河南省衛(wèi)計委農(nóng)衛(wèi)處處長

王耀平

2015年1月23日，國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》指出，2015年全國各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，2015年底前，以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。

早在幾個月前，河南在鄭州、新鄉(xiāng)兩地試點基礎(chǔ)上全面啟動了新農(nóng)合大病保險工作。其服務(wù)對象是全省8262萬參合農(nóng)民，具體內(nèi)容是參合農(nóng)民只要在新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷后自付的合規(guī)費用超過1.5萬元都可二次報銷，一年最高報銷30萬元。二次報銷的錢來自新農(nóng)合基金，由商業(yè)保險公司管理運作。這項工作開展4個多月來，制度設(shè)計的預(yù)期效果已經(jīng)顯現(xiàn)。

根據(jù)上述文件精神，結(jié)合河南等省市新農(nóng)合大病保險工作的實際開展情況，筆者認為，只有解決好如下4個問題，在全國范圍內(nèi)實施新農(nóng)合大病保險才會更有成效。

第一，要通過一系列有力措施控制醫(yī)療費用的不合理上漲，防止“水漲船高”現(xiàn)象發(fā)生。造成醫(yī)療費用上漲的因素中，有新技術(shù)的應(yīng)用、就醫(yī)行為改變等合理因素，也有亂檢查、亂用藥等不合理因素。造成后者的主要原因是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的過分趨利行為，如果這個問題解決不了，醫(yī)保費用再提高也是杯水車薪，因為不合理的醫(yī)療費用上漲會削弱醫(yī)保資金提高帶給參合患者的好處。

第二，要科學(xué)細化分級診療制度合理引導(dǎo)病人就醫(yī)。舉個例子，一個參合農(nóng)民得了闌尾炎，本來在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院都能做手術(shù)，他非要跑到省市級醫(yī)院去治，醫(yī)療費用肯定要上漲很多，怎么辦？通過起付線、報銷比例設(shè)置來規(guī)范這種不合理的就醫(yī)行為，正確引導(dǎo)他們到基層去，但前提是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合服務(wù)能力。

第三，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，推進醫(yī)保支付方式改革。前者和控制醫(yī)療費用的不合理上漲關(guān)聯(lián)性很大，醫(yī)生的行為規(guī)范了，做一次B超能夠借助疾病診斷，就不再做CT、核磁了，便宜藥能夠治好病就不用貴藥，費用自然就趨向合理；醫(yī)保支付方式改革，說白了就是有限的錢咋著花效果更大，河南這些年探索的按病種付費、常見病定額報銷等措施，都是較好的嘗試。

第四，通過創(chuàng)造環(huán)境和條件，讓商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療行為的監(jiān)督功能發(fā)揮到最大化。比如參合農(nóng)民二次報銷了2萬元，保險公司自然就要追問為什么從我這兒拿走這么多錢，醫(yī)生的醫(yī)療行為是否規(guī)范，這樣一來，對醫(yī)療行為的監(jiān)督就起來了，要為這種監(jiān)督創(chuàng)造條件，不能說哪個醫(yī)院遇到保險公司追問錢為什么這樣花你就吹胡子瞪眼。