江蘇省南通市第一人民醫(yī)院（226000）蔡騏 曹亮 宋愈

近年來隨著抗菌素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，繼發(fā)性真菌感染引起的真菌性角膜炎發(fā)病率不斷提高[1]。新一代的三唑類抗真菌藥物伏立康唑代謝穩(wěn)定、抗菌譜廣，其體外抗菌活性是氟康唑的50～100倍，其安全性、有效性以及角膜內(nèi)滲透性較傳統(tǒng)抗真菌藥物有了明顯改善。本研究對部分常規(guī)抗真菌藥物治療無效的真菌性角膜炎患者采用角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑的治療，評價其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月至2014年2月我科就診診斷為真菌性角膜炎患者10例（10眼），男性6例（6眼），女性4例（4眼），年齡（46.3±12.5）歲，病程（10.8±4.2）天，其中5例有明確植物性眼外傷史，1例魚鉤劃傷史，4例病因不明。所有病例均符合真菌性角膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，角膜潰瘍刮片顯微鏡檢已經(jīng)真菌培養(yǎng)陽性者可確診。所有病例經(jīng)局部常規(guī)抗真菌滴眼液（5%那他霉素和0.25%兩性霉素交替點眼）輔以伊曲康唑口服兩周無明顯效果，潰瘍無愈合傾向，但尚未出現(xiàn)角膜穿孔。

1.2 方法 征求患者同意并簽署知情同意書。術(shù)前詳細(xì)檢查排除手術(shù)禁忌，詳細(xì)記錄角膜潰瘍位置、大小、深度以及前房積膿情況；后行角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)并局灶性基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療。注射用伏立康唑凍干粉（200mg/支）使用林格氏液400mL稀釋至0.5mg/mL（50μg/0.1mL），充分搖勻后使用1mL注射器抽取0.1mL備用。

注射方法：常規(guī)消毒輔無菌洞巾后采用球周局部浸潤麻醉并顯微鏡下清創(chuàng)，清除角膜潰瘍壞組織及隆起的苔被組織，修正潰瘍邊緣。將準(zhǔn)備好的含有伏立康唑的1mL注射器與30G針頭連接，取健康部位角膜緣斜向刺入角膜基質(zhì)層內(nèi)，保持針尖斜面向上，深達(dá)1/2角膜厚度。注射位置及深度根據(jù)潰瘍病灶大小、深度、浸潤程度選擇：如潰瘍灶較大、深，選擇潰瘍灶周邊位置進(jìn)針多點注射；如潰瘍灶較小、較淺，選擇潰瘍灶中央位置進(jìn)針單點注射。注射完畢后針尖在角膜基質(zhì)內(nèi)保留10s保證藥物在基質(zhì)內(nèi)充分彌散，退出針頭后輕壓針孔片刻防止藥液外滲。

注射完畢后繼續(xù)局部使用5%那他霉素和0.25%兩性霉素交替點眼以及口服伊曲康唑，并根據(jù)前房情況對癥治療。密切觀察角膜潰瘍、前房反應(yīng)以及晶狀體情況，必要時一周后重復(fù)基質(zhì)內(nèi)注射。

2 結(jié)果

全部10例患者中7例基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑1周內(nèi)病灶呈明顯縮小趨勢，在輔以原有的局部以及口服抗真菌藥物治療1月后病灶痊愈；3例患者注射1周內(nèi)病情仍繼續(xù)進(jìn)展，經(jīng)評估于1周后行2次基質(zhì)內(nèi)注射，2例患者在輔以上述方案抗真菌治療后1月內(nèi)潰瘍?nèi)?例患者出現(xiàn)角膜穿孔行角膜移植術(shù)，移植后未出現(xiàn)再發(fā)感染及排斥反應(yīng)。所有患者隨訪6月，均未出現(xiàn)真菌感染復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、繼發(fā)性青光眼等不良事件。

3 討論

真菌性角膜炎屬于深部真菌病，在我國以農(nóng)村患者較為多見。近年來發(fā)病率呈上升趨勢。真菌性角膜炎在早期發(fā)生時，可以使用局部以及全身性抗真菌藥物聯(lián)合治療，但伴隨菌絲的生長以及向角膜深部的浸潤，可出現(xiàn)潰瘍持續(xù)進(jìn)展加深、角膜穿孔甚至眼內(nèi)炎，此時局部以及全身性抗真菌藥物臨床療效不佳。角膜移植術(shù)手術(shù)效果較為確切，但由于術(shù)后真菌再感染、移植排斥反應(yīng)等發(fā)生率明顯高于細(xì)菌性角膜炎，且國內(nèi)角膜材料的匱乏和經(jīng)濟(jì)條件制約，該手術(shù)難以廣泛開展。伏立康唑是新一代的三唑類抗真菌藥物，代謝穩(wěn)定、抗菌譜廣泛，體外抗菌活性更強，安全性、有效性以及角膜內(nèi)滲透性較傳統(tǒng)抗真菌藥物有明顯改善。研究中，在注射之前常規(guī)進(jìn)行角膜清創(chuàng)，去除角膜潰瘍周圍的壞死組織及菌絲苔被，有利于角膜上皮的生長修復(fù)；同時清創(chuàng)后的角膜更加容易辨識潰瘍深度以及藥物基質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散情況，使得基質(zhì)內(nèi)注射給藥更加精確。從研究結(jié)果來看，角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑治療真菌性角膜炎安全、有效，且方便、經(jīng)濟(jì)。