王連濤

(深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518104)

·短篇報(bào)道·

原發(fā)性結(jié)腸非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王連濤

(深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518104)

原發(fā)性；結(jié)腸；非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)性結(jié)腸非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤(B-Non-Hodgkin's lymphoma，B-NHL)發(fā)病率低，同時(shí)其缺乏特異性臨床表現(xiàn)、術(shù)前診斷困難，臨床上易誤診、誤治。本文回顧一例原發(fā)性結(jié)腸B-NHL病例診治過程并對(duì)該病進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡介

患者，男性，80歲，因“腹痛腹瀉伴惡心10 d”于2014年6月8日入院?；颊呷朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周痛為主，為陣發(fā)性絞痛，每次持續(xù)3～5min，自行緩解，無肩部及腰部放射痛，與飲食及體位無明顯關(guān)系，并有解黃色稀水樣便，2～3次/d，量較多，排便后腹痛無明顯減輕，無里急后重感，伴有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無胸痛、胸悶、氣促。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查大便常規(guī)正常，隱血(OB)(+)，血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)8.34×109/L，中性粒細(xì)胞(N)79.8%，血小板(Hb) 120 g/L。經(jīng)抗炎治療，腹痛腹瀉未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，來我院以“急性胃腸炎”收入內(nèi)科。入院查體：體溫(T)36.6℃，心率(P)87次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)118/79mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，精神差，全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺未聞及明顯異常，腹平軟，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，肝及雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，雙下肢不腫。輔助檢查：血清淀粉酶測定62.0 U/L，血清脂肪酶測定16.6 U/L；降鈣素原0.158 ng/ml；糖鏈抗原(CA199)22.06 U/ml；癌胚抗原(CEA)1.89 μg/L；大便白細(xì)胞半定量3～8/HP，大便潛血試驗(yàn)弱陽性(±)，大便輪狀病毒抗原定性(-)；幽門螺桿菌IgG(-)；肝腎功能、甲狀腺功能基本正常；腹部B超示膽囊結(jié)石。胸片及腹部立位片示：左中上肺少許纖維灶；腸梗阻。腹部CT示(見圖1)：(1)升結(jié)腸起始段及盲腸腫塊，回腸末端、回盲瓣增厚、管腔狹窄伴腸梗阻，回盲部淋巴結(jié)腫大；(2)膽囊稍大，膽囊體部凹陷、折疊，局部囊壁稍厚。綜合病例特點(diǎn)，以“升結(jié)腸癌并腸梗阻”轉(zhuǎn)入胃腸外科，于6月10日全麻下剖腹探查：術(shù)中見小腸遠(yuǎn)段明顯擴(kuò)張、腸壁水腫增厚。升結(jié)腸腫物大小約12cm×12cm×10cm，部分突破至漿膜外，其相應(yīng)系膜見枚淋巴結(jié)腫大，較大直徑約2cm，質(zhì)韌。回腸末端4cm腸管，管壁增厚，與結(jié)腸腫物相連。膽囊明顯腫大、張力較高。行右半結(jié)腸切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后大體標(biāo)本、病理見圖2和圖3：升結(jié)腸惡性淋巴瘤，B細(xì)胞來源，侵及腸壁全層及漿膜外組織，侵及神經(jīng)及闌尾周圍肌層，累及腸系膜淋巴結(jié)(6/13)，斷端未見腫瘤組織。膽石癥、慢性膽囊炎。術(shù)后4 d肛門排氣，進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)而半流質(zhì)飲食后，患者反復(fù)有輕度腹脹，少量嘔吐?？紤]術(shù)后炎性腸梗阻。予間斷禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持后漸恢復(fù)飲食。術(shù)后1周切口感染，予加強(qiáng)切口換藥。術(shù)后3周康復(fù)出院，到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

圖1 術(shù)前CT

圖2 大體標(biāo)本

圖3 HE染色（×400）

2 討論

原發(fā)性結(jié)腸非霍奇金淋巴瘤占結(jié)腸惡性腫瘤0.5%～2.0%，腫瘤細(xì)胞多為B細(xì)胞源性，罕見T細(xì)胞淋巴瘤。此病好發(fā)于40～59歲，男女比例約為2:1.3。

2.1 臨床表現(xiàn) 多以腹痛、腹脹和腹部包塊為主要癥狀。發(fā)生腹痛時(shí)常以下腹部絞痛為首發(fā)癥狀。腫瘤多發(fā)于盲腸、升結(jié)腸，病變部位有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊，可引起腸套疊及腸梗阻；位于直腸及乙狀結(jié)腸的腫瘤主表現(xiàn)直腸出血、貧血、腹瀉，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)腸梗阻、進(jìn)行性便秘等癥狀。

