*基金項目：浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2014年學生科研基金項目(校級)。

★　張瓊曉　陳昱寧　(浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院　杭州 310053)

反藥“烏頭-半夏”配伍的中醫(yī)理論探索*

*基金項目：浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2014年學生科研基金項目(校級)。

★張瓊曉陳昱寧(浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院杭州 310053)

摘要：臨床運用反藥配伍治療某些頑疾難癥可以取得較好效果。本文基于“烏頭-半夏”組合，從文獻記載、臨床實踐、實驗研究三個角度，結合眾多學者對烏頭-半夏配伍的理解與臨床運用，分析其配伍機制、臨床適應證及使用注意事項，探究其配伍的合理性和必要性，使學界對于該組反藥配伍有新的理解，為臨床安全使用該配伍治療沉疴頑疾提供理論支撐，也為治療某些疑難重癥提供新的思路和方法。

關鍵詞：反藥；配伍；烏頭；半夏；寒厥；痹證

十八反是現(xiàn)代藥性理論爭議最多的問題，爭議的焦點主要集中在其作為配伍禁忌的合理性。隨著人們對醫(yī)療健康需求的不斷提高，反藥配伍受到了廣泛關注，深入開展反藥配伍的理論研究，闡明其存在的臨床價值，已成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程中亟須解決的重大問題。

作為傳統(tǒng)中藥配伍禁忌，“十八反”被收入《中華人民共和國藥典》并沿用至今。其中，烏頭反半夏由來已久?！度彘T事親》“十八反歌”中以“半蔞貝蘞及攻烏”明確指出烏頭反半夏，成為“十八反”中一個重要的組成部分，其中雖未提及附子，但張璐的《本經(jīng)逢原》中則首次明確提出附子和半夏相反，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也指出“附子烏頭天雄皆反半夏”。現(xiàn)代觀點則認為附子是烏頭的附生根，兩者同出一種植物，其主要有毒成分一致，故附子亦反半夏，《中華人民共和國藥典》(2010年版)據(jù)此指出，凡與川烏、制川烏、草烏、制草烏不宜同用者均不宜與附子同用[1]，因此，本文將“附子-半夏”納入該組反藥配伍的討論范圍。

1烏頭、附子、半夏概述

烏頭，毛莨科烏頭屬植物川烏頭(AconitumcarmichaeliDebx.)或北烏頭(AconitumkusnezoffiiRchb.)等的塊根(即母根)，其性辛苦大熱，有大毒。歸心肝脾腎經(jīng)，功善祛風除濕、溫經(jīng)止痛，多用于風寒濕痹，關節(jié)疼痛，心腹冷痛，寒疝作痛等病證。附子為烏頭的子根，其性辛甘大熱，有毒，歸心脾腎經(jīng)，功善回陽救逆、補火助陽、散寒止痛、逐風寒濕邪，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，對心陽虛衰、脾陽不運、命門火衰、陰寒內(nèi)盛等證有顯著功效，多用于亡陽虛脫、心腹冷痛、虛寒吐瀉、陰寒水腫、寒濕痹痛等病證。

半夏，為南星科半夏屬植物半夏(Pinelliaternata(Thunb.)Breit.)的塊莖，性溫、味辛，有毒，歸脾胃肺經(jīng)，功善降逆止嘔、燥濕化痰、消痞散結，主治濕痰冷飲、嘔逆反胃、咳喘痰多、胸膈脹滿、痰厥頭痛、頭暈不眠、痰核、癭瘤、癰疽腫毒等病證。

