王開武，杜家琇，魏 明

(1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·臨床研究·

清金化痰湯聯(lián)合西藥治療呼吸機相關(guān)性肺炎27例

王開武1，杜家琇1，魏 明2

(1.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：觀察清金化痰湯聯(lián)合西藥治療呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床療效。方法：將55例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。對照組給予西藥綜合治療，經(jīng)驗性選擇三代頭孢菌素，做藥敏試驗后，若原治療療效肯定，繼續(xù)治療滿1周判定療效；若療效不肯定，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時給予機械通氣集束化治療，積極治療原發(fā)病，解痙祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持及對癥治療。治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服清金化痰湯(黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜蔞、半夏、橘紅、桔梗、茯苓、麥冬、甘草)治療。每日3次，每次150 mL，鼻飼。兩組均以1周為1個療程，共治療1個療程。結(jié)果：治療組治愈12例，有效13例，無效3例，有效率為89.29%；對照組治愈6例，有效12例，無效9例，有效率為66.67%。兩組療效對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：清金化痰湯聯(lián)合西藥治療呼吸機相關(guān)性肺炎療效顯著。

呼吸機相關(guān)性肺炎/中西醫(yī)結(jié)合療法；清金化痰湯/治療運用；C-反應(yīng)蛋白；臨床觀察

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)[1]是機械通氣患者最常見的感染性疾病，可使機械通氣患者住院時間延長，抗菌藥物使用增加，導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴重影響患者的預(yù)后。呼吸機相關(guān)性肺炎患者多在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)病，自身狀況差，機械通氣，撤機困難，多重耐藥菌株出現(xiàn)，治療困難。中醫(yī)學(xué)認為：正氣累及肺臟而受外邪侵襲，外邪犯肺、肺失清肅、肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥狀，符合呼吸機相關(guān)性肺炎的病機特點。2012年2月—2014年2月，筆者采用清金化痰湯聯(lián)合西藥治療呼吸機相關(guān)性肺炎27例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本院神經(jīng)科重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)肺炎患者55例，其中原發(fā)基礎(chǔ)疾病為腦梗死伴慢性肺部疾病45例，多臟器功能不全10例。采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組為27例，男15例，女12例；年齡52～80歲，平均(68.25±7.23)歲；病程平均(6.05±1.54) d。對照組為28例，男16例，女12例；年齡49～76歲，平均(67.22±8.05)歲；病程平均(5.56±1.64) d。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫(yī)診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]標準。中醫(yī)辨證為痰熱郁肺證，主癥：咳嗽，痰多，色黃。次癥：發(fā)熱，小便黃，大便干燥。舌脈象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。主癥必備，次癥≥2項，結(jié)合舌脈象即可診斷。

2.2 西醫(yī)診斷標準

按照《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[4]標準。(1)胸部X線影像可見新發(fā)生或進展性浸潤陰影。(2)滿足以下至少2項：①體溫>38 ℃～<36 ℃；②外周血白細胞計數(shù)>10×109/L～<4×109/L；③氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

3 治療方法

對照組給予西藥綜合治療，經(jīng)驗性選擇三代頭孢菌素，做藥敏試驗后，若原治療療效肯定，繼續(xù)治療滿1周判定療效；若療效不肯定，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時給予機械通氣集束化治療，積極治療原發(fā)病，解痙祛痰，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持及對癥治療。

治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服清金化痰湯加減，藥物組成：黃芩10 g，山梔15 g，知母12 g，桑白皮12 g，杏仁10 g，貝母10 g，瓜蔞20 g，半夏10 g，橘紅15 g，桔梗15 g，茯苓15 g，麥冬10 g，甘草6 g。每日3次，每次150 mL，鼻飼。

兩組均以1周時間為1個療程，治療1個療程。

4 觀測指標

兩組治療前后監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血氣分析(氧分壓)、胸部X線影像。胸部X線評分標準[5]：無浸潤影0分，胸片彌漫性浸潤1分，局限性浸潤2分。

5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。治愈：咳嗽、咳痰消失，體溫及異常理化指標恢復(fù)正常。有效：咳嗽、咳痰、體溫基本正常，異常理化指標明顯改善。無效：癥狀及體征均無改善。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.15，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

7.2 兩組單項指標變化對比

見表2。

表2 兩組單項指標變化對比

表2 兩組單項指標變化對比

組 別例數(shù)時間體溫/℃氧分壓/mmHgWBC/(×109·L-1)C-反應(yīng)蛋白/(mg·L-1)胸部X線評分/分治療組28治療前38．63±0．8354．25±6．9513．25±2．7498．33±7．891．52±0．42治療后37．25±1．03??#70．25±7．25??8．98±1．95??25．03±4．32??##0．98±0．38??對照組27治療前38．55±0．9453．48±7．0013．45±3．0195．33±8．451．50±0．45治療后37．93±1．30?69．98±7．98??9．25±2．44??32．33±3．22??1．03．±0．23??

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8 討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎的治療主要集中在集束化管理預(yù)防，以及使用廣譜強效抗生素。該病病機特點為正虛邪實，由于人工氣道的干擾，防御屏障減弱消失，肺衛(wèi)功能不全，邪實乘虛入里，化熱蘊痰，肺失清肅，從而表現(xiàn)為發(fā)熱，黃黏痰多見，氣急喘息加重，伴有不同程度的發(fā)熱等。中醫(yī)學(xué)依據(jù)其表現(xiàn)歸屬于“風(fēng)溫”“痰飲”“肺癰”范疇。清金化痰方中黃芩、梔子、桑白皮清熱瀉火；橘紅理氣化痰，使氣順則痰降；茯苓健脾利濕，濕去則痰自消，瓜蔞、貝母、桔梗清熱滌痰，寬胸散結(jié)；麥冬、知母養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳；甘草補土而和中。呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌耐藥情況嚴重，抗生素與中藥聯(lián)合運用是治療呼吸機相關(guān)性肺炎的新方向。本研究表明：清金化痰湯聯(lián)合西藥治療呼吸機相關(guān)性肺炎療效滿意；但由于患者病情相對較重，病情變化快，本試驗樣本量小，降低了結(jié)果說服力，故開展大樣本、多中心的臨床研究，擴大觀察范圍，才能增加可信度和說服力。

[1]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and health care-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4)：388-416.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：95-96.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：524-542.

[5]American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4)：388-416.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)03-0027-02

R563.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.03.14

2014-12-12；

2015-01-24