蔣廷云，劉磊，張文蔚，薛麗

（1.中山市第三人民醫(yī)院，廣東 中山528451；2.中山大學中山醫(yī)學院，廣東 廣州510080）

雙相情感障礙是一種以高發(fā)病率和高復發(fā)率為特征的疾病，病程遷延。據(jù)RIHMER等[1]研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙的終生患病率在2.60%～7.80%之間。雙相障礙呈慢性病程、主流為抑郁雙相障礙抑郁發(fā)作（簡稱雙相抑郁）具有起病年齡早、病程長、復發(fā)率高及自殺風險高等特點[2]。目前，抗抑郁藥療效差，運用認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）治療抑郁癥療效確切[3-4]，但用于雙相抑郁的治療卻鮮有報道。為探討氟西汀聯(lián)合認知療法治療雙相抑郁癥的臨床療效及安全性，該實驗進行了對照研究?，F(xiàn)報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2011年8月-2012年12月住院或門診就診的雙向情感障礙，入組時為抑郁發(fā)作的患者。均符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中的雙相情感障礙診斷標準，年齡18～60歲，漢密爾頓抑郁量表（17th Hamilton Depression Scale，HAMD） 總分>17分；躁狂量表（bech rafaelsen mania scale，BRMS）<6分；初中以上文化程度；所有患者或其監(jiān)護人均簽定知情同意書。排除嚴重的軀體疾病及藥物依賴者、嚴重器質性疾病、妊娠期和哺乳期、藥物過敏者及有嚴重自殺企圖者。共入組78例。其中，男43例，女35例，年齡18～59歲，平均（28.4±7.5）歲，病程（17.2±5.6）個月。兩組病例在性別、平均年齡和平均病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療前HAMD17評分為（18.98±1.76）和（19.12±2.04），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本研究為非同期對照研究，對符合研究標準的患者，依據(jù)其就診登記號，按隨機數(shù)字表法入選相應的組別，分別予以氟西汀片加情感穩(wěn)定劑治療（對照組）及氟西汀片加情感穩(wěn)定劑合并認知行為治療（治療組）。

1.2.1 藥物治療 兩組均予以氟西汀片（禮來公司，20mg/片），治療量為20～40mg，情感穩(wěn)定劑使用丙戊酸鈉片（800～1 200mg）、碳酸鋰片（500～1 000 mg）、丙戊酸鈉緩釋片（500～1 500mg），口服給藥，療程8周。治療期間禁用電休克。必要時可短期給予苯二氮卓類藥物改善睡眠。

1.2.2 心理治療 研究組患者由兩名具有心理治療師資質并參加過專業(yè)培訓的精神科主治醫(yī)師給予規(guī)范認知行為治療。內容包括識別負性自動思維，改變錯誤應對方式、認知重建、焦慮水平監(jiān)控、漸進性肌肉放松訓練及家庭作業(yè)等內容，每次45min，每周1次，共干預8次，對照組僅給予一般支持性心理疏導。

1.2.3 指標檢測 由兩名經(jīng)過量表一致性培訓的神經(jīng)心理測量師采用心理測驗進行測定。兩組均于入組前評定其HAMD17、BRMS作為入組基線，治療第2、4和8周后再次評定HAMD17和BRMS，治療的任何時間BRMS≥7分應結合臨床視為轉躁。

1.2.4 臨床療效評定 HAMD17減分率作為療效具體指標：≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，<25%為無效，所有轉躁狂及脫落病例為無效。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0軟件包統(tǒng)計完成，所有計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床總體療效比較

治療8周后，研究組總有效率為92.31%，對照組為87.18%，兩組間差異經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學意義（χ2=0.557，P=0.455>0.05），說明單獨使用氟西汀與合并心理干預雙相抑郁的總體療效相當。見表1。

表1 兩組臨床有效率比較

2.2 兩組治療前、后HAMD17總分及減分率變化

治療2周末起，兩組漢密爾頓抑郁量表總分均較治療前有顯著下降（t=8.47和5.32，P<0.01），且研究組較對照組下降更為顯著（t=1.86，P<0.05），尤其是表現(xiàn)在認知障礙和遲滯因子的改善上（P<0.05）。經(jīng)過8周治療后，治療組與對照組HAMD17積分與治療前比較均在第2周明顯降低（治療組t=8.47，P<0.01；對照組t=5.32，P<0.01），說明兩組治療方案起效時間相當；除第4周兩組間評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）外，其余時點兩治療組間HAMD17評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組8周后HAMD17各因子積分變化情況

由表3可見，經(jīng)過8周治療后，兩組HAMD17各因子分除體重因子外均較治療前有顯著下降（P<0.05）；而研究組在認知障礙、遲滯因子的改善上顯著優(yōu)于對照組。

2.4 兩組復發(fā)率的比較

隨訪1年末研究組復發(fā)率為12.82%，對照組為33.33%，研究組復發(fā)率顯著低于對照組（χ2=4.62，P<0.05）。

表2 兩組患者8周內HAMD17積分的變化 （±s）

表2 兩組患者8周內HAMD17積分的變化 （±s）

注：1）與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；2）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

組別 治療前 第2周 第4周 第8周治療組（n=39）18.98±1.76 15.17±2.391）12.08±2.031）2） 8.02±1.591）對照組（n=39）19.12±2.04 15.26±2.471）13.81±2.281） 8.69±1.961）

