左克源

(中南財經(jīng)政法大學公共管理學院，湖北武漢，430073)

基本藥物籌資機制研究

左克源

(中南財經(jīng)政法大學公共管理學院，湖北武漢，430073)

基本藥物籌資機制在基本藥物制度中起著關(guān)鍵性的作用。本文首先對我國基本藥物籌資機制現(xiàn)狀進行詳細分析入手，然后運用VAR模型對我國藥物籌資結(jié)構(gòu)進行了實證分析，試圖探討它們之間的影響和傳導機制，并在總結(jié)國際藥物籌資機制相關(guān)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，針對我國目前基本藥物籌資機制所存在問題提出相關(guān)政策建議。

基本藥物；籌資機制；VAR模型；脈沖響應(yīng)；方差分解

隨著社會主義市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國醫(yī)藥行業(yè)也有了一個長足的發(fā)展，但在滿足公眾不斷增長的醫(yī)療需求的同時，“看病難、看病貴”問題逐漸凸顯出來，其中，藥價虛高、不合理用藥現(xiàn)象不僅導致藥物費用的大幅上升，也嚴重危害了人民的身體健康。因此，如何降低藥價和規(guī)范用藥成為政府面臨的重要問題，在一定程度上催生了建立國家基本藥物制度的構(gòu)想。為了保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔，我國于2009年8月頒布了《關(guān)于建立國家基本醫(yī)藥制度的實施意見》，啟動了基本藥物制度改革，國家基本藥物制度也在各省的實施陸續(xù)展開。

基本醫(yī)藥制度包括集中招標采購、實行“零差率”政策等，在一定程度上降低了居民藥物支出，但也導致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運營出現(xiàn)困難，基層醫(yī)務(wù)人員收入水平出現(xiàn)下降等問題，給基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展帶來了嚴峻挑戰(zhàn)，所以籌資機制在基本藥物制度中起著舉足輕重的作用，籌資機制不僅影響著基本藥物的公平性、可獲得性及可負擔性，也決定著基本藥物制度發(fā)展的可持續(xù)性。因此對基本藥物籌資機制進行研究，具有重大的理論及現(xiàn)實意義。

一、我國基本藥物籌資機制現(xiàn)狀

目前，我國基本藥物籌資方式主要構(gòu)成是政府支出、社會支出和個人支出，其中政府支出是對基本藥物15%的差價補償和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費及其業(yè)務(wù)經(jīng)費的補助；社會支出包括了職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金對基本藥物的報銷；而居民個人支出是指居民需要自己承擔的基本藥物費用。然而我國基本藥物籌資機制仍存在一些問題。

(一)基本藥物的可負擔性仍比較嚴重

在政府支出層面，各省份對建立長效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)配套補償機制積極開展了相關(guān)方面的探索。目前，按照基本藥物補償機制的分類方法，各地基本藥物補償方式主要分為四類：收支兩條線管理的運營方式、多種渠道與多頭補償?shù)难a償方式、以獎代補的補償方式和政府全額補貼方式?；舅幬锏谝淮尾少徺Y金主要來自財政撥款、新農(nóng)合等醫(yī)?；鸷歪t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)墊付。目前，大多數(shù)省份已經(jīng)調(diào)整了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費標準，將基層的掛號費、診斷費、注射費以及藥事服務(wù)費合并為一般診療費。這些探索和實踐為制度的實施奠定了一定的基礎(chǔ)，但在實踐過程中也存在一些問題，比如直接動用醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合資金補償基本藥物零差率之后的損失，各地財力存在差別，部分地區(qū)政策和經(jīng)費沒有很好地落實等。而在社會支出方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”并未覆蓋全部人群，而且重點保障的是大病經(jīng)濟風險?？傮w來說，基本藥物的可負擔性問題仍比較嚴重。而藥物籌資與藥物支出密切相關(guān)，表1給出衛(wèi)生支出、藥物支出與GDP的關(guān)系。

