*基金項目：國家自然科學基金項目(81260527)。

舌診在慢性腎病診治中的應(yīng)用述略*

*基金項目：國家自然科學基金項目(81260527)。

★陳鈴丁成華**孫悅鄧露露李偉張偉(江西中醫(yī)藥大學南昌330004)

摘要：從文獻研究入手，探討舌診與腎病證型分類、腎功能分期、腎病的生化指標變化關(guān)系；并對舌下絡(luò)脈與舌圖像客觀化分析、舌象在腎病治療前后變化與療效評估及預(yù)后判斷等情況進行回顧與整理；認為舌診在慢性腎病診治中發(fā)揮著重要作用；值得深入研究與發(fā)掘。

關(guān)鍵詞：舌診;慢性腎病;綜述

舌診屬于望診的重要內(nèi)容, 人體的五臟六腑皆直接或間接的通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈與舌相聯(lián)系。臟腑的虛實、氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的輕重、病位的深淺、病邪的性質(zhì)、預(yù)后的吉兇均可客觀正確地反映在舌象的變化上?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏有先天之精，為臟腑陰陽之本，生命之源，故稱腎為“先天之本”，且五臟六腑之精都歸藏于腎，“足少陰腎經(jīng)系舌本”， 根據(jù)舌與臟腑的關(guān)系可知舌尖屬肺心，舌中屬脾胃，舌兩邊屬肝膽，舌根屬腎；舌質(zhì)主要反映臟腑氣血津液的情況，舌苔主要反映病邪和胃氣的盛衰。因此，不同的腎臟疾病患者，其舌象隨著腎病的變化而變化。近年來，國內(nèi)諸多學者對舌診在慢性腎臟病診治中的應(yīng)用作了大量的研究與探索?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1舌象與腎病的中醫(yī)分型

安鵬[1]等觀察腎病舌象時發(fā)現(xiàn)：舌體胖在脾腎氣虛型中占74%,舌體瘦在肝腎陰虛型中占73%;舌苔濕在脾腎氣虛型中占 74%，舌苔干在濕熱證中占64%,血瘀證中表現(xiàn)出灰苔占47%。陳曉潔[2]通過慢性腎功能衰竭的腎功能損害舌象改變與中醫(yī)辨證相關(guān)性的臨床研究得出：脾腎氣(陽)虛型為齒痕舌最多，肝腎陰虛型和氣陰兩虛型為齒痕舌僅次于裂紋舌。丁建文[3]發(fā)現(xiàn)慢性腎衰陰虛證患者很少呈現(xiàn)一般陰虛證的紅舌,而以淡舌居多,淡紅及偏紅舌僅占32例,占28.3%,無1例舌色紅絳者。這在一定程度上反映了慢性腎衰陰虛證舌色的又一特點。徐貴華[4]等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)潤燥指數(shù)呈脾腎氣虛型、正常對照組、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型的逐漸遞減趨勢。王憶勤[5]等通過檢測慢性腎衰患者舌上皮細胞琥珀酸脫氫酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶發(fā)現(xiàn)各證型均降低，依次為：脾腎氣虛>脾腎陽虛>陰陽兩虛>肝腎陰虛。黃書哲[6]研究原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)證型與舌形指數(shù)相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)胖大齒痕舌與氣虛水濕證、蒼老舌與陰虛濕熱證關(guān)系密切。

2舌象與腎功能

徐貴華[7]等運用舌象數(shù)字分析儀及酶法檢測慢性腎衰患者舌色指數(shù)與腎功能指標之間關(guān)聯(lián)性,得出腎功能不同階段的舌色指數(shù)大小依次為:腎衰竭期>腎功能失代償期>腎功能代償期>尿毒癥期;馬居里[8]等通過觀察舌象變化與腎功能損害程度的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：淡白舌的淡白程度與腎功能損害程度成正比關(guān)系；而淡紅舌則與此相反。舌形態(tài)的改變：2期以齒痕舌多見, 4期裂紋舌最多。張大成[9]根據(jù)舌診客觀化圖像識別探究原發(fā)性腎小球疾病發(fā)現(xiàn)隨著腎功能的惡化，舌質(zhì)淡白、舌質(zhì)紅、舌苔黃、舌苔灰的比例增加，而舌質(zhì)淡紅的比例減少;原發(fā)性腎小球疾病患者的舌質(zhì)紅提示有瘀血的早期表現(xiàn)。陳曉潔[2]通過觀察研究也得出舌質(zhì)淡白愈明顯，腎臟損害愈嚴重。潤苔、厚膩苔、濁膩苔是隨著腎功能發(fā)展進行性變化的過程。且厚膩苔向濁膩苔的轉(zhuǎn)化，是腎功能轉(zhuǎn)為尿毒癥期的一項敏感性指標。杜家和[10]對137例腎病舌象進行動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)其中齒印舌57例為水腫、腎衰或急性期病例。齒印下方舌質(zhì)淡白的10例全部為尿毒癥。有些病例在急性期雖有齒印而正氣不虛,印下色紅或深紅;而有的晚期尿毒癥病例齒印邊緣形成血斑而齒印下仍是淡白色,所以齒印下舌色才是反映正氣虛的指征。趙藝華[11]等經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)腎功能正常或代償尚可者舌邊橫紋多清晰，而慢性腎衰患者舌邊橫紋多模糊或消失。