2.2 臨床檢查 術(shù)前明確診斷較為困難。常以B超、CT、鋇劑灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡等檢查作為診治依據(jù)，同時(shí)可了解腫塊周圍情況及評(píng)估手術(shù)的難易程度。

2.2.1 腹部CT 單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、大小不一、邊緣清楚、可互相融合成腫塊。常有全周性腸壁增厚，通常見不到潰瘍病變，即使出現(xiàn)潰瘍，其周圍環(huán)堤也較光整。較少直接侵及臨近器官，但可伴有腹腔、盆腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，并可融合成團(tuán)。

2.2.2 PET檢查 由于淋巴瘤組織的代謝高，無氧酵解增強(qiáng)，去氧葡萄糖(FDG)在淋巴瘤細(xì)胞內(nèi)潴留時(shí)間延長，蓄積量增高，故PET檢查可顯示過度攝取18氟代去氧葡萄糖(18F-FDG)，其敏感性為71%～100%，特異性為69%～100%[1]。其攝取程度與腫瘤的惡性程度和預(yù)后相關(guān)，增厚浸潤型和腫塊型彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)明顯升高。

2.2.3 超聲內(nèi)鏡 其能較準(zhǔn)確地判斷病變侵犯的深度、范圍及淋巴結(jié)受累情況，最具特征性的表現(xiàn)是局限性黏膜潰瘍而第2、3層呈彌漫浸潤性改變。其在臨床分期和指導(dǎo)治療決策以及療效評(píng)價(jià)等方面具有重要價(jià)值。

2.2.4 纖維結(jié)腸鏡 是診斷本病的最主要的檢查手段，但病理活檢確診率低。內(nèi)鏡下結(jié)腸淋巴瘤形態(tài)特點(diǎn)為腸黏膜皺襞肥厚似腦回狀，黏膜下息肉樣結(jié)節(jié)狀隆起，直到較晚才侵犯黏膜，故取病理時(shí)需鉗至黏膜下層方可提高活檢陽性率。若活檢病理陰性者，結(jié)合細(xì)胞刷檢，可提高術(shù)前診斷率。當(dāng)內(nèi)鏡下出現(xiàn)以下改變幾種情況時(shí)應(yīng)警惕淋巴瘤：①多發(fā)、淺表地圖狀潰瘍，邊界不清或邊緣隆起增厚；②回盲部、回腸末端端的不明原因的黏膜糜爛、潰瘍及多發(fā)性息肉樣改變；③黏膜皺襞增粗似腦回狀。

2.2.5 鋇灌腸X線 局限性或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀充盈缺損，腸管病變的范圍較廣泛，腸壁增厚僵硬而黏膜完整，蠕動(dòng)尚可。當(dāng)結(jié)腸淋巴瘤伴有潰瘍形成時(shí)，鋇灌腸常很難將其與結(jié)腸癌相鑒別。

2.2.6 剖腹探查術(shù) 對(duì)疑似本病而病理活檢為陰性者應(yīng)盡早行剖腹探查，必要時(shí)術(shù)中切取病灶行冷凍切片診斷。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期、分型 原發(fā)性結(jié)腸B-NHL診斷仍參考Dawson提出的5條標(biāo)準(zhǔn)[2]：①無淺表淋巴結(jié)腫大；②末梢血象及骨髓無幼稚細(xì)胞及異常細(xì)胞；③X線胸片無縱隔淋巴結(jié)腫大；④肝脾未被侵犯(鄰近病變的直接轉(zhuǎn)移除外)；⑤手術(shù)證實(shí)病變局限在胃腸管及該引流區(qū)域淋巴結(jié)。本患者查體無淺表淋巴結(jié)腫大，術(shù)前胸部CT示未見縱隔淋巴結(jié)腫大，術(shù)中探杏見腫瘤局限于回盲部，肝脾無侵犯。原發(fā)性結(jié)腸淋巴瘤診斷成立。1970年Ann Arbor會(huì)議將分期標(biāo)準(zhǔn)改良如下：病變僅累及大腸為ⅠE期；累及大腸和區(qū)域淋巴結(jié)為ⅡE期，累及大腸伴相鄰器官或組織浸潤為ⅢE期；彌漫性累及全身性器官或組織(如肝、肺、骨等)為Ⅳ期。結(jié)合術(shù)后病理，該患者為ⅡE期。大體病理分型：①腫塊型，表面多無破壞，腫塊較大時(shí)黏膜常有水腫、糜爛和出血，或表淺潰瘍形成；②浸潤型，管壁黏膜下浸潤，黏膜皺襞隆起、褶曲，可呈局限性或彌漫性；③潰瘍型，增厚的結(jié)腸黏膜可見大小不等的潰瘍；④混合型，上述幾種征象可以同時(shí)出現(xiàn)[3]。

