吳雄輝，余祖虎，來(lái)永慶，陳澤波，倪梁朝，楊尚琪

(深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科，深圳 518036)

·臨床研究·

PCNL超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)治療鹿角形結(jié)石的療效評(píng)估

吳雄輝，余祖虎，來(lái)永慶，陳澤波，倪梁朝，楊尚琪

(深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科，深圳 518036)

目的 評(píng)估B超定位經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)(EMS系統(tǒng))治療鹿角形結(jié)石的療效。方法 鹿角形結(jié)石患者150例，采用B超定位經(jīng)皮腎穿刺聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)治療結(jié)石。結(jié)果 150例患者總體手術(shù)平均時(shí)間為83 min，術(shù)中平均出血量為142 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間為6.1 d，結(jié)石取凈率為92%；部分性鹿角形結(jié)石和完全性鹿角形結(jié)石平均手術(shù)時(shí)間分別為72、117 min，平均出血量分別為128、183 mL，平均住院時(shí)間5.9、6.7 d，結(jié)石取凈率94.7%、83.8%。所有患者均無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PCNL超聲氣壓彈道碎石是一種安全有效的腎結(jié)石治療方法，是治療鹿角形結(jié)石的首選。

腎鹿角形結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；碎石取石術(shù)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，鹿角形結(jié)石是位于腎盂和至少一個(gè)腎盞的結(jié)石，其中結(jié)石僅占據(jù)部分腎盞為部分性鹿角形結(jié)石，填充整個(gè)腎盞系統(tǒng)為完全性鹿角形結(jié)石。對(duì)鹿角形結(jié)石的治療已逐步從開(kāi)放式手術(shù)轉(zhuǎn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，因后者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、更安全有效的特點(diǎn)，且隨著設(shè)備的更新技術(shù)日益成熟[1-2]。瑞士EMS公司第四代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)(EMS系統(tǒng))為超聲碎石與氣壓彈道碎石的結(jié)合系統(tǒng)，特別適于體積較大、硬度較高的結(jié)石。本文收集我院2010年6月～2013年6月行經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形結(jié)石的患者150例，評(píng)估其療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取的150例鹿角形結(jié)石患者中，男性92例，女性58例；年齡24～65歲，平均年齡42歲；單側(cè)結(jié)石132例，雙側(cè)18例；部分性鹿角形結(jié)石113例，完全性鹿角形結(jié)石37例；合并不同程度腎積水患者131例，輸尿管上段結(jié)石26例，腎囊腫12例，腎功能不全15例，高血壓35例，糖尿病18例；既往接受體外沖擊波碎石27例。所有患者均術(shù)前均行超聲及KUB檢查確診結(jié)石。

1.2 手術(shù)方式術(shù)前有感染患者，先用抗生素控制感染；采取全麻或硬膜外麻醉后，患者取截石位，膀胱輸尿管鏡下于患側(cè)置入F5輸尿管導(dǎo)管；改俯臥位，調(diào)至患者姿勢(shì)使患側(cè)腰部拱起充分暴露；患腎B超了解患腎、結(jié)石、腎周情況，選擇合適穿刺點(diǎn)并測(cè)量穿刺點(diǎn)至目的腎盞距離；18號(hào)穿刺針穿刺到達(dá)目的腎盞，見(jiàn)尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針并做切口，沿斑馬導(dǎo)絲依次擴(kuò)張通道至F24，以腎鏡短鞘建立工作通道；連接電視攝像系統(tǒng)，插入腎鏡在持續(xù)壓力沖水下找到結(jié)石；連接EMS系統(tǒng)，采用超聲及氣壓彈道擊碎并清除結(jié)石，碎石采用灌洗液沖出；對(duì)于較大鹿角形結(jié)石難以用單通道取凈者，另外再建立一條通道取石；腎鏡下檢查無(wú)結(jié)石后，拔出輸尿管導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲至膀胱，沿導(dǎo)絲置入雙J管；于腎鏡通道置入腎造瘺管并縫合固定；術(shù)后3～4 d拔除導(dǎo)尿管，無(wú)特殊后24 h拔除腎造瘺管；術(shù)后隨訪腎功能、B超，術(shù)后1月拔除雙J管。

2 結(jié) 果

150例患者手術(shù)均獲得成功，均為一期碎石，其中單通道取石141例(94%)，雙通道取石9例(6%)；總體手術(shù)平均時(shí)間為83 min，術(shù)中平均出血量為142 mL，術(shù)后平均住院時(shí)間為6.1 d，結(jié)石取凈率92%(138/150)；病例均無(wú)空腔臟器損傷、氣胸、術(shù)后大出血等并發(fā)癥(表1)。

