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      皮膚鱗癌致嚴(yán)重高鈣血癥誘發(fā)重癥急性胰腺炎一例

      2015-04-14 08:49:38雷秀兵董瑤瑤張志堅(jiān)
      海南醫(yī)學(xué) 2015年22期
      關(guān)鍵詞:高鈣血癥血鈣鱗癌

      雷秀兵,董瑤瑤,張志堅(jiān)

      (重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400038)

      皮膚鱗癌致嚴(yán)重高鈣血癥誘發(fā)重癥急性胰腺炎一例

      雷秀兵,董瑤瑤,張志堅(jiān)

      (重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶400038)

      皮膚鱗癌;高鈣血癥;重癥急性胰腺炎

      重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥。臨床多由暴飲暴食、酗酒、高脂血癥等原因引起。高鈣血癥所致SAP發(fā)生臨床常見報(bào)道,但由皮膚鱗癌導(dǎo)致高鈣血癥引起SAP臨床罕見報(bào)道。

      1病例簡(jiǎn)介

      患者女性,51歲,2013年6月2日明確診斷“足部皮膚磷癌”并多次化療。2014年4月20日入院擬行截肢手術(shù),期間完善正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Positron Emission Computed Tomography,PET-CT)檢查排除腫瘤轉(zhuǎn)移灶可能,血電解質(zhì)提示:血鈣3.85mmol/L。2014年4月23日患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛,行腹部CT提示:急性胰腺炎,肝右后葉鈣化灶,雙側(cè)胸腔少量積液。血清脂肪酶692.9 U/L,血淀粉酶781.6 IU/L。血常規(guī):血紅蛋白(HB)88 g/L,紅細(xì)胞(RBC)2.83×1012/L,紅細(xì)胞比容(HCT)28.5%,中性粒細(xì)胞(N)89.5%,白細(xì)胞(WBC)26.61×109/L,血小板(PLT)459×109/L。診斷為“急性胰腺炎”,患者因無法手術(shù)治療且逐漸出現(xiàn)呼吸困難于2014年4月24日轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。入院查體:T37.2℃,R27次/min,P106次/min,血壓118/68mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指氧飽和度86%(面罩吸氧5 L/min)。神志清楚,表情痛苦,呼吸急促,雙肺未聞及干濕啰音,心率106次/min,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音;上腹壓痛,無反跳痛,無肌緊張,移動(dòng)性濁音陰性;左側(cè)足底、足跟部球性腫塊生長(zhǎng),局部皮膚破潰,黃色液體滲出(圖1)。入院后腹部增強(qiáng)CT:急性胰腺炎,胰腺假性囊腫;少量腹腔積液;左下肺感染;雙側(cè)胸腔積液(圖2、圖3)。血常規(guī):Hb100 g/L,RBC2.93×1012/L,N93.4%,WBC36.9×109/L,PLT431×109/L。C反應(yīng)蛋白40.02mg/L。血電解質(zhì):鉀2.6mmol/L,鈉132mmol/L,鈣2.78mmol/L,氯95mmol/L。血?dú)夥治?面罩吸氧5 L/min):pH7.36,血氧分壓(PO2)51.8mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)27.8mmHg,乳酸2.98mmol/L,BE-5.6mmol/L,乳酸2.56mmol/L。血脂正常??紤]SAP,立即予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,胃腸減壓,抑酸,抑酶,抗感染,糾正電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持(早期床旁胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管安置后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))等治療。經(jīng)過積極治療后患者腹痛緩解,期間多次監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢查,發(fā)現(xiàn)血鈣隨病情好轉(zhuǎn)而逐步升高,2014年5月11日血鈣高達(dá)4.54mmol/L,并出現(xiàn)精神差、嗜睡、發(fā)熱等癥狀,考慮高鈣危象,予以補(bǔ)液、利尿、二磷酸鹽制劑、降鈣素及糖皮質(zhì)激素降鈣治療后血鈣波動(dòng)于2.65~3.75mmol/L,上述癥狀好轉(zhuǎn),期間檢測(cè)甲狀旁腺素、降鈣素均正常;甲狀旁腺、甲狀旁腺彩色多普勒檢查未見異常。經(jīng)過近1個(gè)月治療后患者胰腺炎穩(wěn)定,再次行手術(shù)截肢治療,隨訪截肢術(shù)后患者血鈣未再升高。

      圖1 患者足底、足跟部球性腫塊生長(zhǎng),局部皮膚破潰,黃色液體滲出

      圖2 腹部CT提示急性胰腺炎,胰腺假性囊腫;

