蘇曉萍，張麗萍，林瑋斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，福建 泉州 362000)

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經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后相關(guān)尿源性膿毒癥患者五例的急救與護(hù)理

蘇曉萍，張麗萍，林瑋斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，福建 泉州 362000)

【 摘要 】目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后相關(guān)尿源性膿毒癥患者的急救與護(hù)理。方法2011年1月至2013年12月，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科對(duì)450例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其中5例患者術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒癥，回顧性總結(jié)相關(guān)的急救與護(hù)理措施。結(jié)果5例患者經(jīng)早期急救、積極治療及精心護(hù)理，均痊愈后順利出院。結(jié)論加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別膿毒癥的發(fā)生，及早支持治療，有效補(bǔ)充血容量；早期機(jī)械通氣改善缺氧，主動(dòng)監(jiān)測(cè)凝血功能，識(shí)別彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，配合醫(yī)生急救和護(hù)理，對(duì)降低經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性膿毒癥的發(fā)生率和病死率具有重要意義。

【 關(guān)鍵詞 】腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石；尿源性膿毒癥；急救；護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotfipsy，PCNL)與傳統(tǒng)的開(kāi)放取石術(shù)相比，在出血量、結(jié)石清除率、對(duì)腎功能的遠(yuǎn)期影響、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等方面具有極大的優(yōu)越性[1]。隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的開(kāi)展，其術(shù)后并發(fā)癥也引起關(guān)注，特別是PCNL術(shù)后尿源性膿毒癥的病死率較高[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，PCNL相關(guān)尿源性膿毒癥的發(fā)病率為0.2%～1.5%，病死率為20.0%～40.0%，其發(fā)生與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道、結(jié)石因素、術(shù)中灌注壓及灌注液量等有關(guān)[4-6]。它是一種潛在感染下手術(shù)介入引發(fā)的特殊尿源性膿毒癥，隱蔽性強(qiáng)、起病急、發(fā)展迅速，易轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重膿毒癥，甚至膿毒癥休克導(dǎo)致死亡，治療護(hù)理難度大。認(rèn)識(shí)其發(fā)病特點(diǎn)，控制風(fēng)險(xiǎn)因素，早期診斷、早期治療，配合精心的急救護(hù)理有利于降低該病的發(fā)生率和病死率[2]。我科自2011年1月至2013年12月，經(jīng)PCNL碎石治療450例泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，出現(xiàn)尿源性膿毒癥5例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理均順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者5例，女4例、男1例。經(jīng)靜脈腎盂造影和B超檢查，4例診斷為腎鑄型結(jié)石，1例為輸尿管結(jié)石。手術(shù)方式：靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，B超或X線定位，用F11.5腎鏡于F18單通道微創(chuàng)下行經(jīng)皮腎取石術(shù)(聯(lián)合使用鈥激光或氣壓彈道)。術(shù)中操作順利，均未發(fā)生大出血情況。臨床表現(xiàn)：術(shù)后5例患者均有不同程度的寒戰(zhàn)、高熱，平均體溫39.6℃；2例發(fā)生膿毒性休克[7-8]；1例肺水腫并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)；1例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC)。5例患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，均痊愈后順利出院。

