葉曉芬金美玲蔡映云呂遷洲

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院

呼吸病科 上海 200032；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院老年病科 上海 200032）

藥師實(shí)踐

吸入糖皮質(zhì)激素致上氣道曲霉病1例報(bào)告

葉曉芬1*金美玲2**蔡映云3呂遷洲1

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院

呼吸病科 上海 200032；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院老年病科 上海 200032）

1例44歲女性哮喘患者，長(zhǎng)期未規(guī)范治療。1年前因哮喘急性發(fā)作使用射流霧化吸入布地奈德混懸液治療，出現(xiàn)聲嘶、咽喉疼痛等癥狀，考慮為吸入糖皮質(zhì)激素引起的局部不良反應(yīng)。2個(gè)月前，痰真菌培養(yǎng)示黃曲霉陽(yáng)性，纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)會(huì)厭聲帶有明顯的白斑附著。臨床醫(yī)師和臨床藥師討論后考慮有吸入糖皮質(zhì)激素所致上氣道真菌感染可能，給予口服伏立康唑（0.2 g、q12h）治療，患者聲嘶、咽喉疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

哮喘 吸入糖皮質(zhì)激素 上氣道曲霉病

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，需要長(zhǎng)期規(guī)范的抗炎治療，而吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids, ICS）是首選用藥[1-2]。ICS因是局部給藥，全身不良反應(yīng)較小，局部不良反應(yīng)主要有聲嘶、咽喉疼痛和假絲酵母菌感染等。本文報(bào)告1例較罕見(jiàn)的ICS引致上氣道曲霉病病例的情況。

1 病史摘要

某患者，女性，44歲。有幼時(shí)哮喘史，4 ~ 7歲間曾反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀，但7歲后未再發(fā)作。10年前再次出現(xiàn)氣喘、咳嗽等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為哮喘，經(jīng)治療后緩解，但未使用長(zhǎng)期控制藥物。4年前，癥狀又再次出現(xiàn)，我院診斷為哮喘，給予沙美特羅替卡松（50/250 μg、bid）長(zhǎng)期吸入治療，但患者未規(guī)范使用。1年前，患者因哮喘急性發(fā)作至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，接受射流霧化吸入布地奈德1 mg聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨2 ml、tid治療共20 d余，期間出現(xiàn)聲嘶、咽喉疼痛等癥狀，考慮為ICS引致的局部不良反應(yīng)，且出院后聲嘶和咳嗽癥狀也未改善。2個(gè)月前，患者因胸悶以及喘息、咳嗽較前明顯加重并咳黃黏痰（無(wú)發(fā)熱、胸痛、盜汗等）又至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE）水平為130.9 IU/ml；痰細(xì)菌培養(yǎng)示陰性；痰真菌涂片見(jiàn)真菌菌絲，痰真菌培養(yǎng)示黃曲霉和白假絲酵母菌陽(yáng)性；胸部CT檢查未見(jiàn)明顯異常；纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)會(huì)厭聲帶黏膜充血并有明顯的白斑附著，雙側(cè)支氣管黏膜炎性改變。給予甲潑尼龍抗炎、支氣管擴(kuò)張劑平喘和口服伏立康唑（0.2 g、q12h）抗真菌治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，同時(shí)聲嘶、咽喉疼痛等也逐漸好轉(zhuǎn)。用藥1個(gè)多月后，患者自行停用伏立康唑，咳嗽和聲嘶又趨明顯，為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診?；颊哂羞^(guò)敏性鼻炎，無(wú)其他基礎(chǔ)疾??；對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過(guò)敏；否認(rèn)有吸煙、飲酒等不良嗜好。

體格檢查：無(wú)陽(yáng)性體征。

輔助檢查：血清變應(yīng)原特異性IgE檢測(cè)示戶塵螨和霉菌類陽(yáng)性，其余陰性；纖維支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。

診斷：支氣管哮喘；上氣道霉菌感染？

2 臨床藥師的分析和建議

ICS的全身不良反應(yīng)較小，故其局部不良反應(yīng)是影響患者治療依從性的一個(gè)重要因素。ICS的局部不良反應(yīng)主要包括聲嘶、咽喉不適、口咽部假絲酵母菌病和咳嗽等，臨床試驗(yàn)中的總發(fā)生率為5% ~ 10%，而對(duì)患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果則顯示總發(fā)生率高達(dá)55% ~ 58%[3]。Dubus等[4]通過(guò)對(duì)兒童哮喘患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和臨床檢查，發(fā)現(xiàn)接受ICS治療的哮喘患兒出現(xiàn)至少一種局部不良反應(yīng)的比例＞60%。

