李洪祥 李雪艷 劉 蕊

中國.山東省淄博市精神衛(wèi)生中心 255100 E-mail:lhx378@sina.com

肢體的全部或局部出現(xiàn)與周圍環(huán)境溫度和衣著不相一致的冷感，在排除器質(zhì)性因素及其它功能性因素后可稱為以冷感為主訴的軀體形式障礙，簡稱冷感障礙。冷感障礙在臨床上較常見，蘇萍［1］等報(bào)道占軀體形式障礙的31.9%。其中多數(shù)為輕中度冷感，少數(shù)為重度冷感。冷感障礙的治療報(bào)道較少，張遠(yuǎn)鳳［2］等報(bào)道用帕羅西汀聯(lián)合奧氮平治療有效。吳寧［3］等報(bào)道綜合治療以怕冷為主的軀體形式障礙療效較好。鐘代曲［4］等認(rèn)為心理護(hù)理有助于冷感的治療。本文用癥狀自評量表(SCL－90)［5］和自編冷感量表對放松療法合并抗抑郁藥及心境穩(wěn)定劑治療重度冷感障礙與單用藥物治療進(jìn)行了測評比較。

1 對象與方法

1.1 對象

患者均為2011年3月－2013年9月淄博市精神衛(wèi)生中心的門診及住院患者。符合下列標(biāo)準(zhǔn):①患者符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主訴為肢體冷感且達(dá)到重度(重度冷感須達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一:氣溫30℃左右時(shí)仍需身著棉衣或數(shù)件厚衣，戴口罩帽子，圍圍巾;喝溫水后感到胃腸如喝了冷水一樣發(fā)涼;吸氣時(shí)感到冷氣沖的氣管難以忍受;一年四季均感到冷風(fēng)穿過頭皮、四肢關(guān)節(jié)，即使多穿衣服也得不到緩解;好像肢體泡在冰冷的水中一樣);②年齡25～73歲，病程2年以上;③小學(xué)及以上文化程度、能配合完成問卷;④無甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、垂體前葉功能減退，無腦血管病、腦和脊髓外傷、脊髓空洞癥、椎間盤突出癥、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等器質(zhì)性疾病和失血、貧血、脫水、精神活性物質(zhì)依賴史，排除其它神經(jīng)癥、抑郁癥、精神分裂癥及有嚴(yán)重自殺傾向者;⑤知情同意;⑥近兩周未服用抗抑郁藥和抗精神病藥。共入組68 例，按隨機(jī)數(shù)字法分為研究組、對照組各34 例。研究組男4 例，女30 例;入組時(shí)年齡25～70歲，平均(44.6±6.9)歲;病程25 個(gè)月～12年，平均(4.8±2.3)年;SCL－90 軀體化因子平均分為(2.48±0.56)分。應(yīng)用馬普替林合并加巴噴丁16 例，帕羅西汀合并加巴噴丁7 例，馬普替林合并丙戊酸鎂緩釋片7 例，帕羅西汀合并丙戊酸鎂緩釋片4 例。平均用藥量:馬普替林(79.6±17.1)mg/d，帕羅西汀(28.5±4.5)mg/d，加巴噴丁(457±78)mg/d，丙戊酸鎂緩釋片500 mg/d。對照組男2 例，女32 例;年齡25～73歲，平均(45.3±7.6)歲;病程28 個(gè)月～12年，平均(4.9±2.1)年;SCL－90 軀體化因子平均分為(2.41±0.52)分。應(yīng)用馬普替林合并加巴噴丁19 例，帕羅西汀合并加巴噴丁6 例，馬普替林合并丙戊酸鎂緩釋片5 例，帕羅西汀合并丙戊酸鎂緩釋片4 例。用藥量:馬普替林(83.2±21.2)mg/d，帕羅西汀(29.2±4.8)mg/d，加巴噴丁(443±69)mg/d，丙戊酸鎂緩釋片500 mg/d。兩組間性別、年齡、病程、SCL－90 軀體化因子分平均分及用藥種類劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 放松療法的做法 患者躺在床上或半仰臥位于舒適的躺椅上，酌減衣服，每部位用力緊鎖10秒后放松5 秒，重復(fù)1 次。放松時(shí)重點(diǎn)體會(huì)放松后的暖流通過感和舒適感。用力收縮－放松訓(xùn)練的部位依次為:額肌、咬肌、舌肌(抵上顎)、頸肌(前后兩個(gè)方向)、雙肩(前后兩個(gè)方向)、雙上肢、雙手(握拳)、胸背部、腹腰部、雙側(cè)大腿(訓(xùn)練時(shí)用力將足跟下壓)、小腿及雙足(分別為用力趾屈和背屈)、臀部及肛部肌。對于咽部氣管冷感和胃腸冷感者吸氣后用力屏氣10 秒再呼氣并放松5 秒，重復(fù)1 次。每次訓(xùn)練約15 分鐘。每天訓(xùn)練2 次。

1.2.2 藥物治療 馬普替林50～125mg/d，或帕羅西汀20～40mg/d。均合并加巴噴丁膠囊0.3～0.6 mg/d，或丙戊酸鎂緩釋片500mg/d。頑固失眠者可給予阿普唑侖0.4～1.2mg 或氯硝西泮1～4mg。兩組應(yīng)用苯二氮卓類藥物的例數(shù)及用量經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究組在進(jìn)行放松訓(xùn)練的同時(shí)服用抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑，對照組僅用藥物治療。

