★　胡李慧　指導(dǎo):劉良徛　(.江西中醫(yī)藥大學(xué)03級碩士研究生　南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科　南昌 330006)

劉良徛治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗

★胡李慧1指導(dǎo):劉良徛2(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科南昌 330006)

摘要：肺間質(zhì)纖維化是臨床常見的難治性呼吸系統(tǒng)疾病，劉良徛教授對該病的病因病機及辨證治療有獨到的認(rèn)識，臨證自擬溫肺化纖湯加減化裁治療該病，取得較好療效。

關(guān)鍵詞：肺間質(zhì)纖維化；臨證經(jīng)驗；劉良徛

肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進展，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，是難治性呼吸系統(tǒng)疾病。導(dǎo)師劉良徛教授從醫(yī)20余載,臨癥重視識病辨證,其依據(jù)呼吸系統(tǒng)生理病理特點、方藥配伍運用規(guī)律，對于肺間質(zhì)纖維化的診療形成了自己獨特的辨證思維模式與用藥特色。筆者有幸伺診其側(cè)，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1病因病機

劉教授認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)“肺痿”范疇，多由于久咳不愈或大病久病之后，損及肺臟生機，導(dǎo)致肺臟陽氣生發(fā)失源，肺失所養(yǎng)而成。臨床以咳吐濁唾涎沫、進行性呼吸困難為主證，可伴隨胸悶、氣短、神疲乏力、食少便溏、面色少華、體重減輕等全身性癥狀。肺功能檢查可提示有限制性通氣功能障礙，肺部聽診聞及Velcro啰音。清·喻嘉言在《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》中曰：“肺痿者，肺氣痿而不振也?！睂?dǎo)師認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化病勢遷延，日久子病及母，終致脾胃虛損。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，人體臟腑組織皆賴脾胃運化之水谷之精所養(yǎng)，脾氣健則肺氣充，衛(wèi)氣固則皮毛實，機體抵抗外邪能力增強，從而阻斷疾病反復(fù)發(fā)作的誘因?！督饏T要略》曰：“蓋肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也?！迸R床觀察發(fā)現(xiàn)，肺間質(zhì)纖維化是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，多由于久病損肺，肺虛津傷發(fā)展而成。早期病情較輕時以肺陰虛為主，晚期病情較重時以氣陽不足多見。導(dǎo)師認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化多責(zé)之陽氣不足，病機根本在于氣陽虛。病久損及肺臟氣陽，脾為肺之母，肺病及脾，脾陽不足，運化失健，損及腎陽，氣化失司，呈現(xiàn)一派肺脾腎陽虛之象。臨床可見咳嗽無力，氣短而喘，動則尤甚，呼多吸少，汗出，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，形寒肢冷，或見雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈細(xì)弱或沉細(xì)數(shù)。本病與“肺痿”相對應(yīng)，病機特點為本虛標(biāo)實，痰、瘀、熱、毒等病理基礎(chǔ)均可在本虛的基礎(chǔ)上形成。肺虛不能輸布津液，脾虛不能運化水濕，腎虛不能蒸化水液，致津液凝聚成痰；氣虛無以推動血液運行，致脈絡(luò)騫澀，瘀血內(nèi)生，壅滯不通又可郁而化熱，痰熱瘀滯日久終釀成毒，病久耗氣竭陰，從而形成惡性循環(huán)，促使本病向更為復(fù)雜的虛實夾雜之證發(fā)展。因此，痰、瘀、熱、毒不僅是發(fā)病因素，亦是病理產(chǎn)物。臨床患者可兼見胸部痞悶，咳嗽氣短，聲低乏力，咳吐白痰量多，伴有胸部刺痛，唇甲紫紺，或嘔惡納呆，肢體困重，舌質(zhì)紫黯有瘀斑、苔白滑膩，脈弦滑或弦澀。導(dǎo)師認(rèn)為“痰瘀同源”，痰由津液而化，瘀由血夜凝滯而成，津血同源。葉天士曾提出“久病入絡(luò)”，其本質(zhì)為痰瘀互結(jié)。痰瘀同治成為歷來醫(yī)家治療疑難雜病的有效之法。肺間質(zhì)纖維化病理機制主要在于陽虛寒凝、痰瘀痹阻，針對這一病機概要，導(dǎo)師提出溫陽散寒，祛痰行瘀之根本治法。

