基于關(guān)聯(lián)分析探究中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎核心藥物及藥對

王 瓊 梁倩倩 王擁軍 李金龍 陳 巖

（上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis，RA）以慢性、對稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，主要累及雙手、腕、膝和足關(guān)節(jié)，是一種致殘性多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的自身免疫病。中醫(yī)藥在治療（或輔助治療）RA上具有一定的優(yōu)勢[1]。但目前國內(nèi)各醫(yī)家辨證、用藥各有專長，不同醫(yī)家對疾病理解不同，辨證用藥各有千秋。因此，本研究著力于跳出辨證論治局限，對國內(nèi)公開發(fā)表的中藥湯劑治療RA有效的藥物進(jìn)行研究，探究中藥治療RA高頻藥物，在此基礎(chǔ)上，采用購物籃分析法，探尋各中藥方中具有關(guān)聯(lián)作用的中藥對，以期從新的視角探尋中藥湯劑治療RA的核心藥對，為中藥治療RA臨床及科研提供新思路。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入：（1）隊(duì)列研究、病例對照研究、隨機(jī)對照研究、現(xiàn)場試驗(yàn)以及社區(qū)試驗(yàn)；（2）臨床醫(yī)生對RA的中藥復(fù)方治療體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)或個(gè)案報(bào)道。排除：（1）綜述、系統(tǒng)評價(jià)等二次文獻(xiàn)；（2）不以療效為核心研究對象的研究，如臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)、安全性評價(jià)等；（3）重復(fù)發(fā)表的研究；（4）同一研究小組對同一處方療效進(jìn)行不同方面闡述的研究；（5）基于古代方書進(jìn)行相關(guān)分析研究文獻(xiàn)。

1.1.2 患者類型 以1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的或2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的新的RA分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的成年人 （大于18歲）原發(fā)性RA患者[2-3]。納入：研究患者病情處于活動(dòng)期。排除：（1）處于孕期或哺乳期等特殊時(shí)期女性患者；（2）動(dòng)物試驗(yàn)，細(xì)胞組織及體外試驗(yàn)等非人類研究；（3）和合并其他疾病的臨床研究。

1.1.3 干預(yù)措施 納入：文獻(xiàn)研究分組中含中藥湯劑組（包括中藥復(fù)方、單體的水煎制劑），且中藥湯劑組具有一定臨床療效，包括：（1）中藥湯劑組VS非中藥湯劑組的中藥湯劑組；（2）中藥湯劑組間對比中，若二者均有一定臨床療效，則納入臨床療效較顯著組。排除：（1）中藥提純物，商業(yè)化片劑、膠囊或散

劑等成品藥，或以此種類型為主藥的中藥復(fù)方；（2）直接磨粉吞服、酒煎等非水煎制劑；（3）外洗、熏蒸及離子導(dǎo)入等外用中藥。

1.1.4 結(jié)局標(biāo)準(zhǔn) 中藥湯劑治療 （或輔助治療）RA具有一定臨床療效的處方中全部中藥。納入文獻(xiàn)應(yīng)含中藥處方的全部藥物或主要藥物組成。若處方為經(jīng)典方藥，則應(yīng)包含完整方名及出處。若存在主方及典型病案并存研究，以主方為主。

1.2 檢索策略 以 “類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”、“類風(fēng)關(guān)”、“痹癥”、“歷節(jié)”、“中藥”、“中醫(yī)”、“中醫(yī)藥”及“中草藥”為檢索詞，以主題檢索和自由檢索相結(jié)合方式以SinoMed為檢索平臺(tái)，全面檢索《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》有關(guān)中藥湯劑治療RA臨床研究文獻(xiàn)，將“人類”設(shè)為限定檢索類型。檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建庫至2014年2月18日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，根據(jù)數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取表包括文章標(biāo)題、研究類型、患者是否有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)（何種診斷標(biāo)準(zhǔn)）、采用中藥處方方名及藥物、是否具有明確臨床療效等。若遇分歧，討論解決或咨詢第三方裁決。保留全部原始數(shù)據(jù)，以便復(fù)查。

