張博，王志為，任世祥，溫亮，林源

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100020）

關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的常用手段，它可以減輕疼痛、終止病變并提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1]。數(shù)十年來，踝關(guān)節(jié)融合的方法在不斷的改善，目前已有數(shù)十種術(shù)式應(yīng)用于臨床，而使用交鎖髓內(nèi)釘經(jīng)跟、距、脛骨植骨融合這一手術(shù)方式正在逐漸被臨床醫(yī)師所接受。近年來，我院對嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例采用倒打脛骨髓內(nèi)釘固定脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的手術(shù)方法，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2009年9月-2013年1月朝陽醫(yī)院骨科收治踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病例共21例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)慢性損傷史，或踝關(guān)節(jié)明顯外傷史，踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，主動被動活動受限，無法滿足日常生活步行的需要，關(guān)節(jié)無僵直，且經(jīng)過口服止痛藥物、制動及理療等保守治療6個月效果不明顯者；②X射線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨關(guān)節(jié)面硬化壞死，關(guān)節(jié)邊緣不平滑，有骨贅形成，晚期可見關(guān)節(jié)面不整，關(guān)節(jié)變形（見圖1）。其中，男15例，女6例，年齡32～65歲，平均49.8歲；12例為踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后長期保守治療出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)退變，9例為踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨折術(shù)后病變；均為單側(cè)，右12例、左9例。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X-Ray片

1.2 手術(shù)方法

采用聯(lián)合或全身麻醉，患者平臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取踝關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口，近端起自踝上約10 cm處，向遠(yuǎn)端延至跟骰關(guān)節(jié)處，逐層切開皮膚皮下組織，暴露腓骨遠(yuǎn)端，外踝近端約7 cm處行外踝截骨并將其向下反轉(zhuǎn)，切斷距腓韌帶以及跟腓韌帶，游離并切除外踝，顯露脛距及距下關(guān)節(jié)面。微型電鋸切除脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)軟骨，內(nèi)翻脛距關(guān)節(jié)顯露內(nèi)踝關(guān)節(jié)間隙，鑿除內(nèi)踝距骨關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨板。對于距骨壞死導(dǎo)致塌陷變形的病例，可以采取同種加異體骨粒打壓植骨的方式填充塌陷造成的缺損[2]；對于個別距骨缺損較大的病例可以取同側(cè)髂骨，根據(jù)缺損大小修成塊狀，行結(jié)構(gòu)植骨并用螺釘臨時固定。矢狀面上，自第2足趾至足跟底中心劃一直線，冠狀面上，脛骨髓腔中心至內(nèi)踝尖的連線延長到足跟底中心畫一直線，兩線于足跟底中心的交點為髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點[3]。保持髕骨正對上方、踝關(guān)節(jié)背伸0°、外翻10°、外旋10°的位置下，于足跟底進(jìn)釘點打入28.0 cm長、直徑8.5mm的彎型交鎖髓內(nèi)釘。用力向近端方向推擠髓內(nèi)釘，使脛距及距下關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)接觸密切，經(jīng)過外瞄準(zhǔn)器向跟骨和距骨旋入鎖釘各一枚，然后通過徒手鎖釘技術(shù)鎖入一枚近端動力孔鎖釘。脛距及距下關(guān)節(jié)面充分植骨，最后將截下的腓骨遠(yuǎn)端縱劈，其中一部分略向遠(yuǎn)端移位回植于脛骨遠(yuǎn)端和距骨外側(cè)的植骨床上，并應(yīng)用一枚螺釘固定植骨塊，最后將截骨時修整下來的碎小骨塊及異體骨填塞植入脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)殘留的空隙內(nèi)。放置引流條，加壓包扎，術(shù)后拍攝X-ray片。