本例患者接受射流霧化吸入ICS后出現(xiàn)聲嘶、咽喉疼痛，主要考慮為ICS引致的局部不良反應(yīng)。臨床藥師詢問(wèn)后得知，患者并未做到霧化吸入后及時(shí)漱口。射流霧化吸入ICS的劑量較大，加上患者漱口不及時(shí)，ICS的局部不良反應(yīng)發(fā)生率更高?；颊叱曀弧⒖人酝?，還合并了上氣道曲霉感染。臨床藥師查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，但未見(jiàn)有ICS相關(guān)性上氣道曲霉感染的報(bào)告?；诨颊咛蹬囵B(yǎng)曲霉陽(yáng)性、纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)白斑附著，且伏立康唑治療有效、停用則癥狀加重，仍考慮為上氣道曲霉感染，建議繼續(xù)口服伏立康唑治療。同時(shí)，降低ICS劑量，改以聯(lián)用口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉，10 mg、qn）維持哮喘控制。此外，向患者強(qiáng)調(diào)吸入ICS后及時(shí)進(jìn)行深漱口的重要性。

處方：口服孟魯司特鈉（10 mg、qn）、吸入布地奈德福莫特羅（160/4.5 μg、bid）、口服伏立康唑（0.2 g、bid）。

3 隨訪和結(jié)果

用藥2周后隨訪，患者哮喘未發(fā)作，聲嘶、咽喉疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。建議繼續(xù)口服伏立康唑治療2周，若患者聲嘶等癥狀完全消失，可停用抗真菌藥物。

4 結(jié)語(yǔ)

患者吸入ICS治療后出現(xiàn)聲嘶、咽喉疼痛等，一般考慮為藥物的局部不良反應(yīng)，應(yīng)給予用藥指導(dǎo)，即吸藥后須立即漱口，上述癥狀大多會(huì)消失或減輕。若患者口咽部出現(xiàn)白斑，提示可能存在口腔假絲酵母菌感染，可使用2% ~ 3%的碳酸氫鈉溶液漱口以控制或治療感染[5-6]，或口服氟康唑治療感染。如經(jīng)這些措施處理而療效仍不好，還要警惕上氣道曲霉感染可能，特別是對(duì)那些長(zhǎng)期吸入較大劑量ICS治療、吸入技術(shù)欠佳或沒(méi)有及時(shí)漱口、或免疫功能較差的患者，必要時(shí)可直接進(jìn)行喉鏡或纖維支氣管鏡檢查。一旦確診為曲霉感染，應(yīng)給予抗真菌治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008, 31(3): 177-185.

[2] Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (revised 2014) [EB/OL]. [2015-08-12]. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_ Report_2014_Aug12.pdf.

[3] Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature [J]. Chest, 2004, 126(1): 213-219.

[4] Dubus JC, Marguet C, Deschildre A, et al. Local side-effects of inhaled corticosteroids in asthmatic children: influence of drug, dose, age, and device [J]. Allergy, 2001, 56(10): 944-948.

[5] 許瑞香, 譚少屏, 梁亞連. 吸入糖皮質(zhì)激素引致口腔念珠菌病的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理, 2013, 11(3): 198-199.

[6] 周澤云, 陳健, 陳焱. 重度哮喘患者吸入大劑量激素副作用的觀察及預(yù)防[J]. 中華護(hù)理雜志, 2001, 36(3): 183-185.

A case report on upper-airway aspergillosis caused by inhaled corticosteroids

YE Xiaofen1*, JIN Meiling2**, CAI Yingyun3, LV Qianzhou1(1. Pharmaceutical Preparation Section, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Respiratory Medicine, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 3. Senile Disease Section, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

A 44-year-old woman with asthma was treated with jet atomization inhalation of budesonide because of acute asthma attack a year ago. She was suffered hoarseness and throat pain after inhaled budesonide. It was the adverse drug reaction of inhaled corticosteroids (ICS). Sputum culture test showed Aspergillus flavus (+) and fiber bronchoscope showed epiglottis-vocal-cord was adhered with leukasmus 2 months ago. The clinician and clinical pharmacist considered that was upper-airway aspergillosis caused by ICS after discussed. So voriconazole (0.2 g, q12h, po) was given. The symptoms such as hoarseness and throat pain were significantly improved after drug treatment.

asthma; inhaled corticosteroids; upper-airway aspergillosis

R977.11; R562.25

C

1006-1533(2015)17-0067-02

葉曉芬，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: ye.xiaofen@zs-hospital.sh.cn

**通訊作者：金美玲，教授。研究方向：呼吸病學(xué)。E-mail: jin.meiling@zs-hospital.sh.cn

2015-08-17）