數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生總費用研究報告。

由表1可知，中國的國內(nèi)藥物市場巨大，2000年到2011年，衛(wèi)生費用由4586.6億元上升到24345.91億元，占GDP的比重為4.62%到5.15%，其中藥物支出大約占了一半左右，從2000年的2211.2億元到2011年的9141.9億元，增長了3倍以上，從中可以推測基本藥物費用支出也具有相當?shù)囊?guī)模。按照世界衛(wèi)生組織《巴西宣言》的要求，各國對衛(wèi)生費用的投入不應(yīng)低于國內(nèi)生產(chǎn)總值的5%。2000年以來，我國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例基本保持在4.5%～4.85%，這不僅未能實現(xiàn)我國制定的在21世紀初我國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重為5%的目標，而且與世界其他國家仍存在很大差距，比如美國在15%左右，日本在8%左右，屬于最不發(fā)達國家的烏干達和贊比亞也達到了6%左右。

(二)基本藥物籌資結(jié)構(gòu)不合理

數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生總費用研究報告。

圖1衛(wèi)生總費用構(gòu)成圖

從表2和圖1可以看出，政府總體衛(wèi)生投入力度有所加大，政府衛(wèi)生支出占比持續(xù)增長，從2000年的15.5%上升到2011年的30.66%，符合新醫(yī)改關(guān)于“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重”的要求；社會支出水平也明顯提高，由2000年的25.6%上升至2011年的34.57%，各類醫(yī)療保險制度在衛(wèi)生籌資中的作用日益顯著；而在居民個人衛(wèi)生支出方面，占比持續(xù)下降，由2000年的59%下降到2011年的34.77%。特別是新醫(yī)改政策實施以來，我國居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重出現(xiàn)顯著下降，社會衛(wèi)生支出所占比重基本穩(wěn)定，政府衛(wèi)生支出所占比重顯著提高，顯示我國衛(wèi)生籌資政策調(diào)整已初見成效。但也應(yīng)該看到，一直以來個人衛(wèi)生支出所占比例仍然大大超過政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出所占比例，直到近幾年個人衛(wèi)生支出占比與社會衛(wèi)生支出占比持平，仍大于政府衛(wèi)生支出占比，說明我國衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)仍然不合理，政府和社會籌資渠道起到的作用有限，沒有承擔相應(yīng)的責任。個人為獲得基本藥物和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的付費比例較高，由于收入不均等而導致額基本衛(wèi)生保健不公平問題嚴重。

基本藥物是準公共產(chǎn)品，同時具有消費的競爭性和收益的非排他性，對于準公共產(chǎn)品的供應(yīng)，在理論上應(yīng)采取政府和市場共同分擔的原則，即基本藥物的費用應(yīng)該由政府、社會和個人三方共同承擔，由于目前我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例較大，而基本藥物屬于準公共產(chǎn)品，因此，我國除了應(yīng)該提高衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例之外，政府和社會應(yīng)當成為衛(wèi)生總費用的主要承擔者。

二、我國基本藥物籌資結(jié)構(gòu)的實證分析

我國仍是發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定了我國醫(yī)療衛(wèi)生水平與發(fā)達國家的差距，目前基本藥物費用全部由政府承擔并不現(xiàn)實，仍然需要政府支出、社會支出和個人現(xiàn)金支出共同籌資，而藥物費用的支出結(jié)構(gòu)反映了政府、社會和個人對藥物的投入格局、規(guī)模和變化趨勢，也反映了政府、社會和個人對健康重視程度的關(guān)鍵指標。藥物支出不同構(gòu)成部分的長期均衡與短期波動更能體現(xiàn)藥物費用發(fā)展變化的現(xiàn)實規(guī)律性，為藥物費用的合理籌資與運用提供理論和政策依據(jù)。

由于政府、社會和個人對藥物支出的數(shù)據(jù)不可得，本文將分別使用政府、社會和個人對衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)替代，數(shù)據(jù)來自歷年《中國統(tǒng)計年鑒》，時間跨度為2000-2011年，采用政府衛(wèi)生支出增長率(LZ)、社會衛(wèi)生支出增長率(LS)和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長率(LG)這三個指標作為研究對象，同時為了減少模型擬合的異方差性，對以上三個指標取自然對數(shù)。

一般的模型僅僅只是描述因變量對自變量變化的反應(yīng)，向量自回歸模型(VAR)則考慮了模型中各變量間的相互作用。在某些給定條件下，VAR模型能夠用來確定一個基本的經(jīng)濟沖擊給其他經(jīng)濟變量帶來多大影響，即其他經(jīng)濟變量對該基本經(jīng)濟沖擊的響應(yīng)的大小，所以VAR模型被公認為描述變量間動態(tài)關(guān)系的一種使用的方法。因此，本文采用VAR模型分析藥物籌資結(jié)構(gòu)各變量間的相互影響。