1.3 術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后抬高患肢，初期患肢冰敷，并給予消腫、鎮(zhèn)痛及對癥處理，鼓勵患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等長收縮練習(xí)。術(shù)后2周拆線，要求患者扶雙拐下地并避免患肢負(fù)重，術(shù)后6～8周開始以足趾做有限負(fù)重，用3～6個月的時間逐漸過渡到完全負(fù)重。術(shù)后定期門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個月AOFAS評分[4]。臨床療效評定情況分為：①痊愈：AOFAS踝關(guān)節(jié)評分為“優(yōu)秀”、“良好”；術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線片示骨性融合，關(guān)節(jié)間隙有連續(xù)骨小梁通過，關(guān)節(jié)間隙消失；②好轉(zhuǎn)：AOFAS踝關(guān)節(jié)評分為“合格”；術(shù)后踝關(guān)節(jié)X線片示部分融合，部分關(guān)節(jié)面未有骨小梁通過；③未愈：AOFAS踝關(guān)節(jié)評分為“差”；植骨區(qū)X線片未見連續(xù)性骨痂生長）。術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包（SPSS公司，US）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較選擇用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組對21例患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪時間6～40個月，平均23.6個月?；颊邆诰鵌甲愈合，未出現(xiàn)傷口壞死或不愈合，所有患者未出現(xiàn)螺釘切出或斷裂，未出現(xiàn)脛距或距下關(guān)節(jié)異常增大等并發(fā)癥。其中有2名患者主訴平地行走時有輕到中度疼痛，有1例患者上坡路行走時有輕度疼痛，其余患者無明顯疼痛感?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況詳見圖2～4。術(shù)前患者的AOFAS評分平均為46.6分（40.0～56.0分），術(shù)后6個月平均為72.8分（59.0～78.0分），差異有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），臨床療效的總有效率為100%，見表1和2。

圖2 術(shù)后正側(cè)位X-Ray片

圖3 術(shù)后3個月、12個月隨訪正側(cè)位X-Ray片

圖4 術(shù)后36個月隨訪正側(cè)位X-Ray片

表1 術(shù)后6個月AOFAS評分 （n=21，±s）

表1 術(shù)后6個月AOFAS評分 （n=21，±s）

組別 總分術(shù)前組 46.6±5.2術(shù)后6個月組 72.8±5.5 P值 0.003疼痛 功能16.8±4.8 23.9±3.3 34.2±4.3 30.4±3.9 0.008 0.033對線5.9±1.4 8.2±1.2 0.042

表2 術(shù)后6個月臨床療效分析 （n=21）

3 討論

扭傷后導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折、脫位，從而繼發(fā)脛距或距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎這一情況在臨床中十分常見，患者往往出現(xiàn)負(fù)重行走時疼痛、踝關(guān)節(jié)活動受限，影響日常生活及工作。嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎通過保守治療無法達(dá)到良好的治療效果，手術(shù)治療是改善癥狀的有效途徑，目前常用的手術(shù)方法包括踝關(guān)節(jié)置換術(shù)及融合術(shù)。

踝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然近些年有所發(fā)展，但從隨訪結(jié)果可以看出其療效并不穩(wěn)定，且使用周期短、翻修率高，所以臨床應(yīng)用相對較少[5]。融合術(shù)雖然關(guān)節(jié)會失去正?；顒佣?，但可以獲得一個無痛、基本能夠應(yīng)付正常生活并具有負(fù)重能力的關(guān)節(jié)。因此，對于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性脛距及距下關(guān)節(jié)炎而言，融合手術(shù)仍然是最適合的手術(shù)方法[6-8]。