1.2.3 評定量表 ①癥狀自評量表(SCL－90);②自編冷感量表:按照以下標(biāo)準(zhǔn)評分:無冷感為0 分;輕度冷感:略增加衣服可緩解為1 分;中度冷感:數(shù)件厚單衣服或棉衣可以緩解為2 分;重度冷感:增加數(shù)件厚單衣服或棉衣仍不能緩解冷感為3 分。根據(jù)冷感的部位可分為全身、頭部、氣管、肩背部、上肢、腹部(胃腸)、腰部及下肢等，評定時(shí)均以冷感的最主要部位及最嚴(yán)重程度為準(zhǔn);③副反應(yīng)量表(TESS)。

1.2.4 療效及不良反應(yīng)的評定 治療前及治療后的第2、4、8 周末除查血常規(guī)、血生化和心電圖外，分別有2 名主治醫(yī)師及以上的人員進(jìn)行SCL－90、自編冷感量表及TESS 評定，評定者一致性相關(guān)系數(shù)為0.87。自編冷感量表減3 分為痊愈，減2 分為顯效，減1 分為有效，未減分為無效。根據(jù)自編冷感量表2、4、8 周末減分情況評定療效，以減1 分及以上統(tǒng)計(jì)有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療8 周末SCL－90 評分比較軀體化、焦慮、抑郁、恐怖因子分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8周末兩組有效例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1和表2。

表1 兩組重度冷感障礙患者治療8 周末SCL－90 評分比較(±s)

表1 兩組重度冷感障礙患者治療8 周末SCL－90 評分比較(±s)

因 子 研究組 對照組t P軀體化1.61±0.53 1.89±0.49 -2.26 ＜0.05強(qiáng) 迫 1.62±0.54 1.75±0.57 -0.97 ＞0.05人際敏感 1.63±0.53 1.65±0.54 -0.15 ＞0.05抑 郁 1.67±0.55 1.96±0.56 -2.15 ＜0.05焦 慮 1.60±0.54 1.91±0.55 -2.35 ＜0.05敵 對 1.55±0.47 1.59±0.45 -0.36 ＞0.05恐 怖 1.43±0.38 1.64±0.37 -2.31 ＜0.05偏 執(zhí) 1.49±0.47 1.56±0.43 -0.64 ＞0.05精神病性1.50±0.41 1.57±0.39 -0.72 ＞0.05

表2 兩組重度冷感障礙患者治療有效率的比較［n(%)］

兩組副反應(yīng)均為口干便秘、視力模糊、輕度轉(zhuǎn)氨酶增高、輕度惡心、心動(dòng)過速、頭暈等，例數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

冷感障礙為軀體形式障礙的表現(xiàn)形式之一，發(fā)病機(jī)理尚不清楚。負(fù)性生活事件、不成熟防御機(jī)制和社會(huì)支持利用度與發(fā)病密切相關(guān)［6］?；颊咴诮佑|冷環(huán)境時(shí)過分擔(dān)心，冷覺中樞持久興奮或過度關(guān)注冷感感覺造成冷感強(qiáng)化終致持久冷感障礙。持久的冷感與患者的焦慮抑郁情緒通過精神交互作用而相互強(qiáng)化使癥狀遷延。

冷感障礙的治療報(bào)道較少。吳寧［3］等報(bào)道，綜合心理、運(yùn)動(dòng)及抗抑郁藥治療以怕冷為主的軀體形式障礙總有效率達(dá)90.6%，與本研究總有效率接近。周華琳［7］認(rèn)為，心理治療聯(lián)合藥物治療軀體形式障礙療效優(yōu)于單用一種方法。張靜［8］等報(bào)道，放松訓(xùn)練對軀體化障礙有顯著的治療效果，賈金鼎［9］、李茹［10］認(rèn)為放松訓(xùn)練能降低軀體化因子的分?jǐn)?shù)與本研究一致?？挂钟羲幒喜⑿木撤€(wěn)定劑治療冷感障礙的機(jī)理可能為:①抗抑郁抗焦慮作用打斷了冷感與焦慮抑郁之間的精神交互作用，患者的注意力不再過度集中于冷感體驗(yàn);②藥物增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)5－HT 和NE 及GABA［11］，降低了冷感的中樞傳遞，心境穩(wěn)定劑特別是加巴噴丁對于外周神經(jīng)異常感覺沖動(dòng)的抑制作用;③抗膽堿作用使血管擴(kuò)張改善皮膚血液供應(yīng)同時(shí)使出汗減少造成冷感下降;④鎮(zhèn)靜作用;⑤暗示作用。放松訓(xùn)練治療冷感障礙的機(jī)理可能為:①放松訓(xùn)練后焦慮程度降低，而冷感障礙是焦慮癥狀的一部分;②軀體癥狀是內(nèi)心壓力的表達(dá)，而不是對外界環(huán)境的防御［12］，放松訓(xùn)練作為心理治療的一種方法，可使心理壓力得到釋放，抑郁癥狀加速緩解［13］;③訓(xùn)練后血管擴(kuò)張，熱量增加;④運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱;⑤注意力轉(zhuǎn)移作用;⑥訓(xùn)練后免疫功能增強(qiáng)，對于冷感的抵抗力增加。本研究證明放松療法有助于神經(jīng)癥癥狀的恢復(fù)［14-15］。放松訓(xùn)練簡單易行，沒有不良反應(yīng)，利于冷感的減輕和社會(huì)功能的恢復(fù)及心理健康水平的提高，值得推廣。

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