首先需要對變量進行平穩(wěn)性檢驗，采用ADF檢驗法，三個變量的平穩(wěn)性檢驗如表3所示。

由表3可知，LZ、LS和LG三個變量原始序列均不能拒絕存在單位根的原假設(shè)，表明這三個變量的時間序列都是非平穩(wěn)的，而三個變量的一階差分序列均拒絕了有單位根的原假設(shè)，即其一階差分序列都是平穩(wěn)的，表明這三個變量都是一階單整的。

由于各變量都是一階單整變量，所以需要進一步對這些變量之間是否存在協(xié)整關(guān)系進行檢驗。我們運用Johansen 于1995年提出的基于向量自回歸模型的協(xié)整檢驗方法對模型中的LZ、LS和LG三個變量進行協(xié)整檢驗，檢驗結(jié)果如表4所示。

由表4可知，在5%的顯著性水平下，三個變量存在協(xié)整關(guān)系。Sims,Stock and Watson(1990)指出，當一組變量是協(xié)整的時候，按水平變量建立的VAR模型并不是錯誤識別的，并且最小二乘估計在這種情況下是一致估計的。所以可以建立VAR模型，在選擇該模型的滯后階數(shù)，我們按照Hendry and Mizon (1993) 和 Hendry and Doornik (1994)所使用的方法，由此確定LZ、LS和LG三個變量的最優(yōu)滯后階數(shù)為2階，模型所有的特征根都落在單位圓內(nèi)，表明VAR模型滿足平穩(wěn)條件。由于VAR模型參數(shù)估計值意義并不大，所以本文省略參數(shù)估計結(jié)果，而重點分析基于VAR的脈沖響應(yīng)與方差分解。

接下來進行Granger因果檢驗，該方法自從Granger提出以來，已被廣泛運用。協(xié)整檢驗表明了變量之間的均衡關(guān)系，但這種均衡關(guān)系是否構(gòu)成因果關(guān)系需要通過Granger因果檢驗進行驗證。檢驗結(jié)果如表5所示。

由表5可知，政府支出是社會支出的Granger原因，個人支出是政府支出的Granger原因，說明政府政府支出增長率波動具有解釋社會支出增長率波動的能力，而個人支出增長率波動能夠解釋政府支出增長率波動。

脈沖響應(yīng)分析能夠提供進一步觀察動態(tài)效果，并能夠描繪特定變量對各種沖擊的反應(yīng)軌跡。各變量的脈沖響應(yīng)圖如圖2所示。

(a)政府支出(b)社會支出 (c)個人支出

圖2各變量對一個標準差新息的脈沖響應(yīng)

由圖2(a)可知，政府支出增長率對自身的一個標準差新息立刻有較強烈的反應(yīng)，增長率約增加了0.2631，到第2期即到達最高點0.4751，隨后迅速下降，到第4期有負的影響；政府支出增長率對其他變量的信息均有反映，來自社會支出增長率的影響在第2期達到最大且為正的影響，隨后迅速下降且影響不大，而來自個人支出增長率的影響在第2期達到最大且為負的影響，隨后迅速上升且影響不大。

由圖2(b)可知，社會支出增長率對自身的一個標準差新息在前4期有較強烈的反應(yīng)，且前3期影響為正，第4期的影響迅速下降為負；該序列對來自政府支出增長率的影響與來自自身的影響相似，但前者比后者的影響幅度更大；該序列對來自個人支出增長率的影響在前2期沒有反應(yīng)，第3期為負的影響，而第4期迅速上升為正的影響。

由圖2(c)可知，個人支出增長率對自身的一個標準差新息立刻有較強烈的反應(yīng)，增長率增加了約0.1456，第2期迅速下降為負，隨后有所上升但影響不大；該序列對來自政府支出增長率和社會支出增長率的影響較為類似，第1期為負，第2期迅速上升為正，隨后下降，第4期又為負，但前者比后者的影響幅度更大。

