組織剝離，因此對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織損傷較輕的患者可施行較小切口達到堅強內(nèi)固定目的，并且不會明顯增加手術(shù)時間。

3.3 有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定架固定術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)中應(yīng)充分骨牽引，利用關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織夾板作用，促進骨塊復(fù)位;(2)術(shù)前應(yīng)有踝關(guān)節(jié)三維重建圖像，以充分了解每個骨塊的形態(tài)，術(shù)中需在X光監(jiān)視下復(fù)位;(3)術(shù)中不能因強求每個骨塊的解剖復(fù)位而延長及擴大切口;(4)開放Pilon骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚及軟組織壞死的患者要采取積極措施對缺損創(chuàng)面進行修復(fù)。再手術(shù)修復(fù)前要做好充分的術(shù)前準備及多個備選治療方案［10－12］;(5)有研究認為，腓骨切口與脛骨切口間距不小于7 cm，否則容易出現(xiàn)皮膚壞死［13］，這是手術(shù)切口選擇的參考依據(jù)。

綜上所述，筆者認為切開內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架均為治療Ⅲ型Pilon骨折有效方法，兩種方法在功能恢復(fù)上并無明顯差異，但在減少并發(fā)癥、減輕患者痛苦、降低醫(yī)療費用具有一定優(yōu)勢。參考文獻:

［1］Mandracchia VJ，Evans RD．Pilon fractures of the dista1 tibia［J］．Clin Pediatr Med Surg，1999，16(4):743－767．

［2］Ruedi TP，Allgower M．The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of tibia［J］．Clin Orthop，1979(138): 105－110．

［3］Gardner MJ，Mehta S，Barei DP，et al．Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss［J］．J Orthop Trauma，2008，22(7):451－457．

［4］Wyrsch B，McFerran MA，McAndrews M，et al．Operative treatment of fractures of the tibial plaford:a randomized，prospective study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1996，78:1647－1657．

［5］Haidukewych GJ．Temporary external fixation for the management of complex intra and pefiarticular fractures of lower extremily［J］．J Orthop Trauma，2002，9:678－685．

［6］王巖．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．第11版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:2433．

［7］Golubovic Z，Macukanovic GL，Stojiljkovic P．External fixation combined wi}h limited internal fixation in the treatment of Pilon tibia frac．tures［J］.Vojnosanit Preql，2007，5:307－311．

［8］Endres T，Grass R，Biewener A，et al．Advantages of minimally invasive reposition，retention，and Ilizarov－(hybrid)fixation for Pilon tibial fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures［J］.Unlhllchirurg，2004，107(4):273－284．

［9］李平生，雷勇，何向陽.單側(cè)組合式外固定器治療Pilon骨折［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(18):3377.

［10］趙春斌．嚴重Pilon骨折的手術(shù)治療體會［J］．臨床誤診誤治雜志，2011，24(5):360－361．

［11］韓村顯，李衛(wèi)鋒，尚會斌．脛骨Pilon骨折38例治療體會［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(8):1025－1026．

［12］羅世興，董桂甫，陸春，等．改良入路與傳統(tǒng)人路在脛骨干骨折術(shù)中應(yīng)用的比較研究［J］．中國矯形外科雜志，2011，19(2): 173－174．

［13］王滿宜．骨折治療的AO原則［M］．第2版．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:1－104．

Effective observation on 2 kinds of operation mode for treatingⅢ－type Pilon fractures

WANG Peng WU Jun－yi
(The No.456 hospital of PLA，Jinan 250031，China)

Objective:To investigate the effects of 2 kinds of operation mode to treatⅢ－type Pilon fracture．Methods: 52 cases ofⅢ－type Pilon fracture treated in our hospital from February 2007 to April 2013 were selected and randomly divided into 2 groups．The group A(21 cases)adopted the open reduction and strong internal fixation，the group B(31 cases) adopted the limited open reduction with internal fixation plus external fixation mount．The effects were compared among 2 groups．Results:The excellent rate(76.2%)in the group A was similar to excellent rate(74.7%)in the group B，but the group A had the high major morbidity rate.Conclusion:The limited open reduction plus internal fixation and external fixation mount is superior to that in the open reduction plus strong internal fixation．

pilon fracture;internal fixation;external fixation

R683

:A

:7115-1004(2015)06-0628-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.009

2015－3－12)

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泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報編輯部

王鵬(1973—)，男，山東濟南人，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

為適應(yīng)我國信息化建設(shè)需要，擴大作者學(xué)術(shù)交流渠道，本刊已加入《中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)》和《中國期刊網(wǎng)》。作者著作權(quán)使用費與本刊稿酬一次性給付。如作者不同意將文章編入該數(shù)據(jù)庫，請在來稿時聲明，本刊將作適當(dāng)處理。