單獨(dú)綁扎鋼繩在髕骨骨折中的臨床應(yīng)用

鄒春錦, 季祝永, 韓乃富, 薛榮, 黃勇

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬興化市人民醫(yī)院, 江蘇 興化, 225700)

關(guān)鍵詞:單獨(dú)綁扎鋼繩; 髕骨骨折; 骨折內(nèi)固定術(shù)

髕骨骨折在臨床上較為多見(jiàn)，均占全身骨折損傷的1%～10%[2]，髕骨對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌力量等起著重要作用。髕骨骨折后主要引起伸膝裝置連續(xù)性喪失和潛在的髕骨關(guān)節(jié)失調(diào)。因此，髕骨骨折的治療要求較高，治療髕骨骨折的方法也較多。本院自2006年1月—2012年12月應(yīng)用常州武進(jìn)第三醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的單獨(dú)綁扎鋼繩治療髕骨骨折患者63例，療效滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組63例，男48例，女15例，年齡22～65歲，平均38.8歲。受傷原因：交通事故傷32例，跌傷15例，其他16例；骨折類(lèi)型:開(kāi)放性2例，閉合性骨折61例；橫斷骨折16例，粉碎性骨折47例。

1.2　單獨(dú)綁扎鋼繩

單獨(dú)綁扎鋼繩是常州市武進(jìn)第三醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的由49股不銹鋼鋼絲絞合而成的一種鋼繩。其頭端10 cm范圍內(nèi)光滑、無(wú)鋒棱、毛刺等缺陷。靜止時(shí)可承受軸向拉力不小于390 N，在受390 N拉力時(shí)鋼繩不松散、破裂。直徑為1.8 mm, 展開(kāi)長(zhǎng)度為570 mm, 材料費(fèi)約3000元。

1.3　手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或腰麻。患者均采用大腿中上段充氣止血帶屈膝30°左右，采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)改良切口，逐層切開(kāi)，顯露骨折斷端，若為橫行或縱形骨折，直視下復(fù)位，并用巾鉗臨時(shí)固定，直接用鋼繩間斷在髕骨周緣距關(guān)節(jié)面3～5 mm在腰麻穿刺針引導(dǎo)下作環(huán)形縫合收緊固定，接頭處用鎖扣扣緊。再在髕骨前方上下兩端做“8”字縫合雙鎖扣固定，殘端包埋縫合。而對(duì)于粉碎性骨折，要充分發(fā)揮髕前腱膜的作用，先將碎骨片復(fù)位，用“7”號(hào)線(xiàn)將碎骨片的腱膜加以縫合，使碎骨片向中心靠攏復(fù)位，必要時(shí)加用直徑1.5 mm克氏針固定，然后再用鋼繩環(huán)形固定及前方“8”字固定，必要時(shí)保留部分克氏針，并加強(qiáng)對(duì)髕骨前方骨膜及兩側(cè)髕韌帶的縫合修補(bǔ),維持膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡，防止發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙[3]；固定完成后被動(dòng)屈膝，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及固定物有無(wú)松動(dòng)、骨折是否移位，沖洗止血后逐層縫合切口，皮片引流。

1.4　術(shù)后處理

術(shù)后均不采用外固定，常規(guī)抗生素3～5 d，術(shù)后拔除引流后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)、足趾主動(dòng)活動(dòng)，第3天行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。1周左右開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后 4周逐漸負(fù)重行走，術(shù)后2周拆線(xiàn)，絕大多數(shù)屈曲度>90°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定按Bostman標(biāo)準(zhǔn)如下。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后均復(fù)查X線(xiàn)片骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)好，內(nèi)固定位置好，愈合好。63例病例均獲得隨訪(fǎng)、時(shí)間6個(gè)月～3年，患者切口均一期愈合，愈合時(shí)間8～12周，無(wú)骨折移位、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)；早期1例患者出現(xiàn)鋼絲繩頭皮下刺激癥狀，1例患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)“8”字縫合固定鎖扣松動(dòng)，按Bostman標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效評(píng)定：優(yōu)58例，良5例。

3討論

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療原則是恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀，恢復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動(dòng)[2]，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及運(yùn)動(dòng)疼痛[4]；目前髕骨骨折的治療方法繁多，主要有克氏針張力帶固定、鋼絲環(huán)扎、空心釘張力帶、聚髕器內(nèi)固定等方法，但是由于適應(yīng)證的不同、術(shù)后康復(fù)方式、術(shù)后隨訪(fǎng)、臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等原因的差異，臨床結(jié)果差異較大。