2古籍文獻中反藥配伍概述

“十八反”起源于《神農(nóng)本草經(jīng)》的相反學說，古代醫(yī)家對此莫衷一是。恪守古訓者多根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》中“勿用相惡、相反者”，認為反藥同用會增強毒性、損害機體，強調(diào)不可同用；但不少古籍記載并且肯定了反藥同用的療效，認為反藥同用非但無害，或可起到相反相成、反抗奪積的效能。如《本草綱目》謂：“相惡、相反同用者，霸道也，有經(jīng)有權，在用者識悟爾?！薄侗静萁?jīng)集注》中亦云：“今檢舊方用藥，亦有相惡相反者，服之乃不為忤?！睔v代方劑中反藥配伍以“烏頭(附子)-半夏”配伍記載最為多見[2]。《金匱要略》中載有赤丸以烏頭-半夏合用治寒氣厥逆、附子粳米湯以附子-半夏合治中焦虛寒停飲?！肚Ы鸱窖芰x》亦云：“《金匱》赤丸方只4味，妙在烏頭、半夏之反激并用?！贝送?，還有《千金方》的烏頭丸，《張氏醫(yī)通》的冷哮丸，《外臺秘要》的大鱉甲湯，《圣濟總錄》的大半夏丸與天香散，《證治準繩》的小半夏湯等，體現(xiàn)了該組反藥配伍確有其存在的臨床價值。

3古代醫(yī)家反藥配伍應用探析

3.1烏頭配伍半夏探析《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》之寒飲腹痛篇中有“寒氣厥逆，赤丸主之”。此謂陽虛陰盛，寒飲上逆之病機。癥見腹?jié)M痛甚而肢厥、嘔吐、苔白滑、脈沉細且遲，用大辛大熱之赤丸散寒止痛，化飲降逆。方中烏頭二兩炮用，與細辛共驅(qū)腹中沉寒痼冷以止痛救逆，半夏化飲降逆以止嘔，烏頭半夏同用，相反相成，相激為用，增強其散寒化飲、降逆止嘔之功。本劑在通過炮制緩解其毒性的基礎上，煉蜜為丸，小劑量連續(xù)服用，并強調(diào)以知為度，中病即止，有猛藥緩用之意，以求緩圖，防止過用傷正。《張氏醫(yī)通》云：“此方烏頭與半夏同劑，用相反以攻堅積沉寒，非妙達先圣至理，不能領略其奧，蓋藥之相反相惡，不過兩毒相激，原非立能傷人，后世以為相反之味，必不可用，陋哉?！背嗤枰詾躅^半夏配伍，相激為用，臨床上應契合病機、針對病因，則往往能夠?qū)伊⑵婀Α９P者發(fā)現(xiàn)該配伍多用于寒飲上逆所致的寒疝、腹痛、心下悸、哮喘，寒痰蒙竅所致諸證和以痛痹為主的寒濕痹證等。正如《醫(yī)學心悟·痹》曰：“治著痹者, 燥濕為主, 而以祛風散寒佐之, 大抵參以補脾之劑。” 烏頭、半夏辛苦、溫燥，烏頭功善祛風散寒止痛，半夏功善燥濕化痰散結，雖為反藥配伍，卻能各立其功，合治風寒濕痹之證，該配伍恰能針對病因，切合病機，故臨床療效快捷。由此，烏頭半夏配伍的必要性、合理性可見一斑。

3.2附子半夏配伍探析附子半夏相伍治療元陽不足，寒邪內(nèi)阻，陰寒濕濁上犯之證相得益彰，最早可見于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》之寒飲逆滿篇，謂“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”。附子粳米湯具有溫中散寒、化飲降逆的功效，是張仲景為治療中焦虛寒并水飲內(nèi)停之證而設。方中以附子一枚炮用，取其走而不守、通行十二經(jīng)脈之性，可峻補下焦元陽、驅(qū)逐在里寒濕,大補不足之元陽，使陽氣回升，陰寒濕濁之邪自然消散；半夏半升,燥濕逐飲，化濁降逆，和胃止嘔，溫化痰飲水邪，助附子除陰寒濕濁之邪。二者相伍，辛開燥降,相輔相成,既溫中散寒，又化濁燥濕、降逆和胃，散臟腑經(jīng)絡、肌表上下停滯之痰飲，使陰寒得散，脾腎得溫，水濕得化，痰飲得消，則陽虛痰濁痞嘔諸癥自除。該方配伍大棗、粳米以緩中補虛，扶助胃氣，且可緩解附子的毒性。如此溫陽散寒、化濁燥濕、降逆和胃為一體，此組反藥不失為絕佳搭配。