1.4 藥物名稱、劑量規(guī)范化處理 采用 《中藥學(xué)》（黃兆勝，2011年，人民衛(wèi)生出版社）中藥物名稱對中藥名進(jìn)行規(guī)范化處理。在劑量處理上，不限藥物劑量，只要方藥中使用了該味藥，不管多少克，均作為一味藥納入本研究中。

1.5 數(shù)據(jù)分析和處理 采用Excel 2010進(jìn)行方藥錄入及頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，篩選出高頻使用藥物。IBM SPSS Modeler14.1進(jìn)行藥物之間的關(guān)聯(lián)分析，通過“類型”和“設(shè)為標(biāo)志”兩個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化處理。“類型”中，將使用頻數(shù)大于5藥物對名義變量“中藥”進(jìn)行賦值，初步建立“網(wǎng)絡(luò)圖”節(jié)點(diǎn)，探尋處方中已使用的、頻數(shù)大于5的藥物關(guān)聯(lián)相關(guān)圖。后建立Apriori關(guān)聯(lián)分析節(jié)點(diǎn)，探尋相關(guān)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 共檢索文章2178篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除1764篇，閱讀全文排除110篇，總計(jì)納入304篇文獻(xiàn)。2位研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選kappa值為0.91，表明一致性良好。全面閱讀全文，得到口服中藥復(fù)方治療RA藥方326個(gè)，藥物252種，3789藥次（藥物個(gè)數(shù)）。

2.2 單味高頻使用藥物探索 所有藥方使用的249種藥物中，每種藥物最少使用1次，最多使用162次，中位數(shù)為3，每種藥物平均使用 （14.97±26.70）次。其中有88味中藥使用頻次為1次，27種為2次，18種3次，11種4次，10種5次。使用頻次從高到低排名中，前36味中藥為甘草、當(dāng)歸、桂枝、黃芪、地黃、白芍、秦艽等使用頻次在40次及40次以上，使用頻次20次以上中藥占所有使用藥味的81.0%，具體使用頻次及百分比見表1。

表1 治療RA高頻藥物頻數(shù)表（頻數(shù)≥20）

2.3 高頻藥物內(nèi)部聯(lián)系之間探索

2.3.1 藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖 采用IBM SPSS Modeler 14.1建立節(jié)點(diǎn)圖，網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果中，強(qiáng)鏈接藥對，甘草與當(dāng)歸關(guān)聯(lián)頻數(shù)為79，當(dāng)歸與地黃、當(dāng)歸與川芎及甘草與白芍關(guān)聯(lián)頻數(shù)為68，當(dāng)歸與黃芪為66，甘草與桂枝為65，甘草與黃芪為61，當(dāng)歸與桂枝為58，當(dāng)歸與秦艽為57，當(dāng)歸與白芍為56，桂枝與白芍為55，桂枝與黃芪為53，當(dāng)歸與獨(dú)活為52，秦艽與獨(dú)活為51，黃芪與白芍為49，甘草與防風(fēng)為48，甘草與地黃為47，獨(dú)活與羌活為46，當(dāng)歸與牛膝為46，當(dāng)歸與防風(fēng)為45。具體如圖1所示，其中線條的粗細(xì)與關(guān)聯(lián)頻數(shù)呈正比，關(guān)聯(lián)頻數(shù)越大線條越粗，關(guān)聯(lián)頻數(shù)越小，線條越細(xì)。為方便閱讀，繪制去除網(wǎng)絡(luò)圖中顏色較淺線條（弱關(guān)聯(lián)線）以及影響全局的超強(qiáng)關(guān)聯(lián)線（當(dāng)歸與甘草）后的網(wǎng)絡(luò)圖（圖2）。圖2中，可清晰看到強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥物被劃分成4個(gè)組：桂枝、甘草與白芍組，當(dāng)歸、川芎組，當(dāng)歸、地黃組及當(dāng)歸、黃芪組。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)度網(wǎng)絡(luò)圖注：藥物間線條粗細(xì)與藥物關(guān)聯(lián)度呈正比，線條越粗，藥物關(guān)聯(lián)度越強(qiáng)。