表1 本研究中150例鹿角形結(jié)石患者手術(shù)結(jié)果

分 類例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)結(jié)石取凈率(%)總 體150831426.192部分性鹿角形結(jié)石113721285.994.7完全性鹿角形結(jié)石371171836.783.8

3 討 論

鹿角形結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石常見(jiàn)類型，患者常伴有泌尿系感染和腎功能不全。相對(duì)于其他類型結(jié)石，鹿角形結(jié)石具有取石困難、難以取凈和術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，使得鹿角形結(jié)石成為泌尿外科難題之一[3-4]。目前對(duì)于鹿角形結(jié)石的治療方法包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腎切開(kāi)取石術(shù)、腎部分切除或腎切除術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)等。其中PCNL具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐步替代傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，成為治療鹿角形結(jié)石的首選方法[5-7]。

PCNL治療鹿角形結(jié)石的關(guān)鍵在于選擇合適的腎鏡通道。由于鹿角形結(jié)石位置復(fù)雜，累及多個(gè)腎盞，特別是完全性鹿角形結(jié)石累及2個(gè)以上腎盞，選擇合理通道可以使腎鏡到達(dá)多個(gè)腎盞和輸尿管上段，盡可能取凈結(jié)石，提高結(jié)石清除率，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。有文獻(xiàn)比較肋上通道PCNL和肋下通道PCNL治療鹿角形結(jié)石療效及安全性后發(fā)現(xiàn)，肋上通道PCNL治療鹿角形結(jié)石手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、清石率高，臨床效果顯著，提示肋上通道PCNL可能在治療較大的鹿角形結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)[8]。穿刺前對(duì)患腎結(jié)石進(jìn)行B超定位，可以幫助了解患腎皮質(zhì)厚度、結(jié)石位置及腎周情況，也可以幫助測(cè)量穿刺點(diǎn)至目的腎盞的距離，避免損傷對(duì)側(cè)腎皮質(zhì)造成出血及沖洗液外漏等并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎鏡通道建立后，可以通過(guò)超聲碎石、氣壓彈道碎石以及鈥激光碎石。超聲及氣壓彈道碎石各有優(yōu)缺點(diǎn)，超聲碎石適于較小或軟的結(jié)石，對(duì)較硬的結(jié)石碎石效率較低，而氣壓彈道碎石對(duì)較硬結(jié)石效果好，對(duì)細(xì)小結(jié)石清除率差。瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)結(jié)合了超聲碎石和氣壓彈道碎石的優(yōu)點(diǎn)，明顯提高各種結(jié)石的清除效率，提高臨床碎石療效，并顯著縮短手術(shù)時(shí)間[9-10]。相對(duì)于鈥激光碎石而言，EMS超聲碎石具有負(fù)壓吸引功能，可以將腎盞內(nèi)細(xì)小結(jié)石吸至腎盂內(nèi)，明顯提高結(jié)石清除效率，并降低腎盂灌注壓過(guò)高導(dǎo)致的并發(fā)癥。