《本草綱目》附子條附方中引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢，姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服?！庇弥纹⑽柑摵?痰飲上逆之嘔吐。雖然附子、半夏均有毒性，但如此用法，兩藥相反相成，可起回陽散寒、溫通化痰、消痞散結之效，使寒痰蕩盡而陽氣恢復，療效快捷，并未認為附子與半夏相反，故該配伍的臨床價值不可忽視。

4現(xiàn)代臨床中烏頭(附子)-半夏配伍的應用實踐與研究

4.1烏頭-半夏配伍的統(tǒng)計學研究反藥配伍的統(tǒng)計學研究發(fā)現(xiàn)，歷代方劑中反藥配伍雖然較為少見，但仍占有一定比例，以烏頭(附子)-半夏配伍應用最多，其中有以附子-半夏配伍為主的。范氏[2]從歷代96529首方劑中檢索出含“十八反”藥對同方配伍共1406首，約占方劑總量的1.46%。反藥組對共出現(xiàn)2335次，其中烏頭類組對1941次，出現(xiàn)次數(shù)最多的即為“附子-半夏”組，其支持度也最高?！镀諠健泛汀度珖兴幊伤幪幏郊分泻笆朔础迸湮橛盟幑灿?11方，其中附子配半夏者達163方。杜氏[3]隨機搜集了明清以來129名醫(yī)家20313個醫(yī)案，其中“十八反”藥物配伍共有案例486個，附子配半夏應用尤為顯著，占所有相反配伍的51. 68%。在所有反藥配伍應用的病證中附子配半夏占到84.78%，治療病種以傷寒及痰飲最多。由此可見，烏頭(附子)-半夏配伍有其存在的合理性及必要性，其臨床價值有待挖掘。

4.2烏頭(附子)-半夏配伍的現(xiàn)代臨床實踐現(xiàn)代烏頭(附子)-半夏配伍主要運用于某些病機復雜的痼疾、急癥和險癥，其中內(nèi)科病證以中風及中風后遺癥最多，風寒濕痹次之；此外多用于厥逆、虛寒久痢、水腫、癥瘕積聚、驚風癲癇、頭風頭痛等病證。雖然反藥配伍并不是處方用藥的主流，但現(xiàn)代醫(yī)家臨床運用此反藥配伍的案例仍屢見不鮮，即使部分學者在使用烏頭(附子)-半夏配伍時出現(xiàn)程度不等的副反應，究其原因，大多與藥物劑量的把握、煎煮工藝、個體敏感性差異以及臨床辨證等有關，故該組反藥配伍在臨床遣方用藥中所占據(jù)的地位仍不容輕易否定。

孫氏[4]對《中醫(yī)方劑大辭典》所收方劑進行全面篩選，發(fā)現(xiàn)有405方應用烏頭-半夏，其中治療中風及中風后遺癥約有74方，如天南星丸、星附散、定風餅子等；治療癰疽腫癤約有61方；治療風寒痰濕所致痹癥約有47方；治療驚風癲癇約有28方；治療痰飲所致諸癥約有20方。現(xiàn)代臨床多應用烏頭-半夏配伍治療中風及其后遺癥。烏頭與半夏同用，利用反藥配伍的猛烈之性，溫陽祛瘀以通絡，祛風散寒以除痹，可達祛風散寒、化痰逐飲、通絡止痛之效。中風后遺癥主要表現(xiàn)為半身不遂和語言謇澀，其原因多是由于風邪入侵，痰飲、瘀血阻塞絡脈，血氣不能正常運行所致。臨床治療除了要應用活血化瘀、滌痰蠲飲、搜風通絡類藥物外，應用烏頭之辛熱溫通亦不失為一重要途徑。需要強調(diào)的是，烏頭、半夏均為毒性藥物，使用上須慎之又慎，合理把握劑量，并配伍活血通絡、扶正養(yǎng)血以及甘緩減毒等藥物，并注意扶正護陰，以防燥熱太過傷其正氣。