脈沖響應(yīng)函數(shù)為我們評價特定變量對各種沖擊的反應(yīng)方向和程度提供了有用的工具，而方差分解使我們可以更進一步分析特定變量的變化中各種沖擊的相對重要性。Sims(1980)提出了方差分解的方法，從大致上把握變量間的影響關(guān)系。表6、表7、表8給出方差分解的結(jié)果。

由表6可知，來自社會支出增長率和個人支出增長率新息對政府支出增長率預(yù)測誤差方差的影響都基本比較穩(wěn)定，且社會支出增長率新息對政府支出增長率的影響比個人支出增長率新息的影響大，來自社會支出增長率新息對自身預(yù)測誤差方差的影響也比較穩(wěn)定且始終起主要作用。

由表7可知，來自個人支出增長率新息對社會支出增長率預(yù)測誤差方差的影響由 0.529822%迅速增長到 8.031229%，隨后基本保持穩(wěn)定，來自政府支出增長率新息對社會支出增長率預(yù)測誤差方差的影響由 85.34753%逐步下降至61.54299%，而且起主要作用，來自社會支出增長率新息對自身預(yù)測誤差方差的影響由14%左右上升至30%左右，隨后基本保持穩(wěn)定。

由表8可知，來自政府支出增長率和社會支出增長率新息對個人支出增長率預(yù)測誤差方差的影響都基本比較穩(wěn)定，但政府支出增長率新息的影響在很大程度上大于社會支出增長率新息的影響，且起主要作用，來自個人支出增長率新息對自身的預(yù)測誤差的貢獻度比較穩(wěn)定且不高。

三、國際藥物籌資機制相關(guān)經(jīng)驗

國際上，藥物籌資方式主要分為公共籌資、個人承擔、志愿者籌資、藥物捐贈及發(fā)展貸款等，以下將對這幾種方式進行詳細介紹。

(1)公共籌資。稅收形式的公共籌資對世界上任何一個國家的藥品籌資均起著重要作用，這反映了政府和社會已經(jīng)逐步意識到健康是公民的一項基本權(quán)利。雖然基本藥物的公共籌資必不可少，但藥物籌資的程度在不同的國家和地區(qū)存在很大的差別。公共籌資可通過國家或當?shù)卣脑俜峙?、社會或醫(yī)療保險進行。

(2)個人承擔。在發(fā)展中國家，私人購買藥物費用的比例占所有藥物支出費用的大部分，個人承擔藥物費用是藥物提供再循環(huán)的主要方式，最初的投資應(yīng)用于一部分藥物數(shù)量的供應(yīng)，通過個人付費部分或全部地回收藥物成本，這些資金再作為重新提供藥物的資本。一般來說，價格通常是按照市場情況和藥物成本共同決定的。這種方式除了能夠改善藥物利用率和有效性，還能夠改善當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)及產(chǎn)生更大的社區(qū)參與和責任。

(3)志愿者籌資。志愿者籌資方式中常常會包括非政府組織，這些組織在一些發(fā)展中國家的藥物籌資方面也發(fā)揮著重要作用。據(jù)估計，在非洲的撒哈拉地區(qū)及亞洲的低收入國家，非政府組織為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的資金占衛(wèi)生支出的20%～30%，甚至在一些國家，達到50%以上。這種方式可在一個國家藥品籌資方式中扮演重要角色。

(4)藥物捐贈。藥物捐贈一般來自雙邊或多邊資源，同樣在不同的國家和地區(qū)存在很大的差別，在撒哈拉地區(qū)，藥物捐贈占衛(wèi)生支出的比例接近30%，而在亞洲只有11%，拉丁美洲僅僅在8%以下。捐獻者可以援助醫(yī)院、診所、醫(yī)療服務(wù)等，也可以以技術(shù)合作的方式來傳播經(jīng)驗和技能，提倡合理用藥等。這些捐贈對某些國家，尤其是對某些急需藥物仍不能得到滿足的國家，具有比較大的價值。

(5)發(fā)展貸款。在藥物籌資中，銀行所承擔的角色越來越重要并不斷得到擴展。比如世界銀行，在1989-1995年間，醫(yī)藥貸款總額達到13.11億美元。不過這種方式并不適用于像藥物采購等的經(jīng)常性支出，而且貸款只能提供短期的解決方法，接受貸款的債務(wù)國必須從自己有限的資源中支付相應(yīng)的利息，還承擔著一定的機會成本，因為貸款如果用于其他類型的發(fā)展計劃效果可能會更好。