2辨證施治

本病多見于老年人，男性且有吸煙史者尤為多見。目前西醫(yī)治療尚缺乏特效藥物，且不良反應(yīng)較多。在尋找安全、有效的藥物過程中，中醫(yī)方藥優(yōu)勢明顯。肺間質(zhì)纖維化在其發(fā)生發(fā)展過程中，由于患者所處的階段不同，其兼挾證可不盡相同，但“陽虛寒凝，痰滯血瘀”則是其共同病機，故導(dǎo)師治療上從痰虛瘀入手，主張溫陽散寒，祛痰行瘀為肺間質(zhì)纖維化全程施治原則。據(jù)此理論，導(dǎo)師自擬溫肺化纖湯作為治療肺間質(zhì)纖維化的基礎(chǔ)方。該方由古方陽和湯加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成，全方以期達(dá)到溫陽散寒，祛痰行瘀，使陽氣興復(fù)，陰寒得散，痰瘀得消，臟腑自安的效果。導(dǎo)師根據(jù)洪廣祥教授提出的“治肺不遠(yuǎn)溫”之學(xué)術(shù)觀點[1]，治肺病喜用溫藥、補藥，方選陽和湯溫陽宣通，散寒化滯。導(dǎo)師認(rèn)為臨床運用此方時不必拘泥于陽和湯證之脈遲細(xì)或沉細(xì)、舌淡苔白、口不渴，治療時只需抓住“陽虛寒凝痰滯”這一關(guān)鍵病機，妙用此方，均可獲得良好療效。[2]《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”之治痿大法。脾為肺之母，肺病日久必傷脾胃，又脾胃為后天之本，故臨床上導(dǎo)師非常重視健脾益氣、肺脾同補，常聯(lián)合補中益氣湯以補虛瀉實，標(biāo)本同治，以達(dá)攻補兼施，攻邪不傷正之目的。此外，少數(shù)患者可有咯血、痰中帶血癥狀。導(dǎo)師分析，患者出現(xiàn)上述癥狀原因有二：其一，患者久病已虛，氣虛不能攝血，導(dǎo)致血不歸經(jīng)；其二，痰瘀日久，郁而化熱，熱灼脈絡(luò)，迫血溢出脈外。在患者少量出血時，加用活血化瘀藥物，目的是祛瘀生新，改善微循環(huán)，從而減少出血。

3病案舉例

患者王某，男，66歲，于2013年12月31日因“反復(fù)咳嗽胸悶氣喘5年，加重2月”入院。患者5年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，偶有少量白粘痰，伴有氣短，胸悶多于活動后出現(xiàn)，口干，偶胸痛，未在意，亦未予診治。今年7月份因出現(xiàn)咯紅色血痰在江西省人民醫(yī)院住院，CT示兩肺間質(zhì)纖維化改變，診斷為肺間質(zhì)纖維化，給予抗感染等對癥治療好轉(zhuǎn)出院。近2個月來干咳進行性加重，為進一步診治，特來我院我科就診。入院見：咳嗽，以干咳為主，偶有少量白色粘痰，不易咯出，胸悶氣短，以活動后為主，口干，喜熱飲，畏寒肢冷，雙下肢稍水腫，食少納呆，精神差，睡眠差，小便頻，大便正常。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及velcro啰音。實驗室檢查：血氣分析：PH 7.39,PaCO248mmHg，PaO265mmHg，SO292%；肺部CT平掃示：(1)肺間質(zhì)纖維化改變；(2)食道稍擴張；肺功能提示中度限制性通氣功能障礙。

西醫(yī)診斷：肺間質(zhì)纖維化。

中醫(yī)診斷：肺痿。中醫(yī)辨證：陽虛寒凝，痰瘀阻滯。治法：溫陽散寒，祛痰行瘀。方藥以自擬溫肺化纖湯加減化裁：熟地20g，鹿角霜15g，姜炭10g，肉桂4g，生麻黃10g，白芥子10g，炙甘草10g，地龍10g，土鱉蟲6g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，補骨脂12g，山茱萸15g。水煎服，日1劑，連服14劑。

2014年1月15日二診：患者服藥后，咳嗽較前減輕，以干咳為主，痰少粘白，胸悶氣短稍減，口微干，雙下肢輕度水腫。效不更方，續(xù)服上方30劑。

2014年2月16日三診：患者服藥后精神好轉(zhuǎn)，咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，雙下肢無水腫，睡眠及食納可，偶有氣短，乏力，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。繼予上方加補中益氣湯，水煎服，日1劑，連服14劑。隨后患者門診一直服用上方，根據(jù)病情辨證加減用藥，至今已治療半年余，咳喘均已不明顯，可適當(dāng)進行體力勞作，日常生活不受限。

血，填精補髓；肉桂、姜炭溫陽散寒，溫通血脈；麻黃、白芥子散寒通滯，溫肺化痰；桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲活血祛瘀，行氣通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥；加補骨脂、山茱萸溫腎納氣。諸藥合用，共奏溫陽散寒，祛痰行瘀之功。合用補中益氣湯，是以健脾補肺，增強機體免疫力。方中黃芪補中益氣、升陽固表；人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補益脾胃；陳皮調(diào)暢氣機，當(dāng)歸補血和營；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽。藥證相符，療效顯著。

參考文獻

[1]趙風(fēng)達(dá)，蔡燦林.洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”在慢性咳喘病中的運用[J].江西中醫(yī)藥，1993，24(2)：3-4.

[2]劉良徛,聞海菊,李少峰.溫肺化纖湯治療肺間質(zhì)纖維化6例分析[J].中醫(yī)藥通報,2011,10(6):55-58.

LIU Liang-ji's Experence in Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis

HU Li-hui1, Mentor:LIU Liang-ji2

1.2013GradeofPostgraduateStudent,JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China;

2.TheAffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330006,China.

Abstract:Pulmonary interstitial fibrosis is the common clinical refractory disease of respiratory system.Professor LIU Liang-ji has his unique understand of the dtiology and pathogenesis and treatment of pulmonary interstitial fibrosis.Professor Liu has made great effect in treatment pulmonary interstitial fibrosis with his Wenfei Huaxian decoction.

Key words:Idiopathic Pulmonary Fibrosis; Clinical Experience; LIU Liang-ji

收稿日期：(2014-09-23)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.15

文獻標(biāo)識碼：B