孫夢(mèng)月 張勤峰 路英智 任清濤 范玉江 房艷艷 孫樂(lè)樂(lè)

中國(guó).山東省淄博市精神衛(wèi)生中心 255100 △通訊作者 E-mail:357099354@qq.com

強(qiáng)迫性障礙(Obsessive－ compulsive disorder，OCD)是臨床常見(jiàn)的精神障礙性疾病之一，是一種以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥。以反復(fù)出現(xiàn)侵入性的強(qiáng)迫觀念和(或)強(qiáng)迫行為，并同時(shí)存在反強(qiáng)迫思維為臨床特征。普通人群強(qiáng)迫性障礙終身患病率為1%～2%［1］，無(wú)性別差異，起病男性早于女性，2/3患者25歲前發(fā)病。近年來(lái)，強(qiáng)迫性障礙發(fā)病率正在不斷攀升，其臨床表現(xiàn)多種多樣。目前，強(qiáng)迫性障礙的治療方法以藥物治療和心理治療為主。藥物治療主要包括抗抑郁藥物治療(如氯丙咪嗪)、選擇性5－HT 再攝取抑制劑(SSRI)，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。研究表明，氯丙咪嗪的治療有效率為40%～50%，SSRI 類(lèi)藥物的治療有效率為40%～60%，氯丙咪嗪因其抗膽堿能和抗腎上腺素能的副作用及潛在的藥物毒性，現(xiàn)在一般不作為治療強(qiáng)迫性障礙首選藥物。SSRI 類(lèi)藥物副作用小，病人耐受性好，目前被許多學(xué)者推薦為治療強(qiáng)迫性障礙的首選藥物［2］。心理治療的種類(lèi)主要有認(rèn)知行為療法、精神分析療法、鐘式認(rèn)知領(lǐng)悟療法及森田療法等［3］。其他治療方法，如無(wú)抽搐電休克、經(jīng)顱磁刺激、MRI 定位下核團(tuán)毀損術(shù)及腦深部電磁技術(shù)等方法對(duì)強(qiáng)迫性障礙的治療有確切療效［4-6］。

內(nèi)觀療法是日本學(xué)者吉本伊信于1937年提出、1957年確立的一種源于東方文化的心理療法［7］。該療法被后來(lái)的教育心理學(xué)家、臨床心理學(xué)家、精神病學(xué)家不斷完善，現(xiàn)已作為一種獨(dú)立的心理療法在日本、中國(guó)、美國(guó)、德國(guó)、奧地利等國(guó)家應(yīng)用于臨床［8］。在內(nèi)觀治療中，內(nèi)觀者圍繞“別人為自己所做的”、“自己給別人的回報(bào)”、“自己給別人添的麻煩”這3 個(gè)主題，對(duì)自己個(gè)人成長(zhǎng)過(guò)程中重要人際關(guān)系進(jìn)行梳理和回憶，對(duì)自己存在的多種非理性認(rèn)知進(jìn)行察覺(jué)和矯正，改變執(zhí)著的自我中心主義意識(shí)，并使個(gè)人心靈得到洗滌和升華，主觀世界與客觀世界趨于和諧［8］。目前，內(nèi)觀療法應(yīng)用于神經(jīng)癥、抑郁癥、酒依賴、精神分裂癥和人格障礙、青少年品行障礙和心理健康指導(dǎo)等方面，效果顯著［9］。

國(guó)內(nèi)應(yīng)用內(nèi)觀療法治療強(qiáng)迫癥的系統(tǒng)研究報(bào)道很少，我院在臨床應(yīng)用內(nèi)觀療法治療強(qiáng)迫性障礙中取得良好效果，并曾在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行個(gè)案報(bào)道交流。國(guó)內(nèi)其他單位亦有將內(nèi)觀療法應(yīng)用于強(qiáng)迫性障礙的個(gè)案報(bào)道，療效肯定［10-11］。本研究將內(nèi)觀療法應(yīng)用于住院強(qiáng)迫性障礙患者，旨在探討內(nèi)觀療法對(duì)強(qiáng)迫性障礙患者臨床癥狀及心理寬容度的影響，期望為內(nèi)觀療法在該人群中的應(yīng)用提供理論和臨床參考依據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)內(nèi)觀療法在我國(guó)的發(fā)展與應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究選擇2011年10月1 日－2013年6月30 日期間在淄博市精神衛(wèi)生中心臨床心理內(nèi)觀科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫性障礙患者70 例，其中，男36 例，女34 例，年齡18～55歲，平均(37.2±13.6)歲，受教育年限平均(11.2±3.6)年，病程3～39年，平均(23.4±10.8)年。按住院先后順序采用隨機(jī)信封法進(jìn)行編碼分組:研究組(帕羅西汀結(jié)合內(nèi)觀療法)35 例，對(duì)照組(帕羅西汀)35 例。研究組，男19 例，女16 例;對(duì)照組，男17 例，女18 例。在實(shí)施過(guò)程中，研究組有2 例退出，脫落原因:無(wú)法靜坐進(jìn)行內(nèi)觀，實(shí)際完成33 例;對(duì)照組因藥物副作用退出1 例，實(shí)際完成34 例，脫落率為4.29%。本研究獲得了淄博市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合世界衛(wèi)生組織ICD－10 精神與行為障礙分類(lèi)(International Classification of diseases，ICD－10)強(qiáng)迫性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］;②Y－BOCS評(píng)分＞16 分;排除標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、物質(zhì)依賴及妊娠哺乳期婦女。兩組患者年齡、性別、文化程度和病程等方面均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組均給予帕羅西汀40～60mg/d，平均(55±10)mg/d。