表3 兩組患者治療后HAMD17因子分變化比較 （±s）

表3 兩組患者治療后HAMD17因子分變化比較 （±s）

注：1）與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；2）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

組別 焦慮/軀體化治療組（n=39）治療前 11.24±1.91體重 認知障礙遲滯 睡眠障礙1.42±0.76 5.68±1.84 6.51±1.37 4.54±1.14治療后對照組（n=39）2.74±1.631）1.36±0.66 1.34±1.161）2）1.96±0.781）2） 2.18±0.481）治療前 10.52±1.74 1.35±0.74 5.42±1.86 6.54±1.55 4.74±0.97治療后 2.32±1.121）1.28±0.58 2.68±1.331）3.43±1.081） 2.43±0.441）

3 討論

抑郁癥患者存在著明顯的認知偏離，這種偏離與抑郁發(fā)作密切相關，并影響患者康復[5]。雙相抑郁具有發(fā)病早、高復發(fā)率及高自殺率等特點，其人格特征是與發(fā)病密切相關，對療效也有不同程度的影響，雙相抑郁比單相抑郁更為明顯[6-7]。因此，雙相障礙可能需要更多的心理學幫助[8]。認知行為治療是一種新型的心理治療方法，是以改變適應不良認知為主要目標的心理治療[9]。認知行為治療可以幫助患者提高對現(xiàn)實的感知能力，改變患者對自我、周圍環(huán)境和未來的歪曲和否定，從而改善自身的不適合態(tài)度、人際關系和社會適應能力[10]。美國TADS小組大型多中心隨機對照研究認為CBT和選擇性五羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥（SSRI）聯(lián)合治療抑郁癥的療效最好[11]。

本研究中運用認知行為治療聯(lián)合氟西汀治療雙相抑郁達到滿意的效果，與單純使用氟西汀治療相比雖然總有效治療率大致相當，但在認知障礙、遲滯因子的改善上顯著優(yōu)于單純用藥組?？紤]這也與雙相抑郁反復發(fā)作、治療不徹底的臨床特征有關，提示在今后的臨床工作中除了藥物治療應更加關注患者的人格特征等問題，方能更好的預防復發(fā)，提高更佳的生活質量[12-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)隨訪1年末研究組復發(fā)率為12.82%，對照組為33.33%，研究組復發(fā)率顯著低于對照組。說明氟西汀合并認知行為心理治療能夠有效的減少復燃，可能是雙相抑郁患者通過認知治療后擺脫了負性的認知，形成了一種積極的應對方式[14-15]。

綜上，氟西汀聯(lián)合認知心理治療能夠顯著提高抑郁癥的臨床療效，并能有效預防雙相抑郁患者的復發(fā)，改善預后，值得臨床推廣應用。

[1]BALDASSANO CF.Illness course,comorbidity,gender,and suicidality in patients with bipolar disorder[J].J Clin Psychiatry,2006,67:8-11.

[2]馬燕桃,于欣.單雙相抑郁障礙住院患者臨床特點比較[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(6):404-406.

[3]BRENT DA,KOLKO DJ,BIRMAHER B,et al.Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial treatments for adolescent depression[J].Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1998,37(9):906-914.

[4]HIDES L,LUBMAN D,CARROLL S,et al.Outcomes of an integrated cognitive behaviour therapy(CBT)treatment program for co-occurring depression and substance misuse in young people:a pilot study[J].J Affect Disord,2010,121(1-2):169-174.

[5]PAPAZACHARIAS A,NARDINI M.The relationship between depression and cognitive deficits[J].Psychiatria Danubina,2012,24(suppl 1):179-182.

[6]DEWAN MJ,HALDIPUR CV,LANE EE,et al.Bipolar affective disorder[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,1988,77(6):670-676.

[7]陳曉英,楊超,徐唯.雙相障礙與單相抑郁防御機制與人格特征的關系[J].新疆醫(yī)學,2011,41(6):28-31.

[8]呂淑云,李新敏,陳建新.250例單相抑郁與雙相抑郁患者臨床特征的對照研究[J].中國健康心理學雜志,2008,16(1):66-68.

[9]Handbook of Non Drug Intervention(Handi)Project Team.Internet-based cognitive behavior therapy for depression and anxiety[J].Aust Fam Physician,2013,42(11):803-804.

[10]JONES C,HACKER D,CORMAC I,et al.Cognitive behaviour therapy versus other psychosocial treatments for schizophrenia[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,4:CD008712.

[11]HARRINGTON R,WHITTAKER J,SHOEBRIDGE P,et al.Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder[J].BMJ,1998,316:1559-1563.

[12]李一云,陳德沂,季建林.雙相抑郁與單相抑郁的臨床對照研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2000,10(2):74-75.

[13]黃品益.單相抑郁障礙與雙相抑郁障礙的病程及臨床特點對比分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(10):184-185.

[14]JARRETT RB,MINHAJUDDIN A,GERSHENFED H,et al.Preventing depressive relapse and recurrence in higher risk cognitive therapyresponders:a randomized trial of continuation phase cognitive therapy,fluoxetine,or matched pill placebo[J].JAMA Psychiatry,2013,70(11):1152-1160.

[15]JARRETT RB,THASE ME.Comparative efficacy and durability of continuation phase cognitive therapy for preventing recurrent depression:design of a double-blinded,fluoxetine-and pill placebo-controlled,randomized trial with 2-year follow-up[J].Contemp Clin Trials,2010,31(4):355-377.