烏頭配半夏尤其適用于風寒濕痹的治療，近現(xiàn)代案例報道較為多見。曹氏[5]用烏頭-半夏配伍治療風寒濕痹證，方中烏頭(制川烏) 配半夏, 另合活血通絡、祛風濕藥物, 可使疼痛減輕，關節(jié)腫脹消失，停藥隨訪1年無復發(fā)。劉氏[6]認為，烏頭-半夏合用不是絕對配伍禁忌，其在治療痹癥方面相對禁忌范圍較小而功效顯著，但發(fā)現(xiàn)增大烏頭劑量后會出現(xiàn)心悸和胃腸道反應過大等副反應，逐漸減少烏頭劑量后，心悸緩解，故認為副反應與用藥劑量相關，而與反藥配伍無關。附子-半夏配伍現(xiàn)多適用于脾腎陽虛所致痰飲諸證。海派名醫(yī)祝味菊多合用附子、半夏治療中陽不足、寒痰喘嗽及陽氣衰微、飲留胸脅之懸飲，且祝老多用黃附片、姜半夏，或與藥物減毒應用有關，意在降低該反藥配伍的毒性。沈氏[7]合用附子、半夏，并配伍炮姜、黨參、陳皮、木香、茯苓、白術、山楂、栝蔞、甘草為附子半夏湯，脾陽虛和腎陽虛者再加肉桂、龍骨，治療脾腎陽虛型泄瀉，獲效甚佳，未見不良反應。諸多醫(yī)家亦以臨床實踐證實，部分反藥同用后并未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，反而能起到顯著的治療作用[8-12]。此外，現(xiàn)代有些醫(yī)生還用其治療頑固性心悸、骨傷科疾病等[13-14]。

4.3烏頭-半夏配伍的實驗研究反藥配伍的實驗研究報道較多，足見其是否為絕對的配伍禁忌尚存爭議。此外，通過查閱現(xiàn)代實驗報道，對于烏頭(附子)-半夏配伍的毒性研究結果莫衷一是。翁氏[15]用HPLC定量測定方法，對附子與半夏、蔞、貝、蘞、芨諸藥配伍前后水煎劑中的次烏頭堿的含量進行測定，發(fā)現(xiàn)除半夏外，其它諸藥與烏頭配伍均能使水煎劑中次烏頭堿的含量增高。而田氏[16]認為附子與半夏配伍會增加毒性。孫世曉等[17]從生附子、生半夏配伍后急性毒性的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，其對小鼠心、肝、腎有毒性反應，使小鼠死亡數(shù)量增加。朱日然等[18]從化學成分的研究中發(fā)現(xiàn)，半夏會抑制附子中烏頭堿的分解，使附子毒性增加。生附子與半夏的不同炮制品(除法半夏外)共煎后，生物堿類成分含量明顯增高；與法半夏的共煎液中生物堿含量降低的原因，可能是參與法半夏炮制的甘草與附子生成了毒性更小的物質(zhì)。因此，他指出半夏與附子在無臨床經(jīng)驗的情況下，兩者不可配伍應用。但王氏[19]根據(jù)烏頭(附子)、半夏二者均味辛，氣溫熱，主治寒證，治療癥狀均有咳逆等，且其主要成分均是生物堿，均有抗炎、抗心律失常等藥理作用，并從它們所含的其他成分分析，未發(fā)現(xiàn)其化學成分屬于配伍禁忌，也未檢測到其化學成分之間能產(chǎn)生新的毒性成分。故認為，烏頭(附子)、半夏雖本身有毒，盲目使用必定會增其毒性，但若能根據(jù)病證表現(xiàn)權衡用量，不僅不會產(chǎn)生新的毒性及不良反應，反而可起到良好的治療作用。所以臨床使用烏頭(附子)-半夏配伍須謹慎把握用藥劑量，并且積累足夠經(jīng)驗，使用甘草等減毒藥物配伍合用，確保用藥安全。