1.2.2 心理治療 在藥物治療的基礎(chǔ)上，自治療的第4 周初開(kāi)始，研究組給予7 天的集中內(nèi)觀治療，之后再進(jìn)行為期4 周的分散內(nèi)觀，指導(dǎo)者均由接受過(guò)內(nèi)觀療法專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師擔(dān)任。集中內(nèi)觀具體方法如下:①治療地點(diǎn)為病區(qū)內(nèi)單間，患者靜坐并通過(guò)屏風(fēng)進(jìn)行空間隔離，要求其保持安靜，禁止與外界聯(lián)系;②根據(jù)病區(qū)作息制度，除進(jìn)食、如廁、服藥、洗澡、睡眠以外，患者每天持續(xù)12 個(gè)小時(shí)進(jìn)行自我內(nèi)觀;③治療師每天與患者進(jìn)行6 次面談，聽(tīng)取前一段內(nèi)觀進(jìn)行情況，并指導(dǎo)進(jìn)行下一步內(nèi)觀。每次面談時(shí)間為3～5min，前后兩次面談需間隔1.5～2 小時(shí);④第一天，治療師導(dǎo)入內(nèi)觀療法，對(duì)內(nèi)觀治療的目的、意義、設(shè)置等注意事項(xiàng)進(jìn)行溝通和說(shuō)明，并指導(dǎo)患者填寫(xiě)內(nèi)觀治療相關(guān)表格及心理評(píng)估;⑤第2～6 天，指導(dǎo)患者圍繞內(nèi)觀療法的3 個(gè)主題:“別人為自己所做的”、“自己給別人的回報(bào)”、“自己給別人添的麻煩”，按照最親近的人為順序原則，如:母親、父親、配偶、子女等，依次分階段進(jìn)行自我內(nèi)省;⑥第7 天，填寫(xiě)內(nèi)觀治療后有關(guān)表格及心理評(píng)估，參加集體內(nèi)觀總結(jié)會(huì)，分享各自的內(nèi)觀體驗(yàn)，加強(qiáng)內(nèi)觀治療后的感受。為了強(qiáng)化患者在集中內(nèi)觀中所得的體會(huì)，在集中內(nèi)觀結(jié)束后，要求患者每天晚上進(jìn)行30 分鐘左右的分散內(nèi)觀，連續(xù)進(jìn)行4 周，對(duì)尚未內(nèi)觀的人物及對(duì)自己一天的所作所為、所思所想進(jìn)行內(nèi)觀思考并記錄，白天則鼓勵(lì)其以內(nèi)觀精神，心懷感恩，身體力行。

1.2.3 測(cè)量工具 由專(zhuān)人負(fù)責(zé)量表測(cè)評(píng)。于入組前、治療第4、8 周末，分別采用耶魯－布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale－brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和寬容性量表(Tolerance Scale，To)進(jìn)行評(píng)定。①耶魯－ 布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y－ BOCS)［13］:評(píng)定患者的癥狀嚴(yán)重程度和類(lèi)型。共19 個(gè)條目，僅1～10 用于確定總分，包括3 個(gè)因子:強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為;②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［14］:共14 個(gè)條目，用于評(píng)定神經(jīng)癥及其他病人焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。分為軀體性焦慮和精神性焦慮兩個(gè)因子。0(無(wú)癥狀)～4(極重)5 級(jí)評(píng)分，總分越高，說(shuō)明焦慮癥狀越嚴(yán)重;③寬容性量表(To)［14］:評(píng)估個(gè)人容納和接受他人信念價(jià)值的程度。共30 個(gè)條目，其中條目78、176、221 回答“是”計(jì)分;其余條目回答“否”計(jì)分。高分提示能容納他人的信念和價(jià)值觀，低分提示多疑敏感，對(duì)周?chē)澜绫в忻黠@的審視和懷疑態(tài)度，不信任他人。To 量表測(cè)評(píng)由心理檢測(cè)科專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者應(yīng)用計(jì)算機(jī)答題、自動(dòng)分析系統(tǒng)計(jì)分。Y－BOCS 和HAMA 由2 名精神科主治醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定前給予評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.81，臨床評(píng)定者只知道患者參與本研究，但具體分組情況則未被告知。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

兩組各量表治療前及治療第4、8 周末評(píng)分組內(nèi)及組間比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組療前療后Y－BOCS、HAMA 及TO 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組療前療后Y－BOCS、HAMA 及TO 評(píng)分比較(±s)

注:t、P 治療4 周末與療前比較，t1、P1 治療8 周末與療前比較;同階段組間比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

