賀健軍，唐長友，向忠，劉洪

（長沙市四醫(yī)院 骨一科，湖南 長沙410006）

隨著我國逐步進入老年社會，人均壽命大為提高，呈老年化趨勢，且股骨近端由于其特殊解剖結構及部位而成為老年人極為常見的骨折發(fā)生部位，在此部位中發(fā)生率較高的骨折為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，而此兩種骨折一般情況下都是單一發(fā)生，同時存在的情況較少見，所以股骨粗隆間骨折合并同側股骨頸基底部骨折為股骨近端骨折中一種特殊的骨折[1]。筆者自2008年7月-2013年3月共收治股骨粗隆間合并同側股骨頸基底部骨折21例，予以股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定，取得了滿意的效果。報道如下：

1 材料和方法

1.1 材料

2008年7月-2013年3月內(nèi)我科收治股骨粗隆間合并同側股骨頸基底部骨折的患者21例。其中，男9例，女12例。年齡55～85歲（平均68歲）。左側14例，右側7例，均為行走時不慎滑倒所致。其中合并高血壓病19例，合并糖尿病12例，同時合并高血壓和糖尿病的7例。

1.2 方法

患者21例，隨機采用PFNA、解剖鎖定鋼板固定，PFNA手術組12例，鋼板組手術組9例。

1.2.1 PFNA組 傷后至手術時間3～7 d（平均4.2 d）。術前患肢下肢皮牽引制動，以減輕疼痛、消腫和維持患肢長度。合并高血壓、糖尿病的患者均應調(diào)整好，接近于正常值，并做好術前準備及術前手術風險評估，測量健側頸干角以確定所用PFNA的頸干角。持續(xù)連硬外麻后，患者仰臥于骨科牽引床上，健側肢體外展，軀干向健側傾斜，兩側足部固定于牽引床上，患側肢體牽引、內(nèi)收內(nèi)旋，C臂機下復位基本達到解剖復位?；紓却筠D(zhuǎn)子頂上約1.0 cm處向近端作約4.0 cm的縱型切口，于大轉(zhuǎn)子頂前1/3處插入導針至股骨近端，用近端擴髓器擴髓后，一般選用10號PFNA直接插入，在C臂和近端瞄準器引導下將近端抗旋釘鎖入股骨頸內(nèi)，頂尖距均在1.0～1.5 cm內(nèi)。在瞄準器的輔助下，完成股骨遠端1枚鎖釘。放置引流管，逐層關閉切口。

1.2.2 鋼板組 術前準備及麻醉同PFNA組，取髖部外側切口，沿闊筋張肌和臀中股之間進入，顯露骨折，直視下復位，選用合適的解剖鎖定鋼板置于股骨粗隆外側，C臂引導下于股骨頸置入3枚鎖定螺釘，螺釘尖端距股骨頭軟骨面下方約1.0 cm處，然后再以皮質(zhì)骨螺釘固定股骨近端，放置引流管，逐層關閉切口。

1.3 評價指標

分別對兩組病例的手術時間、術中出血量、切口長度、術后1和3個月的Harris髖關節(jié)功能評分、骨折愈合時間。

1.4 隨訪方法

術后定期隨訪：所有病例隨訪12～24個月，平均18個月，前3個月每月攝患側髖關節(jié)正側位片1次，之后每3～6個月復查1次。動態(tài)觀察骨折愈合進度；骨折達到骨性愈合標準后即分別取出解剖型鋼板和PFNA。

2 結果

所有患者均無下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），無內(nèi)固定斷裂、斷釘現(xiàn)象，無股骨頭壞死并發(fā)癥。鋼板組的手術時間90～150min，平均為119min；術中出血量220～640ml，平均478 m l；切口長度10～15 cm，平均12 cm；術后住院時間16～31 d，平均21.3 d；術后1個月Harris評分85～92分，平均88.2分；術后3個月Harris評分89～93分，平均90.3分；骨折骨性愈合時間12～15個月，平均13.2個月，2例出現(xiàn)傷口感染，換藥后愈合，1例出現(xiàn)螺釘切割致髖內(nèi)翻畸形愈合。PFNA固定組的手術時間50～90 min，平均為79 min；術中出血量100～240ml，平均94ml，切口長度5～8 cm（將三條切口長度相加），平均6 cm；術后住院時間15～19 d，平均17.8 d；術后1個月Harris評分88～93分，平均90.7分；術后3個月Harris評分89～94分，平均92.9分；骨折骨性愈合時間9～12個月，平均10.7個月，均無傷口感染及螺釘切割等并發(fā)癥。結果提示：兩組的手術時間、術中出血量、切口長度、術后1和3個月Harris評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PFNA組優(yōu)于鋼板組；兩組的骨折愈合時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PFNA組的愈合時間短于鋼板組。見附表。