2急救與護(hù)理

2.1及早支持治療，有效補(bǔ)充血容量，維持中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和血壓穩(wěn)定對(duì)于膿毒癥患者，特別是對(duì)于已經(jīng)并發(fā)膿毒癥休克者，維持血壓穩(wěn)定、酸堿和電解質(zhì)平衡非常重要[8]。本組2例患者術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)血壓降低，維持在75～87/40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120～130次/min，CVP分別為2、3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血氧飽和度為85%～88%。立即給予面罩吸氧4~6 L/min，建立2條靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，在30 min內(nèi)輸入1000 ml復(fù)方林格液后，CVP有所回升(6～8 cmH2O)，但血壓回升不明顯。隨后分別輸注濃縮紅細(xì)胞3 IU，同時(shí)繼續(xù)快速補(bǔ)液，并加用多巴胺200 mg+0.9%生理鹽水50 ml，5 ml/h持續(xù)微量泵泵入。4 h后，1例患者血壓回升，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，CVP維持在8~12 cmH2O，血氧飽和度為100%。24 h后停用多巴胺，血壓維持穩(wěn)定。1例患者血壓回升仍不明顯，加用氫化可的松200 mg/d[9]，靜脈持續(xù)滴入，連續(xù)3 d，后血壓回升并維持在正常水平，停用多巴胺、氫化可的松后血壓未再波動(dòng)。在補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察患者病情，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)CVP 1次/2 h，記錄尿量1次/h，并根據(jù)CVP和尿量調(diào)整輸液量和速度，防止血容量不足和/或肺水腫發(fā)生。使用多巴胺時(shí)，告知患者家屬用藥的目的，保持藥物勻速輸入，嚴(yán)格按照血壓值調(diào)整藥物濃度和速度，防止血壓驟升或驟降。

2.2保持呼吸道通暢，做好有創(chuàng)通氣護(hù)理，改善ARDS預(yù)后本組1例患者術(shù)后12 h出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難，呼吸頻率28~32次/min，血氧飽和度下降(波動(dòng)于76%~85%)，口唇發(fā)紺，心率130次/min，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。即給予高濃度(4～6 L/min)持續(xù)面罩吸氧，10 min后血氧無(wú)回升。抽血行血?dú)夥治?，血氧分?PaO2)為7.0 kPa、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)為25.0 kPa，正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。立即床邊氣管插管接呼吸機(jī)行呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)輔助治療，調(diào)節(jié)氧濃度在50%以上，每小時(shí)記錄吸入的氧濃度、潮氣量、吸氣峰壓/呼氣末正壓等呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)清除呼吸道分泌物。該患者痰液量多且呈黃色，給予鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入3次/d，每2 h協(xié)助翻身、拍背1次；生理鹽水5 ml/h持續(xù)微量泵泵入濕化氣道，并及時(shí)吸除痰液，吸痰前后給予純氧吸入2 min。24 h后，血?dú)夥治鍪綪aO210.4 kPa、PaO2/FiO227.3 kPa、心率110次/min。72 h后拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，改用面罩給氧，氧濃度4～6 L/min。4 d后改用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧1～2 L/min，患者呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣?。在使用呼吸機(jī)輔助通氣治療過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換呼吸機(jī)管道，氣管插管、牙墊妥善固定，系帶松緊適宜。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間≤15 s。同時(shí)密切觀察患者的呼吸頻率及口唇、指端顏色，遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯皶r(shí)評(píng)估輔助通氣治療效果。