3舌診與腎病的生化指標

丁氏[3]經(jīng)研究慢性腎衰患者舌象時發(fā)現(xiàn)，當Hb低,BUN、Cr高時,患者多為淡白舌；而Hb高,BUN、Cr低者時，患者多為淡紅或偏紅舌。即患者舌色的深淺與其Hb、BUN、Cr平均值間存在良好的平行關(guān)系。程曉霞[12]觀察127例舌質(zhì)中舌淡白的43例中35例≤70g/L,這是十分說明問題的。中醫(yī)認為“舌為心之苗”,舌體的血絡(luò)分布最為豐富,因此舌體的色澤最能反映血液營養(yǎng)及氣血運行的狀況。近代舌診研究亦認為,腎功能減退-腎性貧血-淡白舌的因果關(guān)系,這在中醫(yī)學則稱謂:陽氣衰少,不能化生和推動血液,致使血液不能上榮于舌所致。馬氏[8]認為淡白舌隨著腎功能損害程度加重及血肌酐的升高其出現(xiàn)率越高,二者間呈正相關(guān),而淡紅舌則呈負相關(guān)。李福鳳[13]等檢測慢性腎衰患者舌苔上皮細胞的化學成分發(fā)現(xiàn)PAS與Scr/Bun呈正相關(guān)，SDH、G-6-PDH與Scr/Bun呈負相關(guān)。王飛[14]經(jīng)研究糖尿病腎病Ⅳ期患者的舌像改變與AngⅡ含量變化關(guān)系發(fā)現(xiàn)， AngⅡ含量與舌色深淺變化呈負相關(guān),即淡白舌>淡紅舌>紅絳舌;而血清AngⅡ含量與舌苔的關(guān)系:剝苔>白苔>黃苔。林日陽[15]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)慢性腎小球腎炎膩苔舌圖組患者的HDL-C明顯低于正常舌圖組患者,林氏根據(jù)研究結(jié)果以及目前膩苔形成原因做出了大膽的推測:患者膩苔形成與HDL-C濃度下降致使舌體局部膽固醇轉(zhuǎn)運功能下降有關(guān)。林麗貞[16]通過觀察保腎口服液對IgA腎病氣陰兩虛夾瘀證患者的治療療效及治療前后舌象的改變得出:IgA患者血瘀舌象與患者血液黏度成正相關(guān)，血液粘度異常提示血液流變學異常，并且可以進一步佐證IgA患者存在微循環(huán)障礙的血瘀癥狀。張昱[17-18]等研究發(fā)現(xiàn)瘀血舌象和非瘀血舌象相比，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者HCY明顯升高，而HCY是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，提示瘀血舌象患者患心血管終點事件概率可能升高;張氏通過觀察還發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者瘀血舌與血清 hs-CRP 水平呈正相關(guān)關(guān)系，瘀血舌可能預(yù)示血清 hs-CRP 水平升高，預(yù)測未來心血管事件發(fā)生的風險較大。

4舌圖像分析與腎病

張宇[19]通過對慢性腎臟病患者舌象參數(shù)中RGB和HSL顏色模型中的R、G、B、L值與對照組比較具有顯著性降低(P<0.001)，而不同分期間R、G、B、L值：CKD1期、CKD2期較CKD4期有顯著性降低(P<0.05);CKD1期、CKD2期、CKD3期較CKD5期顯著性降低(P<0.05)。朱穆朗瑪[20]等比較不同腎功能分期下舌象的客觀化參數(shù)時也得到類似的結(jié)論： R、G、B、L4項數(shù)值均表現(xiàn)為CKD1、2期較CKD4期顯著性降低；CKD1、2、3期較CKD5期顯著性降低。楊氏[21]觀察糖尿病腎病患者舌下絡(luò)脈發(fā)現(xiàn)病初可見舌底靜脈變粗變暗，病久則見舌底出現(xiàn)瘀斑成片，甚至看到嚴重的靜脈迂曲。實證常見脈絡(luò)充盈，或迂曲，甚則成片,為痰或瘀血內(nèi)阻； 虛證則為脈絡(luò)塌陷，細短，多為氣血陰陽不足。舌下絡(luò)脈色紅，提示病情輕或為寒證；絡(luò)脈色紫，提示病情較重或熱重。白潔[22]將模型I、II、III組的成年大鼠采用吼造模法處理后，對大鼠的舌組織病理切片及腎組織超微結(jié)構(gòu)進行觀察，發(fā)現(xiàn)各模型組大鼠舌下絡(luò)脈和腎組織表現(xiàn)為腎小球系膜擴張、系膜細胞增生、毛細血管內(nèi)皮細胞增生、基底膜增厚、足突細胞融合的病理損害，且都呈進行性加重。