在建立全民醫(yī)療保障的發(fā)達國家，藥物籌資以公共籌資為主，比如德國、法國、日本、英國、加拿大等；而在許多發(fā)展中國家，政府還沒有能力為所有人群提供同樣水平的保障待遇，不同經(jīng)濟能力的群體具有不同保障水平，比如印度、泰國等；在最不發(fā)達國家，藥物籌資只能依靠國際援助、貸款、捐款等，這種籌資方式無法保證可持續(xù)性。

四、結(jié)論及政策建議

我國基本藥物籌資方式主要由政府支出、社會支出和個人支出構(gòu)成，在實施過程中仍存在基本藥物的可負擔性比較嚴重、基本藥物籌資結(jié)構(gòu)不合理等問題，另外通過對藥物籌資結(jié)構(gòu)進行實證分析得出如下結(jié)論：

(1)從政府、社會和個人支出增長率的內(nèi)在聯(lián)系來看，三種增長率對來自自身的隨機擾動或其他兩種增長率的隨機擾動，都會產(chǎn)生不同程度的影響，說明政府、社會和個人支出增長率已構(gòu)成一個相互聯(lián)系、相互影響的復雜系統(tǒng)，且它們之間的影響和傳導機制比較復雜。

(2)從對基于VAR模型的脈沖響應(yīng)和方差分解的分析可知，推動三種增長率持續(xù)增長的主要動力在于政府支出增長率的影響，其次是社會支出增長率的影響，說明政府投入的作用正逐漸得到加強。

(3)個人與社會支出增長率的變化并沒有顯著影響政府支出增長率的變化，說明政府支出增長率與個人及社會支出增長率協(xié)調(diào)發(fā)展。

通過實證分析得出的結(jié)論，目前我國基本藥物籌資機制可從以下幾個方面進行調(diào)整：

(1)合理個人承擔方式以減輕患者負擔。首先，政府應(yīng)承擔更高比例的藥物費用，特別是為低收入者提供更多的醫(yī)療保險；其次，可實行累進式個人付費方式，不同收入的人群對藥物費用按比例支付，高收入人群多支付，低收入人群少支付，貧困人群可不支付；最后，需要制定長期的計劃，形成一整套完整的預(yù)付費體系，并將這部分資金統(tǒng)籌成基金的形式。

(2)合理融資從而實現(xiàn)社會成員之間的“互?！?。首先，通過政府補貼或提高高收入人群的健康保險繳費額度，實現(xiàn)高收入者與低收入者之間的交叉補貼，形成一套覆蓋低收入人群的制度；其次，將全民參與醫(yī)療保險成為強制性義務(wù)，并將這部分資金形成一個可讓補貼從高收入者流向低收入者、從健康人群流向患者的大型風險基金；最后，可通過商業(yè)保險方式補充融資，鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互?！?，而政府可采取措施鼓勵企業(yè)為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險。

(3)合理報銷比例從而實現(xiàn)社會成員籌資公平性。首先，在職工療保險、居民醫(yī)療保險、“新農(nóng)合”及醫(yī)療救助中，依據(jù)籌資能力的差別，允許采用不同的藥物報銷目錄，但基本藥物目錄應(yīng)該包含在這些報銷目錄中；其次，醫(yī)療保險報銷時可對基本藥物進行單獨核算，其報銷比例也應(yīng)高于其他醫(yī)療服務(wù)和非基本藥物項目；最后，國家應(yīng)在公立醫(yī)療機構(gòu)中為暫時未參保的人群供應(yīng)較低價格的基本藥物，從而確保各個醫(yī)療保險制度的參保人之間，以及參保人與非參保人之間能夠獲得基本藥物籌資的公平性。

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Essential Drugs Financing Mechanism Research

(責任編輯：H)

ZUO Keyuan

Essential medicines financing mechanisms play a key role in the essential drug system. This paper first carries on the detailed analysis of China's basic drug financing mechanism current situation, and uses VAR model to analysis the medicine financing structure, then attempts to explore the influence between them and the conduction mechanism. After summing up the international drug financing mechanism on the basis of relevant experience, in view of the existing problems of the present basic drug financing mechanisms, the paper puts forward relevant policy suggestions.

essential medicines, financing mechanism, value at risk impulse response, variance decomposition