附表 兩組治療效果比較

3 討論

3.1 股骨粗隆間合并同側股骨頸基底部骨折的特點

同側股骨粗隆間并股骨頸骨折作為一種特別類型骨折，其骨折范圍粉碎程度均較大，治療難度更大，其病理損傷機制復雜[2]。理想的內(nèi)置物選擇是目前亟待解決的問題。老年人的股骨粗隆間合并同側股骨頸基底部骨折均是屬于骨質(zhì)疏松型骨折，誘因為間接外力所致，一般為單發(fā)骨折多見，而當老年人因車禍、墜落傷和直接暴力等高能量損傷會導致股骨粗隆間合并同側股骨頸基底部骨折，骨折相距較遠時多為間接暴力，而直接暴力多引起相距較近的兩處骨折。股骨頸骨折多為基底型，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)為粉碎性伴有移位。目前生物力學測試已廣泛用于單純粗隆間骨折或者股骨頸骨折內(nèi)置物穩(wěn)固性的驗證[3-4]，但同側股骨粗隆間并股骨頸骨折固定模型的力學測試未見報道。

3.2 手術適應證及兩種固定器材

老年人同側股骨粗隆間并股骨頸骨折的適應證[5]是：①Garden分型Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型骨折；②患者全身情況較好，無嚴重的內(nèi)科疾病，各重要器官系統(tǒng)功能無明顯障礙，或雖有一定的障礙但處于代償期，能耐受及愿接受手術；③局部及全身無明顯感染病灶。趙洪普等[6-8]報道股骨近端鎖定板內(nèi)固定及PFNA治療同側股骨頸并粗隆間骨折療效良好，解剖型鎖定鋼板是根據(jù)股骨外形設計制作的，其形狀與骨骼外形相匹配，不需術中塑形且強度好，但鎖定螺釘固定沒有拉力，且老年人骨折疏松，極易出現(xiàn)螺釘切割，導致髖內(nèi)翻、鋼板斷裂及螺釘拔出等，手術切口長，創(chuàng)傷大且出血多，手術時間長，對老年人體質(zhì)和骨骼質(zhì)量要求較高。因此，筆者將其用于年齡相對偏小，體質(zhì)好，無明顯骨質(zhì)疏松的老年人，該組病例中因切口較大，手術時間較長，出血多，骨質(zhì)疏松，導致傷口感染及螺釘切割，加重患者傷痛。

該科使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定同側股骨粗隆間并股骨頸骨折以來，與鋼板手術比較，患者手術時間縮短、術后恢復良好，療效顯著，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘可達到微創(chuàng)操作，手術時間短，出血少，且具有良好的生物力學特點，同時具有抗旋轉(zhuǎn)及滑動加壓的效應，增加固定的穩(wěn)定性，骨折愈合快，極少出現(xiàn)切割而導致髖內(nèi)翻、鋼板斷裂、螺釘拔出，雙側肢體不等長等的嚴重并發(fā)癥。但繼發(fā)股骨骨折是手術主要并發(fā)癥之一，多發(fā)生于釘尖處。因為釘體和骨質(zhì)彈性模量不一，固定后如果髓內(nèi)釘位置不在正中，很容易在頂尖部位形成應力集中，在加上老年人骨質(zhì)疏松和一定暴力即可造成此部位骨折。

總之，老年人股骨粗隆間合并同側股骨頸骨折，要根據(jù)患者的具體情況選擇適合于患者的固定器械，才能取得較好的療效[9-10]。本研究中采用PFNA對松質(zhì)骨破壞少，創(chuàng)傷小，手術時間短，生物力學特性也較好，適用于體質(zhì)稍差，骨質(zhì)疏松較明顯者。需要注意的是，PFNA螺旋刀片不同于拉力螺釘具有明顯加壓作用，所以要求在螺旋刀片固定前，骨折需達到良好復位，否則敲入螺旋刀片時可能導致骨折部位分離；對于經(jīng)頸型及頭下型骨折合并粗隆間骨折選用是禁忌，因為在螺旋刀片進釘時可能引起股骨頸骨折分離而增加骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率，針對這類骨折多采用定制人工股骨頭置換術。

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