2.4 鑒別診斷 主要需與腸結(jié)核、克羅恩病、結(jié)腸癌相鑒別。

2.4.1 克羅恩病 當(dāng)患者為青中年，病程超過1年，病變累及結(jié)腸，內(nèi)鏡下見腸道黏膜脆性增加，裂隙狀潰瘍或增生呈鵝卵石樣改變等，考慮克羅恩病可能性大；如為中老年，病程少于1年，腹部包塊形成，腸系膜淋巴結(jié)腫大，內(nèi)鏡下表現(xiàn)單發(fā)潰瘍、腸腔腫物、活檢質(zhì)地硬等，考慮原發(fā)性腸道淋巴瘤可能性大。

2.4.2 腸結(jié)核 多發(fā)于青壯年，好發(fā)于回盲部，常伴有結(jié)核中毒癥狀，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，有時(shí)可有腹部包塊；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；X線鋇餐檢查可見病變腸段跳躍征象；結(jié)腸鏡活檢若見干酪樣壞死性肉芽腫可確診。

2.4.3 右半結(jié)腸癌 主要表現(xiàn)為不明原因的貧血、腹部包塊、進(jìn)行性體重下降。內(nèi)鏡檢查時(shí)見腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花樣占位，腫塊質(zhì)地脆，觸之易出血，可取活組織病檢以明確診斷。

2.5 治療方法 原發(fā)性結(jié)腸B-NHL以手術(shù)治療為主，輔以放化療的綜合治療。但目前仍缺乏規(guī)范的使用標(biāo)準(zhǔn)。

2.5.1 手術(shù)治療 手術(shù)切除原發(fā)灶、清掃區(qū)域淋巴結(jié)是目前公認(rèn)的一線治療方法[4]。本病雖受累腸壁范圍廣、腫塊大，但與周圍組織多為非炎性浸潤黏連，易于分離，手術(shù)切除的可能性較大。因其黏膜下的浸潤經(jīng)常擴(kuò)展到明顯受累區(qū)域以外，所以通常切緣在5～15cm。即使無法根治切除，亦主張姑息切除，術(shù)后補(bǔ)充放療或化療可取得較滿意效果。

2.5.2 常用的化療方案 原發(fā)性結(jié)腸B-NHL為全身性疾病，術(shù)后化療是必要的，國內(nèi)外的研究大多持此觀點(diǎn)[5]。對(duì)姑息手術(shù)患者化療一般采用CHOP或MAGOP方案,對(duì)不能手術(shù)者可采用CHOP方案化療6個(gè)周期。對(duì)于惰性原發(fā)腸道淋巴瘤，若為晚期，應(yīng)首先化療，只有在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔以及梗阻時(shí)才考慮手術(shù)。

2.5.3 放射治療 主要用于巨大包塊、化療后殘留病變者。一般放療總劑量為4 500 cGy，若仍有腫瘤細(xì)胞殘留，則局部可追加500～1 000 cGy。對(duì)化療后未達(dá)到完全緩解的患者，采用放射治療的劑量為4 500～5 000 cGy/6～8周[6]。

2.5.4 其他 大量臨床研究表明，利妥昔單抗的可取得較好的治療效果。造血干細(xì)胞移植能延長患者的無進(jìn)展生存率。

2.6 預(yù)后 目前結(jié)腸淋巴瘤尚缺乏統(tǒng)一的預(yù)后指標(biāo)，主要與病理類型、初步完全緩解程度、腫瘤分期、切除是否徹底及術(shù)后是否行化療、放療有關(guān)，總的5年生存率可達(dá)56.3%[7]。

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[2]Corman ML.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:809-814.

[3]傅誠強(qiáng).原發(fā)性腸道惡性淋巴瘤[J].國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊,1995, 22(6):33.

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R735.3+5

D

1003—6350（2015）04—0608—03

2014-08-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0219

王連濤。E-mail：wlt1980abc@163.com