沈秋月

（嵊州市人民醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 嵊州312400）

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)體位擺放需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士共同協(xié)作完成。不僅耗費(fèi)人力及時(shí)間，而且還有麻醉管道滑脫的意外。術(shù)后48h內(nèi)患者常會(huì)出現(xiàn)頭、頸部疼痛，肩背、上肢酸痛亦較多。自2012年來，我院手術(shù)室改良了甲狀腺手術(shù)患者體位的擺放方法，只需一人操作（或遙控）多功能手術(shù)床，即可輕松完成體位擺放，手術(shù)部位暴露滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2013年8月至2014年3月在嵊州市人民醫(yī)院手術(shù)室實(shí)施甲狀腺手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。其中男26例、女74例；年齡35～60歲，平均（46.53±7.63）歲。按手術(shù)時(shí)間先后，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組患者均無頸椎病及肩周炎等基礎(chǔ)疾病。兩組患者均使用普通多功能手術(shù)床。參與手術(shù)體位擺放的護(hù)理人員為5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)的巡回護(hù)士，醫(yī)生為第一助手或主刀醫(yī)生以及當(dāng)臺(tái)麻醉醫(yī)生。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)體位的擺放方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)體位，即常規(guī)頸后伸仰臥位。麻醉完成后，手術(shù)醫(yī)生騰空患者肩背部，麻醉醫(yī)生站患者頭端，扶住患者頭頸部，防止擺放時(shí)頸部扭曲及各類管道滑脫，巡回護(hù)士放置各體位墊?；颊呷☆^高腳低30°，再下壓頭板約10°～15°，抬高腿板15°～20°，以減少頸部血供，利于頭部、下肢靜脈回流?；颊哳^后仰頸拉伸，雙手自然放體側(cè)，床單固定。觀察組患者采用自然仰臥位，頸部對(duì)準(zhǔn)多功能床頭板與背板活動(dòng)處。麻醉完成后，巡回護(hù)士或主刀醫(yī)生一人操作（或遙控）手術(shù)床各板。下壓頭板30°～45°，根據(jù)患者頸部條件而定?；颊哳^部稍后仰即可，然后抬高背板30°～45°，整個(gè)手術(shù)床呈頭低腳高位約10°～15°，使得頸部長軸與地面平行。患者雙上肢放體側(cè)，床單固定。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）體位擺放時(shí)間，即指患者麻醉完成至體位擺放達(dá)到手術(shù)要求的時(shí)間；（2）體位擺放效果，通過手術(shù)醫(yī)生的滿意情況而定，分為“滿意”、“不滿意”；（3）麻醉安全，以管道、線路等的滑脫情況來判定；（4）患者術(shù)后48h的舒適度，以疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）［1］來計(jì)算。將疼痛的程度用0～10，共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛、10表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位擺放的時(shí)間及效果 觀察組患者體位擺放時(shí)間為（0.98±0.18）min，短于對(duì)照組的（2.03±0.23）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝25.81，P＜0.01）。兩組手術(shù)體位擺放后手術(shù)部位暴露均較好，兩組手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位暴露均滿意。

2.2 兩組患者體位擺放時(shí)的麻醉安全 對(duì)照組患者擺放體位時(shí)，由于需要騰空肩背部，50例患者中出現(xiàn)呼吸道導(dǎo)管滑脫2例、動(dòng)脈導(dǎo)管脫開1例、心電極線與電片脫離3例。而觀察組未出現(xiàn)上述現(xiàn)象。

2.3 兩組患者的術(shù)后舒適度 觀察組患者術(shù)后NRS評(píng)分為（0.28±0.78）分，低于對(duì)照組的（1.40±2.04）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.620，P＜0.05）。

3 體會(huì)

手術(shù)體位擺放的原則是在充分暴露手術(shù)部位的基礎(chǔ)上，不影響患者的呼吸、循環(huán)功能，保證患者的舒適和安全，避免神經(jīng)受壓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺手術(shù)為充分顯露甲狀腺，患者常需要取垂頭仰臥位，擺放體位時(shí)需要使患者頭部后仰，使頸部處于向后拉伸的位置。在擺放體位時(shí)，可在肩胛下及頸部墊不同高度的體位墊，從而使患者頭后仰。傳統(tǒng)體位擺放方法是患者肩背部墊高，使其頭部盡量后伸至頦、氣管、胸骨接近直線，使得手術(shù)野充分顯露。但麻醉成功后該體位擺放較為困難和復(fù)雜，需多人合作，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且在擺放過程中有管道滑脫意外等危險(xiǎn)發(fā)生。傳統(tǒng)的甲狀腺體位頸部墊圓枕，在頸部極度后仰的情況下，椎前肌肉和韌帶處于過伸狀態(tài)，椎后肌肉和韌帶處于受擠壓狀態(tài)，可因缺血疲勞而損傷［2］。肩部墊圓枕，患者的腰背懸空缺乏支撐，會(huì)導(dǎo)致腰背肌肉韌帶過伸。腰背肌肉始終處于緊張狀態(tài)，時(shí)間稍長，可發(fā)生肌肉損傷，乳酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激組織產(chǎn)生肌肉酸痛［3］。同時(shí)，患者上臂因肩部抬高而呈后伸位，整個(gè)胸廓向上挺，引起肩背部相應(yīng)肌肉群收縮，胸大肌、胸小肌受到到牽拉，容易引起這些部位肌肉疲勞和酸痛。因此，這種體位易造成患者術(shù)后甲狀腺手術(shù)體位綜合征，術(shù)中心率加快、血壓升高，甚至喉痙攣，術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀［3］。我們采用改良的無體位墊甲狀腺手術(shù)體位擺放，是利用多功能手術(shù)床本身的可折疊調(diào)整功能，通過操控手術(shù)床的折疊達(dá)到調(diào)整體位充分暴露手術(shù)部位的目的。根據(jù)重力垂直向下原理，頭板下壓后，患者頭頸部順頭板下垂，頸部自然拉伸，無明顯的外力作用，頭部重心不可能偏移，無需沙袋、頭圈等固定。由于減少了頭向后過伸，去除了腰背懸空等引起肌肉伸拉等作用，術(shù)后患者頭頸部疼痛、嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。此外，該方法優(yōu)點(diǎn)還在于患者枕部平貼頭板床墊，頸根部平貼背板床墊邊緣，腰背部全部直接平貼于多功能床墊上，上肢擺放自然，與軀體同水平，平行腋中線，有效避免了傳統(tǒng)體位擺放時(shí)對(duì)相應(yīng)部位肌肉的牽拉。多功能床墊柔軟，可塑性好，患者受力均勻，肌肉放松，所以術(shù)后酸痛現(xiàn)象較為少見。另外，無體位墊擺放甲狀腺手術(shù)體位，無需騰空患者肩背，所以沒有牽拉各種管道及線路，實(shí)驗(yàn)中沒有出現(xiàn)管道滑脫等意外。

［1］陳珊，陳俊春.護(hù)理干預(yù)對(duì)甲狀腺術(shù)后疼痛的影響［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11（3）：103－104.

［2］張榮.頸仰臥位改進(jìn)后的效果觀察與護(hù)理措施［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，22（8）：129－133.

［3］Kim G H，Ahn H J，Kim H S，et al.Postoperative nausea and vomiting after endoscopic thyroidectomy：Total intrav balanced anesthesia［J］.Korean Anesthesiol，2011，60（6）：416.