圖2 藥物關(guān)聯(lián)度網(wǎng)絡(luò)圖（去除超強(qiáng)關(guān)聯(lián)及極弱關(guān)聯(lián)線后）注：藥物間線條粗細(xì)與藥物關(guān)聯(lián)度呈正比：線條越粗，藥物關(guān)聯(lián)度越強(qiáng)

2.3.2 藥物使用規(guī)則 建立Apriori關(guān)聯(lián)分析模型，設(shè)定最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為80%，探究藥物使用規(guī)則。共得出9條規(guī)則，有效事物數(shù)為326，支持度為10.43%～13.19%，置信度為80.00%～89.19%，提升效率為 1.74～1.94倍，部署能力為1.23%～2.45%。規(guī)則具體解釋 （以第1條規(guī)則為例）：使用川芎和甘草的方藥為43個(gè)，占全部處方的13.19%，在這些處方中，有88.37%的處方使用了當(dāng)歸。推測未來潛在組方中 （單純從藥物角度考慮），同時(shí)使用這三種藥物的處方所占比例為11.66%，如果使用此三種藥物相配伍，會(huì)使臨床有效的可能提升1.92倍（也就是在隨機(jī)選擇藥物情況下，使用這三種配伍會(huì)使臨床有效率提升1.92倍，換言之，這三種藥物具有潛在的配對關(guān)聯(lián)）。此外，推測該關(guān)聯(lián)規(guī)則（這三種藥物相配合）還適用于其他的1.53%處方。余藥物潛在關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2。

3 討論

目前國際普遍認(rèn)可RA的治療原則為早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療及功能鍛煉。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥、生物及非生物抗類風(fēng)濕藥物以及植物藥[4]。中醫(yī)藥在類風(fēng)關(guān)治療上具有重要地位，臨床上常配合西醫(yī)西藥輔助治療RA，具有一定臨床療效。但由于中藥治療RA存在藥物劑型、個(gè)人用藥習(xí)慣上的差異，具有較大的臨床異質(zhì)性。為此，本研究制定了嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，以最大限度降低納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，從研究類型、劑型、RA病情期以及療效四個(gè)方面最大程度保證了納入研究的一致性。此外，本研究跳出傳統(tǒng)“辨證—組方—選藥”思維模式，單純從目前醫(yī)家使用藥方中探尋治療RA高頻藥物及核心配伍藥對，具有一定的臨床與科研使用價(jià)值。

與同類研究相似，本研究亦發(fā)現(xiàn)治療RA的核心藥物為桂枝、黃芪、當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍、秦艽、獨(dú)活等。而甘草位于諸藥之首，原因可能為甘草具有緩急止痛功效，可用于RA急性期的關(guān)節(jié)疼痛、拘攣，也可能為甘草作為諸方中調(diào)和藥性的“使藥”，廣泛存在各藥方中。余高頻使用藥物中，桂枝祛風(fēng)散寒，白芍補(bǔ)血柔肝、平肝止痛（肝主筋，RA為筋脈攣急），黃芪、當(dāng)歸、地黃補(bǔ)氣活血，川芎、秦艽、獨(dú)活祛風(fēng)濕、止痹痛。在已使用藥物關(guān)聯(lián)配伍方面，桂枝、甘草、白芍為桂枝湯主要成分，散邪斂汗，調(diào)節(jié)肌表之營衛(wèi)。以當(dāng)歸為核心藥物配以川芎、地黃或黃芪使用，當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血止痛作用，配合川芎養(yǎng)血活血通脈，配合地黃補(bǔ)血養(yǎng)血通脈，配合黃芪補(bǔ)氣活血。在預(yù)測藥物使用潛在規(guī)則上，也是以當(dāng)歸使用為主線，輔以祛風(fēng)、除濕、散寒、柔肝、舒筋、祛風(fēng)濕、止痹痛藥物，如當(dāng)歸、桂枝、地黃在桂枝疏風(fēng)散寒基礎(chǔ)上補(bǔ)血養(yǎng)血，當(dāng)歸、黃芪與川芎配伍，更增強(qiáng)補(bǔ)血活血之效，當(dāng)歸、白芍與川芎配伍在柔肝舒筋基礎(chǔ)上養(yǎng)血活血。中醫(yī)認(rèn)為RA屬“痹病”、“歷節(jié)”范疇，以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為基本病機(jī)，因此以祛風(fēng)通絡(luò)為基本治療原則，治療應(yīng)祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)”。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療RA的重要核心藥物為當(dāng)歸，以當(dāng)歸之養(yǎng)血、活血來祛風(fēng)散寒，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