單獨(dú)綁扎鋼繩適應(yīng)于各種類(lèi)型髕骨骨折的治療，單獨(dú)綁扎鋼繩靜止時(shí)可承受軸向拉力390 N，在受390 N拉力時(shí)不會(huì)松散、破裂，第一個(gè)接頭處采用一個(gè)鎖扣，第二個(gè)接頭處采用兩鎖扣加以固定，強(qiáng)度及牢靠度是其他內(nèi)固定無(wú)法比擬的。本組63例病例隨訪(fǎng)無(wú)斷裂、松散，相比克氏針張力鋼絲抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力和抗磨損能力強(qiáng)，基本不產(chǎn)生蠕變，鎖扣鉗夾變形后使其能夠耐受拉斷鋼繩的拉力作用下而不脫落。通過(guò)專(zhuān)用器械操作，可精確控制拉力，張力不可過(guò)緊，防止關(guān)節(jié)面反向開(kāi)口[5]，能控制和保證固定的強(qiáng)度。也可避免了單根鋼絲固定過(guò)程中以及術(shù)后的疲勞性折斷?？招尼攺埩Ч潭〞r(shí)空心釘擰入時(shí)容易出現(xiàn)骨折斷端嵌插滑動(dòng)或下極爆裂[6]；聚髕器主要產(chǎn)生縱向應(yīng)力，嚴(yán)重粉碎性骨折或髕骨側(cè)方有一小楔形骨折塊存在的情況下固定力量不足，容易導(dǎo)致骨折移位或脫落，而且術(shù)后需要行外固定。

單獨(dú)綁扎鋼繩優(yōu)于其他各種髕骨骨折的治療方法，本組病例鋼繩用于固定髕骨骨折時(shí)鋼繩距關(guān)節(jié)軟骨面3～5 mm，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[7]證明關(guān)節(jié)面軟骨下骨具有最佳的壓縮強(qiáng)度和折彎強(qiáng)度，骨質(zhì)最為堅(jiān)固。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折先行髕骨周緣荷包縫合，使骨折碎塊應(yīng)力向中心聚集：鋼繩植入時(shí)采用間斷縫合埋于髕周組織中，既可防止功能鍛煉時(shí)鋼繩移位，又可避免髕周組織缺血[8]。專(zhuān)用的鎖扣固定鋼繩，其光滑的表面減輕了局部瘢痕增生，減少鋼繩接頭對(duì)軟組織產(chǎn)生激惹[9]。前方“8”字縫合固定使膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨前方的張應(yīng)力變?yōu)閴簯?yīng)力；減少了鋼絲雙圈環(huán)扎對(duì)髕周血供的破壞和前方骨折塊的分離。克氏針張力帶固定時(shí)克氏針留置過(guò)短退出、內(nèi)固定固定失效報(bào)道較多，克氏針張力帶固定時(shí)克氏針留置過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚，引起疼痛，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。鎳鈦聚髕器能產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)的固定，選用不適配的聚髕器或反復(fù)升降溫導(dǎo)致固定松動(dòng)、功能爪滑移、脫鉤，而且材料費(fèi)用高，術(shù)前備無(wú)菌制冰，不利于急診及基層推廣，鎳鈦聚髕器的鎳有明確的致癌作用[10]也不可忽視。另外，聚髕器體積較大，局部隆起畸形，與部分患者出現(xiàn)內(nèi)固定刺激皮膚產(chǎn)生疼痛有關(guān)。

并發(fā)癥的出現(xiàn)及處理措施：鋼繩治療髕骨骨折時(shí)出現(xiàn)1例鋼繩頭皮下刺激的癥狀，1例出現(xiàn)“8”字鋼繩固定處活動(dòng)時(shí)鎖扣松動(dòng)，均出現(xiàn)在開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)早期，為經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致，中后期術(shù)中將鋼繩剪平整，并包埋縫于側(cè)方軟組織中，“8”字鋼繩固定處采用兩枚鎖扣加以固定，再也沒(méi)有出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥。

術(shù)后切口常規(guī)紅外線(xiàn)烤燈，預(yù)防切口脂肪液化及消腫治療，術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線(xiàn)片，拔除引流后即開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，必要時(shí)應(yīng)用CPM機(jī)輔助鍛煉，術(shù)后2周扶拐不負(fù)重行走。每個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片1次，術(shù)后4周根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重練習(xí)，X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊后逐漸負(fù)重行走。

綜上所述，單獨(dú)綁扎鋼繩在治療髕骨骨折中具有操作簡(jiǎn)便、固定牢靠、價(jià)格合理，可早期進(jìn)行功能鍛煉，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，開(kāi)辟了治療髕骨骨折的一個(gè)新的手術(shù)方法。

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收稿日期:2015-01-20

中圖分類(lèi)號(hào):R 681

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-119-02

DOI:10.7619/jcmp.201515038