5舌象與腎病治療

遲繼銘[23]通過辨舌苔調(diào)理脾胃治療慢性腎衰竭得出:慢性腎衰竭病人舌苔黃膩， 半夏瀉心湯加減;舌苔黃厚干,甘露飲主之。因苔干為濕濁毒邪內(nèi)蘊化熱，日久傷及胃陰；或素有胃陰不足,濕熱濁邪內(nèi)蘊。可根據(jù)陰傷的程度，或二地二冬均用，或只選其一;慢性腎衰竭苔白或薄，無明顯濕熱之象,此以脾胃虛弱為主。治療以六君子湯加減。黎欣[24]在臨床上發(fā)現(xiàn)激素足量期間患兒63．2%面色發(fā)紅，94．7%舌質(zhì)紅，52．6%苔厚膩;在使用激素3個月以上(即激素減量過程中)仍有30．6%患兒面色紅，40．8%舌質(zhì)紅，71．4%苔厚膩。黎氏觀察到:部分長期使用激素患者的舌質(zhì)紅、苔厚膩等狀況無明顯改善的患者,可以考慮為藥源性假證。葉彬華[25]從治療組瘀血舌舌色改變總有效率達93．3%，并且舌象積分與尿微量白蛋白呈正相關(guān),得出益腎降糖飲具有益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之功效。盧玲[26]加用活血法治療原發(fā)性腎病綜合征發(fā)現(xiàn)患者的舌質(zhì)瘀暗程度與高脂血、血粘增高成正比，并與腎小血管中的微血栓的形成、腎小球基底膜的免疫復(fù)合物的沉積程度、腎間質(zhì)的細胞浸潤、血管襻增殖、細胞增殖等密切相關(guān)。隨著患者舌質(zhì)瘀暗程度改善,出現(xiàn)了良好的利尿效果及各項檢查指標的明顯好轉(zhuǎn),并且患者治療的完全緩解率與舌質(zhì)瘀暗的療效指數(shù)成反比。盧玲[27]觀察原發(fā)性腎病綜合征患者病理類型與使用激素后舌苔變化，發(fā)現(xiàn)隨著患者舌象的不同，相應(yīng)的出現(xiàn)了不同的病理類型：運用激素后出現(xiàn)薄黃膩苔或薄黃苔者,其病理類型多為微小病變病或輕度的系膜增生性腎小球腎炎;而患者的舌苔始終是白苔者 ,病理類型多為局灶性腎小球硬化 、系膜毛細血管性腎小球腎炎 、重度的系膜增生性腎小球腎炎。喻方亭[28]等觀察患者血透前后舌尖微循環(huán)的變化發(fā)現(xiàn)血透后較血透前舌尖微循環(huán)障礙有較明顯的改善。趙氏[11]等通過觀察舌象辨舌施護得出舌質(zhì)過紅者多為急性腎炎和腎病綜合征急性期，護理中應(yīng)特別注意觀察患者是否有體溫上升、脈搏加快、水腫加重等癥狀。趙氏認為針對淡白舌質(zhì)的患者，在尚未進行全面檢查時，就應(yīng)開始記錄尿的色、質(zhì)、量和尿面泡沫的多少、大小等。

6結(jié)語

綜上，專家學者們對舌診在慢性腎臟病診治中協(xié)助判斷腎功能分期、中醫(yī)證型分類、療效觀察、預(yù)后判斷等方面，已做了大量的研究并取得了良好成果。隨著生物、化學、物理、計算機技術(shù)等的迅猛發(fā)展，使得舌診的現(xiàn)代化研究在方法上也有了很大的進展，為舌診的深入研究提供了思路與方法；筆者認為要立足臨床，運用現(xiàn)代科學方法，系統(tǒng)整理總結(jié)舌診理論在慢性腎病診治中的運用，并作進一步的動態(tài)觀察，定性、定量綜合分析。 更有利于提高舌診在診治慢性腎病中的地位與作用。

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Application of Tongue Diagnosis in the Treatment of Chronic Kidney Disease

CHEN Lin,DING Cheng-hua,SUN Yue,DENG Lu-lu,LI Wei,ZHANG Wei

JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330004,China.

Abstract:To explore the relationship between tongue diagnosis and syndrome typing of nephropathy,the stage of kidney function and biochemical criterion changes of nephropathy from the literature.The author analyzed the sublingusl collaterals and objective image,then sorted out and reviewed the change,assessment and prognosis judgment etc. of tongue before and after the treatment of kidney disease. It is worth further research and excavation for tongue diagnosis plays an important role in the treatment of chronic kidney disease.

Key words:Tongue;Chronic Kidney Disease;Review

收稿日期：(2015-03-18)編輯：秦小瓏

中圖分類號：R241.25

文獻標識碼：A

通信作者：**丁成華，女，教授，博士生導(dǎo)師。主要研究方向：中醫(yī)診斷學。tel:0791-87118925,Email:chenghuading@163.com。