十八反藥對的破禁應用都是在復方中與其他藥味并用的，禁忌藥對必然與復方中的其他藥物產(chǎn)生相互影響，這些藥物之間如何通過配伍形成了方劑“整體最佳”與相反藥對“部分最佳”的辨證關系[20]，值得我們深入研究。減毒實驗也表明，配伍其他中藥可以減輕藥物毒副作用，其研究結果有利于反藥配伍的臨床應用。張廣平等[21]在急性毒性和心臟毒性2種試驗中發(fā)現(xiàn)，黃芪、防風和遠志對附子均有解毒作用，且黃芪的解毒作用最強，防風次之。解素花等[22]通過觀察附子配伍甘草后對急性毒性和心臟毒性的影響發(fā)現(xiàn)，甘草能夠減附子毒性，具有對抗附子毒性的作用，可明顯對抗附子所導致的心肌細胞節(jié)律增加；附子配伍甘草后能夠增加LD50和TD50，并發(fā)現(xiàn)甘草配伍比例越高，其減毒作用越強，甘草配伍比例為1∶3時，減毒效果最明顯。卞雅莉等[23]通過收集歷代附子-半夏配伍方劑 502 首，運用關聯(lián)規(guī)則的方法進行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，附子、半夏同方配伍的方劑多以溫陽化痰為主，多配伍益氣扶正、理氣健脾、養(yǎng)血活血等藥物。

5討論

綜上所述，筆者認為“十八反”配伍是有條件的配伍禁忌而非絕對禁忌，故烏頭(附子)-半夏作為反藥配伍的用藥禁忌或可有待商榷。眾多醫(yī)家對烏頭(附子)-半夏配伍的運用諱莫如深，只因顧忌它是中醫(yī)典籍中的配伍禁忌，一旦辨證不準、應用不合理，就會引起諸如頭暈、惡心、口唇麻木、心動過速、胃脘嘈雜等毒副作用。但其原因除與劑量過大、煎煮時間過短，以及機體對藥物的敏感性等有關外，還與藥物的制劑、服法等也有密切關系。

所以，臨床上用烏頭(附子)-半夏配伍治療疑難雜癥而取得的良好效果，我們要給予肯定，但對于運用時存在潛在的醫(yī)療風險與糾紛，也應提高警惕。在使用該組反藥前須明辨病機，針對病因，并通過選用恰當?shù)呐谥?，合理把握用藥劑量，配伍相應減毒藥物如甘草之類，選擇合適的劑型，密切關注服藥后的身體反應，謹慎運用反藥配伍，使其收效的同時將藥物的副反應降到最低限度。

6結語

總之，眾醫(yī)家必須謹遵張師“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之法，對反藥配伍的臨床應用與單純的藥物研究應予以鑒別，合理參考中醫(yī)中關于藥物毒性與藥物偏性的理論，根據(jù)中醫(yī)“有故無殞亦無殞也”的理論指導，合理把握病機，明辨病證，或可屢起沉疴。反藥配伍的減毒機制和收效原理需要現(xiàn)代學者進行更加深入的研究，為臨床使用反藥配伍提供新的途徑。

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Exploration of Traditional Chinese Medicine Theory of “Aconitum-Pinellia”Compatibility

ZHANG Qiong-xiao, CHEN Yu-ning

TheFirstClinicalMedicalCollegeofZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，China.

Abstract:It can obtain good effect to treat some syubborn and difficult disease by compotibility in dinical application.This article is based on the compotibility of aconitum with pinellia.from the literature, the clinical practice and experimental study, the multitudinous scholar's understanding of monkshood pinellia compatibility and clinical application, analyzed the compatibility mechanism, clinical indications and the use of attention, to explore the rationality and necessity of the composition, the scholars have new understanding to the group against drug compatibility, compatibility for clinical safe use of the treatment of chronic diseases to provide theoretical support, for the treatment of some mysterious illness also provide new ideas and methods.

Key words:Compatibility; Aconitum; Pinellia;Cold Limbs;Dampness

收稿日期：(2014-05-12)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R289.1

文獻標識碼：A