我們通過(guò)150例實(shí)踐，體會(huì)以下環(huán)節(jié)是手術(shù)成功的關(guān)鍵:①前全面評(píng)估患者個(gè)體情況：認(rèn)真閱片，依靠KUB和靜脈腎盂造影評(píng)估結(jié)石與集合系統(tǒng)、肋骨的關(guān)系，通過(guò)CT進(jìn)一步評(píng)估結(jié)石位置，并擬定工作通道，確定穿刺路徑內(nèi)無(wú)其他臟器，尤其是腎后位結(jié)腸，避免術(shù)中臟器的損傷[11]；同時(shí)需要評(píng)估患者既往心肺相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如存在肺氣腫等，應(yīng)慎重選擇上盞穿刺入路PCNL。②肋間穿刺點(diǎn)的選擇：肋間血管及神經(jīng)的損傷是術(shù)后出血和疼痛的重要原因之一，所以穿刺時(shí)必須加以考慮。MCALLISTER等人[12]在20具尸體上研究第11肋間血管、神經(jīng)的走行和位置，指出越靠近豎脊肌且越靠下半肋間隙，肋間血管、神經(jīng)出現(xiàn)的幾率越小，所以推薦的穿刺點(diǎn)應(yīng)選在豎脊肌旁與肩胛線之間的下半肋間隙，從而同時(shí)可以避開(kāi)肺、胸膜及腎上極周圍腹腔臟器。其他學(xué)者也有類似報(bào)道[13-14]。③B超引導(dǎo)下定位于后組腎上盞穿刺經(jīng)腎乳頭可減少出血：后組腎盞通常朝向腎前、后動(dòng)脈分支之間的無(wú)血管區(qū)(BrSdel無(wú)血管線)。定位于后組腎盞穿刺可避開(kāi)腎動(dòng)脈的大分支；穿刺時(shí)經(jīng)過(guò)腎乳頭、腎盞穹窿部，沿腎盞軸線進(jìn)針，可避開(kāi)與腎盞穹窿部及漏斗部毗鄰的腎柱內(nèi)葉問(wèn)血管，可減少出血[15]；且術(shù)中使用超聲引導(dǎo)定位穿刺可以更好且動(dòng)態(tài)辨認(rèn)肝脾臟及結(jié)腸等腎臟周圍臟器，減少內(nèi)臟相關(guān)并發(fā)癥[16-18]。④采用“兩步法”建立工作通道：我們?cè)谑褂肍14、F16、Fl8、F20、F22擴(kuò)張鞘擴(kuò)張穿刺通道，導(dǎo)絲位置可能在頻繁更換擴(kuò)張鞘過(guò)程中變動(dòng)。所以為了確保導(dǎo)絲位置良好，避免擴(kuò)張不到位或穿破腎盂，我們?cè)跀U(kuò)張到F16時(shí)，使用F8輸尿管鏡觀察導(dǎo)絲位置，對(duì)其進(jìn)行調(diào)整后，進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F22，使通道建立成功率增加，并減少腎盂穿孔、出血等并發(fā)癥[19]。⑤確切的工作鞘和腎造瘺管放置也可以減少胸腔相關(guān)的積液[20]：由于穿刺及通道建立時(shí)均有損傷胸膜的可能，尤其當(dāng)選擇第10肋問(wèn)穿刺時(shí)，損傷胸膜不可避免，所以術(shù)中工作鞘和術(shù)后留置腎造瘺管完全封閉工作道路顯得非常重要。即使存在胸膜破損，也因工作鞘和造瘺管的阻隔，避免沖洗液進(jìn)入胸膜腔，減少氣胸、氣液胸、腎胸膜瘺等并發(fā)癥[21]。⑥持續(xù)低壓沖洗可減少?zèng)_洗液外滲：使用3 L生理鹽水大袋掛于距患者背部水平約80～100 cm高處持續(xù)沖洗，可保持腎集合系統(tǒng)內(nèi)較低的壓力，減少液體自損傷的胸膜滲入胸腔造成胸腔積液，或因壓力過(guò)高滲至腎外形成腎周積液；此外低壓沖洗還可以防止細(xì)菌逆行入血，減少術(shù)后感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。⑦結(jié)石無(wú)法處理時(shí)的應(yīng)對(duì)方案：經(jīng)上盞入路PCNL對(duì)于小部分結(jié)石處理效果欠佳，如被腎盞黏膜部位遮擋，可以看到而無(wú)法使用鈥激光擊碎的結(jié)石，可使用鈥激光(90 W 2.0 J×45 Hz)劈開(kāi)黏膜，然后使用異物鉗將結(jié)石拖入上盞或腎盂后碎石，提高結(jié)石清除率[22]，同時(shí)大功率激光具有較好的止血效果，僅劈開(kāi)黏膜時(shí)出血較少，但應(yīng)注意不能劈開(kāi)過(guò)深，損傷腎實(shí)質(zhì)較大的血管分支，造成難以控制的出血，甚至腎盞穿孔。⑧術(shù)后前三天連續(xù)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能電解質(zhì)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及胸部體征，并盡早(術(shù)后約2～3 d)復(fù)查KUB及胸部平片，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥。

總之，經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的結(jié)石治療方法，是治療鹿角形結(jié)石的首選。

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(編輯 王 瑋)

Clinical efficacy of treating staghorn calculi under percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic and pneumatic lithotripsy guided by B ultrasonography

WU Xiong-hui, YU Zu-hu, LAI Yong-qing, CHEN Ze-bo, NI Liang-chao, YANG Shang-qi

(Department of Urology, Shenzhen Hospital, Peking University, Shenzhen 518036, China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of treating staghorn calculi under percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with ultrasonic and pneumatic lithotripsy guided by B ultrasonography. Methods A total of 150 patients with staghorn calculi were treated with PCNL combined with EMS guided by ultrasound. Results Overall, the average operation time was 83 min, perioperative bleeding volume was 142 mL, average postoperative hospital stay was 6.1 days and clearance rate of stone was 92%. The average operation time, bleeding volume, hospitalization time, and stone clearance rate of partial staghorn calculi and complete staghorn calculi was 72,117 min, 128,183 mL, 5.9,6.7 days, and 94.7%,83.8%, respectively. No severe complication was observed after operation. Conclusion PCNL combined with pneumatic and ultrasonic lithotripsy is safe and effective for renal calculus and it is the preferred method for the treatment of staghorn calculi.

staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy; lithotripsy

2014-10-21

2014-12-27

楊尚琪, 主任醫(yī)師.E-mail:yangshangqi88@aliyun.com.cn

吳雄輝(1974-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)結(jié)石與腫瘤.E-mail: 13802260619@163.com

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-009