表2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

目前普遍認(rèn)為單味藥物中治療RA具有顯著臨床療效的為雷公藤及白芍，其中雷公藤總皂苷及白芍總苷為主要活性物質(zhì)，從現(xiàn)代藥物學(xué)研究上看，雷公藤及白芍均有不同程度的調(diào)節(jié)免疫作用，而RA又屬自身免疫性疾病，從中醫(yī)角度講，白芍養(yǎng)血柔肝，雷公藤祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛及活血消腫，均可緩RA之筋肉攣急之證，因此二者在治療RA上均具有一定臨床療效。但本研究發(fā)現(xiàn)中藥湯劑中雷公藤使用率偏低，原因可能為：（1）臨床上多將雷公藤總皂苷作為單體藥物直接應(yīng)用于臨床而另外輔以湯劑治療；（2）臨床上多用中藥湯劑與雷公藤總皂苷相比以體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸作為治療RA中藥湯劑中超高頻使用藥物，而現(xiàn)代研究中有關(guān)當(dāng)歸作為單味藥物治療RA臨床研究較少見，多是作為湯劑中的一味藥物與其他藥物聯(lián)合使用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸含有藁本內(nèi)酯、當(dāng)歸酮、香荊芥酚、阿魏酸、丁二酸、當(dāng)歸多糖等物質(zhì)，具有與白芍總苷、雷公藤總皂苷相似的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用[5]。目前有關(guān)當(dāng)歸作為單味藥物治療RA的臨床報(bào)道較少見，可能原因?yàn)椋海?）曾有嘗試對當(dāng)歸及其有效成分干預(yù)RA進(jìn)行研究，但得出了陰性結(jié)果，未進(jìn)行報(bào)道；（2）對此進(jìn)行過探索的人員本身較少。最近有學(xué)者對當(dāng)歸中重要成分之一的阿魏酸對關(guān)節(jié)炎臨床療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)阿魏酸能顯著提高RA患者療效，并能影響血清血管內(nèi)皮生長因子及腫瘤壞死因子-α表達(dá)水平[6]，但這些探索性研究都還處于起步階段。這也就是本課題進(jìn)行中藥治療RA核心藥物及藥對研究的主要目的所在：在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上探究中醫(yī)藥治療RA核心藥物及藥對，為后續(xù)中藥治療RA科學(xué)研究提供新思路。

綜上，本研究基于文獻(xiàn)研究單純從中藥藥物使用的角度探索治療RA的核心藥物，結(jié)果可在一定程度上反映中藥治療RA臨床用藥習(xí)慣。作為新的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，一方面可客觀、快速、全面反映中藥治療RA的用藥習(xí)慣，一方面購物籃分析得到的具有關(guān)聯(lián)作用的藥對可能形成新的組方，為中醫(yī)臨床選藥及科研提供參考。此外，本研究方法可對其他疾病核心藥物或藥對探索具有一定的啟示作用。

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