應(yīng)用于臨床的關(guān)節(jié)融合方法眾多，傳統(tǒng)方法包括克氏針固定、石膏繃帶外固定、加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定及外固定架固定等，并取得了較好的臨床效果。但有多項生物力學(xué)研究證實[9-10]，髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的固定方法能更有效地控制踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合。嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常常引起脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)同時發(fā)生病變，而逆行植入髓內(nèi)釘能夠更為確實的固定兩關(guān)節(jié)，并允許術(shù)后早期負(fù)重，避免因長期制動而導(dǎo)致的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，髓內(nèi)釘固定允許植骨區(qū)存在一定的微動，有利于植骨早期融合。MARC等[11]認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢在于它更加符合生物力學(xué)原理，這種逆行性髓內(nèi)釘使踝關(guān)節(jié)融合更加穩(wěn)定，并最大程度地減少軟組織損傷，避免傷口不愈合問題。LEVENT等[12]同時應(yīng)用髓內(nèi)釘和外固定的方法，減少外固定持續(xù)的時間，提高了患者的耐受力，同時減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。KAMATH等[13]應(yīng)用髓內(nèi)釘治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例，術(shù)后AOFAS評分達(dá)74.6分，疼痛緩解率為76.0%。MICHAEL等[14]報道29例髓內(nèi)釘融合病例，術(shù)后AOFAS評分為71.0分，植骨融合率則高達(dá)90.0%。相對于鋼板固定來講，脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺釘可以準(zhǔn)確固定跟骨及距骨，從而大大減小對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率；且術(shù)中使用的髓內(nèi)釘及螺釘?shù)戎踩胛锞鶠殁伜辖鸾饘?。因此，即使術(shù)后踝關(guān)節(jié)已完全融合也不需要將內(nèi)固定取出。本研究應(yīng)用脛骨髓內(nèi)釘對嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行融合手術(shù)，術(shù)中采用常規(guī)的手術(shù)入路，準(zhǔn)確定位進(jìn)針點，關(guān)節(jié)間植骨充分。對于距骨壞死塌陷變形的病例，筆者采取同種加異體骨粒打壓植骨或塊狀結(jié)構(gòu)骨植骨固定的方式，均達(dá)到良好的骨性融合，這與高大龍等[2]研究結(jié)果相似。術(shù)中髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端鎖釘分別鎖緊跟骨、距骨、及脛骨，固定確實，最終將腓骨截骨后回植固定，進(jìn)一步加強了外側(cè)穩(wěn)定性，術(shù)后通過隨訪均得到了較好的臨床效果，AOFAS評分與前述學(xué)者相似，進(jìn)一步證實了髓內(nèi)釘?shù)牧己弥委熜Ч?/p>

綜上所述，脛骨髓內(nèi)釘治療嚴(yán)重脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以提高植骨融合及固定效果，從而有效的緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，得到滿意的隨訪結(jié)果，本研究的主要不足在于病例數(shù)量偏少，術(shù)后隨訪時間偏短，有待開展進(jìn)一步研究，對髓內(nèi)釘融合術(shù)的中、遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥進(jìn)行探索。

[1]AH克倫肖.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].上海:上海翻譯出版公司,1989:537.

[2]高大龍,李若飛,劉剛.踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,6(27):561-562.

[3]STEPHENSON KA,KILE TA,GRAVES SC.Estimating the insertion site during retrograde intramedullary tibiotalocalcaneal arthrodesis[J].Foot Ankle Int,1996,17(12):781-782.

[4]KITAOKA HB,ALEXANDER IJ,ADELAAR RS,et al.Clinical rating systems for the ankle midfoot,midfoot hallux and and lesser toes[J].Foot An-k1ent,1994:349-353.

[5]武勇,王滿宜,榮國威.全踝關(guān)節(jié)置換的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(11):872-874.

[6]武勇,王巖,王金輝.踝關(guān)節(jié)融合治療創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志,2013,33(4):409-413.

[7]賈斌,劉彥勛.股骨逆行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)11例臨床分析[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(4):427-428.

[8]葛亮,茍三懷,歐陽躍平,等.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療脛距及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[J].中國矯形外科雜志,2007,15(10):721-723.

[9]FLEMING SS,MOORE TJ,HUTTON WC.Biomechanical analysis of hind foot fixation using an intramedullary rod[J].J South Orthop Assoc,1998,7:19-26.

[10]BEREND ME,GLISSON RR,NUNLEY JA.A biomechanical comparison of intramedullary nail and crossed lag screw fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis[J].Foot Ankle Int,1997,18:639-643.

[11]MARC M,ANDRE L,BEAT H.Tibiotalocalcaneal fusion with retrograde locked intramedullary nailing[J].Techniques in Foot and Ankle Surgery,2007,6(1):62-68.

[12]LEVENT E,MEHMET K,NAZRIMOHD Y,et al.Distal tibial reconstruction with use of a circular external fixator and an intramedullary nail[J].The Journal of Bone and Joint Surgery(Am),2007,89:2218-2224.

[13]KAMATH S,RAMAMOHAN N,KELLY IG.Tibiotalocalcaneal arthrodesis in rheumatoid arthritis using the supracondylarnail[J].Foot and Ankle Surgery,2005,11:75-79.

[14]MICHAEL G,GERDESMEYER L,MüCKLEY T,et al.Retrograde intramedullary nailing in tibiotalocalcaneal arthrodesis:a short term,prospective study[J].J Foot and Ankle Surgery,2006,45:98-106.