項(xiàng) 目 治療前 4 周末 t P 8 周末 t1 P 1 Y－BOCS 總分 研究組(n=33) 24.3±6.4 21.2±4.7 2.243 0.028 13.3±6.6*6.873 0.000對(duì)照組(n=34) 24.4±6.3 21.4±4.5 2.259 0.027 16.3±4.1 6.284 0.000 HAMA 研究組(n=33) 29.1±7.8 22.3±9.3 3.218 0.002 9.9±6.3* 11.000 0.000對(duì)照組(n=34) 26.8±4.3 23.8±6.4 2.269 0.007 13.7±6.5 9.801 0.000 TO 研究組(n=33) 9.2±4.7 12.8±5.2* -2.950 0.004 15.3±4.8＊＊ -5.216 0.000對(duì)照組(n=34) 8.8±4.5 9.5±6.2 -0.533 0.596 11.5±4.4 -2.502 0.015

3 討 論

強(qiáng)迫性障礙起病早、病程遷延、治療困難、預(yù)后差，常對(duì)患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量造成極大影響，被世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為是十大影響人類(lèi)社會(huì)生活功能的疾病之一。目前，強(qiáng)迫性障礙的發(fā)病機(jī)制迄今未明，一般認(rèn)為與生理、心理、社會(huì)等因素及患者的人格素質(zhì)有密切關(guān)系。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道［15-16］，強(qiáng)迫性障礙的發(fā)生可能與腦內(nèi)5－羥色胺(5－HT)功能低下或突觸間隙可利用的5－HT 含量降低有關(guān)。帕羅西汀是一種5－羥色胺再攝取抑制劑，可以抑制腦神經(jīng)元突觸對(duì)5－HT 的再攝取，提高腦內(nèi)5－HT 的功能，目前在臨床中作為一線抗強(qiáng)迫藥物廣泛用于強(qiáng)迫性障礙的治療。

強(qiáng)迫癥狀在心理學(xué)形成機(jī)制上與認(rèn)知功能密切相關(guān)。強(qiáng)迫性障礙是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為為特征，其非適應(yīng)或非功能的心理和行為常因非理性認(rèn)知而產(chǎn)生。單純的藥物治療能有效改善患者的強(qiáng)迫癥狀，在改變患者認(rèn)知方面效果欠佳。

內(nèi)觀療法以情感啟動(dòng)為切入點(diǎn)［8］。在本研究中，研究組在內(nèi)觀療法的特殊設(shè)置中，在內(nèi)觀師的引導(dǎo)下，以個(gè)人的力量獨(dú)自對(duì)自己成長(zhǎng)歷程中重要的人際關(guān)系進(jìn)行了整理和回顧，通過(guò)內(nèi)觀第一個(gè)題目“對(duì)方為自己所做的”進(jìn)行思考，發(fā)現(xiàn)和體驗(yàn)了之前被忽略的諸多無(wú)條件被愛(ài)的事實(shí)(幸福感、安全感、自信心、感恩的情感增強(qiáng))，并由第二、三個(gè)題目“自己給別人的回報(bào)”和“自己給別人添的麻煩”的思考，帶來(lái)“非病理性罪感”的情感體驗(yàn)，巨大的情感啟動(dòng)與變化，其對(duì)事物的理解和認(rèn)知也發(fā)生改變，能夠站在對(duì)方立場(chǎng)和情感角度上考慮問(wèn)題，修正了之前對(duì)自我及他人的非理性和錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)了對(duì)他人的寬容度及信任度，能夠愿意幫助和促進(jìn)團(tuán)體的福利與安寧，和每個(gè)人保持友善合作，有美好的思考，通情達(dá)理，思維合理，寬厚誠(chéng)懇，樂(lè)意接納和了解他人，主張現(xiàn)實(shí)的態(tài)度［14］。接下來(lái)4 周的“分散內(nèi)觀”和“身體力行”階段，在內(nèi)觀師的引導(dǎo)鼓勵(lì)下，主要以內(nèi)觀精神懷著感恩之心進(jìn)行建設(shè)性的回報(bào)行為，正性的行為反饋回來(lái)是好的關(guān)系及好的心情，由此，新的建設(shè)性認(rèn)知行為模式得以建立和延續(xù)的同時(shí)，導(dǎo)致強(qiáng)迫性障礙舊的認(rèn)知行為模式得以改善及淡化，這也是強(qiáng)迫癥狀及焦慮癥狀得以改善和消除的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀合并內(nèi)觀療法與單用帕羅西汀治療強(qiáng)迫性障礙相比，兩種治療方法均有效。然而，研究組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，不但患者的臨床癥狀明顯改善，而且患者的非理性認(rèn)知也得到修正，對(duì)他人的寬容度和信任度明顯提升，生活滿意度進(jìn)一步提高，療效顯著。內(nèi)觀療法治療強(qiáng)迫性障礙的遠(yuǎn)期療效需在今后作進(jìn)一步隨訪研究。

總之，內(nèi)觀療法在治療強(qiáng)迫性障礙方面療效顯著，無(wú)副作用，這一心理治療方法值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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