2.3早期識(shí)別DIC，觀察各種出血傾向，協(xié)助醫(yī)生急救處理發(fā)生膿毒癥時(shí)，TNF、IL-1等細(xì)胞因子可以導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，組織因子釋放，激活凝血并抑制纖溶系統(tǒng)[10]。血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓形成和組織微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致DIC的發(fā)生。本組5例患者術(shù)后第1天起給予小劑量(0.4 ml/次)低分子肝素抗凝治療，1次/d腹壁肌內(nèi)注射，連續(xù)5 d，以改善微循環(huán)，防止血栓形成。在注射肝素過(guò)程中，觀察患者的各種出血傾向，如有無(wú)皮膚黏膜、尿液和大便顏色變化；交替使用注射部位，注意局部有無(wú)血腫、硬結(jié)、瘀斑。4例患者未發(fā)生DIC。1例患者在停用肝素后第2天導(dǎo)尿管和腎造瘺管引流出鮮紅色尿液，2 h量為1000 ml，患者面色蒼白、煩躁，傷口見(jiàn)滲血，濕透全層紗布。即給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)示血壓85/42 mmHg，心率120次/min，呼吸27次/min。急查血常規(guī)：血紅蛋白51 g/L，血小板49×109/L；凝血像：凝血酶原時(shí)間19.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間49.9 s，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。緊急請(qǐng)ICU會(huì)診，建立2條靜脈通路，一條快速給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗感染治療，另一條迅速補(bǔ)充血小板和凝血因子(新鮮冰凍血漿400 ml、冷沉淀10 U、血小板100 U)，在短時(shí)間內(nèi)迅速改善機(jī)體凝血功能，達(dá)到止血效果。新鮮冰凍血漿連續(xù)給予3 d，血小板隔天1次，治療2次。急救期間保持尿管引流通暢，注意觀察引流尿液的血性程度，每小時(shí)記錄尿量；檢查傷口滲血情況，敷料滲濕及時(shí)更換，并用沙袋加壓止血。及時(shí)留取血標(biāo)本進(jìn)行凝血時(shí)間及DIC指標(biāo)測(cè)定，嚴(yán)密觀察治療效果，了解DIC進(jìn)展情況?；颊? d后導(dǎo)尿管引流尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，出血停止，凝血功能恢復(fù)正常。

2.4做好降溫護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，有效預(yù)防和控制感染5例患者在術(shù)后4~12 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，平均體溫39.6℃。白細(xì)胞計(jì)數(shù)經(jīng)歷先降后升的過(guò)程，為(3.5～40.3)×109/L。所有患者在寒戰(zhàn)時(shí)給予加蓋松軟棉被保暖，置熱水袋(溫度40～60℃)；體溫升高后予溫水擦浴。在高熱時(shí)留取血、尿標(biāo)本，行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，及時(shí)有效(如1 h內(nèi))的抗生素治療可以明顯提高膿毒癥的治療效果。本組患者術(shù)后即遵醫(yī)囑早期行經(jīng)驗(yàn)性抗生素(喹諾酮類)治療。3例患者于第2天起體溫開(kāi)始下降，并維持在37.0~38.5℃，以后體溫逐日下降，分別于2～3 d后恢復(fù)正常。2例患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫達(dá)40.5℃以上，立即給予頭部置冰袋，并予吲哚美辛栓納肛，輔以全身溫水擦??；同時(shí)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性用藥，給予碳青霉烯類抗生素1次/8 h靜脈滴注，嚴(yán)格按時(shí)給藥，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，保證療效?；颊哂谛g(shù)后第5、7天體溫恢復(fù)正常。在患者退熱出汗時(shí)注意做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)為其擦干汗液，更換衣被；加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)用液體石蠟油涂抹口唇，防止干燥。每4 h測(cè)量體溫并做好記錄，隨時(shí)觀察高熱伴隨癥狀。建立靜脈通道，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持膿毒癥患者常因炎癥及手術(shù)的影響導(dǎo)致腸蠕動(dòng)恢復(fù)緩慢，甚至胃腸內(nèi)積氣積液，引起腹脹、惡心嘔吐等。加上膿毒癥高代謝、高動(dòng)力狀態(tài)，致使機(jī)體處于代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)素利用障礙狀態(tài)，急需給予補(bǔ)充。本組5例患者禁食3～5 d，2例發(fā)生嘔吐。均經(jīng)鎖骨下靜脈置管行胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。在治療過(guò)程中，控制輸液速度為30～40滴/min；嚴(yán)格記錄24 h出入量，每天留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，量出為入；監(jiān)測(cè)血糖1次/4 h。嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好中心靜脈置管的維護(hù)，采用密閉式輸液裝置，保持導(dǎo)管穿刺處皮膚干燥，每天更換透氣敷膜，防止代謝性并發(fā)癥和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。