      圖3 腹部CT提示急性胰腺炎,胰腺假性囊腫

      2 討 論

      2.1 腫瘤與高鈣血癥 高鈣血癥是指血清鈣離子濃度高于2.75mmol/L,引起高鈣血癥的原因包括甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、腎功能不全、骨代謝異常、維生素缺乏相及服用某些藥物等。其中最主要的是甲狀旁腺疾病和惡性腫瘤,占高鈣血癥病因的90%左右。腫瘤性高鈣血癥是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥,多見于肺癌、乳癌、多發(fā)性骨髓瘤,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道三者約50%可發(fā)生高鈣血癥。其次為頭頸部癌、腎癌、子宮頸鱗狀細(xì)胞癌、卵巢腫瘤、胰腺腫瘤等[1]。腫瘤致高鈣血癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,約80%與腫瘤細(xì)胞及其活化的免疫細(xì)胞釋放的體液因子相關(guān)。其中腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生過量甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(Parathyroid hormone-related protein,PTHrP)占主要因素,少數(shù)與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生1,25-(OH)2D和甲狀旁腺激素有關(guān)[2-3]。腫瘤相關(guān)性高鈣血癥另一主要因素為骨轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移后破骨細(xì)胞對(duì)骨重吸收影響鈣離子平衡,這一機(jī)制仍主要由PTHrP調(diào)節(jié)[4]。本文所報(bào)道患者高鈣血癥明確,因該患者擬行手術(shù)截肢治療前行PET-CT檢查排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移,且入院后行甲狀腺、甲狀旁腺彩超、降鈣素等檢測(cè)均正常,排除甲狀旁腺相關(guān)疾病,故其高鈣血癥原因主要考慮為惡性腫瘤(皮膚鱗癌)所致。鱗癌相關(guān)性高鈣血癥多見于肺鱗癌、乳腺鱗癌等,由皮膚鱗癌所致少見報(bào)道[5-7]。詹繼東等[8]收集603例惡性腫瘤患者相關(guān)資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例骨、軟組織及皮膚腫瘤伴高鈣血癥,但報(bào)道中是否含有皮膚鱗癌未提及。張素潔等[9]收集分析了36例鱗癌相關(guān)高鈣血癥臨床資料,其中未發(fā)現(xiàn)皮膚鱗癌所致高鈣血癥,均說明皮膚鱗癌后高鈣血癥少見。

      2.2 高鈣血癥與胰腺炎 急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織自身消化,SAP指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者。急性胰腺炎最常見病因主要有膽石癥、酗酒、高脂血癥等。高鈣血癥也是臨床導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作的重要因素,研究認(rèn)為與下列因素有關(guān)[10-11]:①高濃度鈣離子沉積胰管中促使胰管內(nèi)結(jié)石形成,導(dǎo)致胰管閉塞,胰液排出受阻而誘發(fā)胰腺炎;②持續(xù)升高的血鈣水平通過激活溶酶體釋放水解酶活化胰蛋白酶原誘發(fā)胰腺炎;③絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型(SPINK1)、人精子囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator,CFTR)等基因變異參與其中。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、食管鱗癌、淋巴瘤等伴發(fā)高鈣血癥進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎的報(bào)道,而關(guān)于皮膚鱗癌伴高鈣血癥誘發(fā)急性胰腺炎的病例國(guó)內(nèi)外尚無報(bào)道。本病例患者有雙足皮膚鱗癌基礎(chǔ)疾病,在此基礎(chǔ)上突發(fā)急性胰腺炎,逐漸出現(xiàn)呼吸困難,氧和指數(shù)小于200,需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,且腹部CT提示胰腺假性囊腫形成,SAP診斷明確。患者在胰腺炎發(fā)病之前血鈣高達(dá)3.75mmol/L,SAP發(fā)生后血鈣恢復(fù)正常,經(jīng)積極治療SAP病情有效控制后血鈣濃度再次逐漸升高,甚至高達(dá)4.5mmol/L?;颊甙l(fā)病前無暴飲暴食,未飲酒,無膽石癥或高脂檢血癥。故考慮SAP由高鈣血癥誘發(fā),發(fā)病初期高鈣血癥被SAP出現(xiàn)的低鈣血癥掩蓋,呈現(xiàn)血鈣正常的假象,待SAP病情得到控制后高鈣血癥得以再次顯現(xiàn)。隨訪患者SAP病情穩(wěn)定后外院手術(shù)截肢治療后血鈣未再增高,進(jìn)一步證實(shí)了皮膚鱗癌-高鈣血癥-SAP這一少見疾病進(jìn)程。

      綜上所述,惡性腫瘤晚期合并高鈣血癥可誘發(fā)SAP發(fā)作,而早期高鈣血癥臨床表現(xiàn)易被腫瘤的其他癥狀掩蓋,容易忽略,故惡性腫瘤患者應(yīng)經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì),盡早發(fā)現(xiàn)高鈣血癥,及時(shí)治療,避免誘發(fā)胰腺炎進(jìn)一步加重病情,從而改善預(yù)后,提高生存時(shí)間。

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      R739.5

      D

      1003—6350(2015)22—3415—02

      2015-06-16)

      10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1238

      重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研項(xiàng)目(編號(hào):2013-11);重慶市衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目(編號(hào):2015-2-199)

      張志堅(jiān)。E-mail:zzj19790208@yeah.net

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