3討論

PCNL術(shù)后相關(guān)尿源性膿毒癥作為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，正漸漸引起泌尿外科醫(yī)生的重視。認(rèn)識(shí)其發(fā)病特點(diǎn)，控制風(fēng)險(xiǎn)因素，早期診斷、早期治療有利于降低該病的發(fā)生率和病死率。本組2例患者在術(shù)后即出現(xiàn)血壓降低、心率加快、血氧飽和度下降等休克癥狀，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即進(jìn)行抗休克治療。但臨床上還有部分患者在早期并沒(méi)有典型的休克癥狀，僅表現(xiàn)為心率加快或血氧飽和度稍下降，容易被忽略。因此，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者，尤其是術(shù)前明確診斷合并感染者，術(shù)后護(hù)士必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、氧飽和度和尿量。對(duì)于懷疑出現(xiàn)膿毒癥的患者，早期即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生完成深靜脈置管，及時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。根據(jù)CVP結(jié)果有效補(bǔ)充血容量，及時(shí)調(diào)整輸液速度，盡可能維持CVP在8~12 cmH2O，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，以保證重要器官的灌注和血氧的正常，提高膿毒癥的治愈率[11]。

ARDS是膿毒癥重要的合并癥，患者病情變化快，病況兇險(xiǎn)，糾正困難。本組1例患者合并ARDS，及早行呼吸機(jī)輔助通氣治療，是有效改善其缺氧[12]癥狀、搶救成功的關(guān)鍵。在輔助通氣過(guò)程中，要確保呼吸道通暢，吸痰是一關(guān)鍵性操作，但應(yīng)避免因吸痰而加重患者的低氧血癥。吸痰時(shí)注意將呼吸機(jī)氧濃度升至100%，并按壓深吸氣鍵，吸痰前后各通氣2 min，頻率3～5次/min；每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，維持PaO2在8～9 kPa的低安全水平；根據(jù)血?dú)夥治龊秃粑纳魄闆r，逐步停用呼吸機(jī)，改用面罩吸氧，以免氧中毒；加強(qiáng)護(hù)患溝通，向患者介紹呼吸機(jī)原理及與呼吸機(jī)同步呼吸的重要性，有效改善缺氧，防止ARDS進(jìn)一步發(fā)展，縮短上機(jī)時(shí)間。

膿毒癥患者一旦出現(xiàn)DIC，往往進(jìn)展快、預(yù)后差，護(hù)士要提高警惕，動(dòng)態(tài)觀察患者的各種出血傾向，盡早識(shí)別DIC的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑根據(jù)DIC發(fā)生的不同時(shí)期選擇合理的治療方法并觀察治療效果。當(dāng)發(fā)生DIC時(shí)，配合醫(yī)生實(shí)施緊急急救處理，建立有效靜脈通路，根據(jù)需要合理安排輸液順序，確保輸血安全；按時(shí)留取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)DIC各項(xiàng)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的出血情況及出血量，采取有效的止血措施。在搶救中主動(dòng)向患者做適當(dāng)?shù)慕忉屌c告知，給予其心理支持，緩解其緊張情緒，避免因不良刺激導(dǎo)致病情加重。

PCNL術(shù)后膿毒癥的根本原因是感染，因此，應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行有效的抗感染治療是搶救成功的關(guān)鍵。本組5例患者在術(shù)后4～12 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，在出現(xiàn)癥狀時(shí)即及時(shí)留取血液、尿液標(biāo)本，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在最短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果以指導(dǎo)臨床用藥。在患者體溫降至正常后，還需注意復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，避免因用藥過(guò)度導(dǎo)致真菌二次感染性膿毒血癥。此外，降鈣素原檢查的引入，對(duì)于臨床評(píng)估患者感染的控制情況具有一定的意義。

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(本文編輯：仇瑤琴)

【 作者簡(jiǎn)介 】蘇曉萍，本科，主管護(hù)師，主要從事泌尿外科?？谱o(hù)理研究

【 收稿日期 】2014-05-28【 修回日期 】2014-10-05

【 中圖分類號(hào) 】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)04-0055-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.016