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牙周維護治療在口腔醫(yī)學中的應用現(xiàn)狀

廉潔,劉榮森

[作者單位]100041 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院口腔科(廉潔)；100853 北京，解放軍總醫(yī)院牙周黏膜科(劉榮森)

[關鍵詞]牙周疾?。谎乐苤С种委?；口腔醫(yī)學

牙周病是侵犯牙齦和牙周組織的慢性炎癥，其主要特征為牙周袋形成及袋壁炎癥、牙槽骨吸收和牙齒逐漸松動，是成年人牙齒缺失的主要原因[1]。牙周病治療包括牙周基礎治療、手術治療及維護治療。在基礎治療、手術治療階段，患者積極主動配合，待病情好轉進入維護治療后，很多患者依從性變差，常會導致疾病復發(fā)或病情加重。因此，牙周治療后的定期維護在牙周整體治療中具有重要意義[2]。本文重點分析牙周維護治療在口腔醫(yī)學中的應用。

1牙周維護治療的認識及價值

牙周維護治療也稱牙周支持治療，包括：控制各種致病因素，重建細菌微生物與牙周組織間的平衡關系，最終恢復整個牙列附著組織的穩(wěn)定，是牙周臨床治療的重要組成部分。在對牙周疾病患者實施全面臨床治療后，如果患者的基本病情已經(jīng)得到有效控制，需要依照患者個體和相關情況，制定相應的牙周維護計劃，鞏固患者臨床治療的長期療效[3]。方法為勸告患者控制危險因素，如戒煙等；定期評價維護治療效果，包括既往病史及牙周病史、影像學評價、軟組織檢查、牙體檢查、牙周檢查、回顧及評價患者菌斑控制情況；根據(jù)評價結果進行維護治療，包括去除齦溝及牙周袋內(nèi)致病微生物、對有治療指征區(qū)域進行刮治和根面平整，適時行抗生素治療，同時對復發(fā)位點適時手術治療。其目標是預防已經(jīng)接受過牙齦炎或牙周炎治療的患者病變復發(fā)，防止病情發(fā)展，降低失牙率的同時重建有功能的牙列。

牙周維護治療間隔期應按照個人的臨床狀況及評價結果制定。對于大多數(shù)牙周病患者，維護治療初期，復診間隔不應超過3個月。牙周狀況穩(wěn)定的患者，每3～6個月的維護治療可達到良好的結果。在臨床牙周維護治療中，想要取得長期治療效果，不但需要醫(yī)生實施有效的臨床治療，同時也需要患者堅持長期治療的依從性[4-5]。鄰間隙的菌斑控制最困難，改良的BASS(從牙齦向牙面的豎轉動)刷牙方法能使刷毛十分容易地進入鄰間隙；使用牙線也能清除鄰面菌斑，還可清除附著在牙鄰面的牙垢。對于牙周組織退縮、牙根外露明顯或已行松動牙栓結、樹脂夾板固定術的患者，建議使用牙間隙刷，以清除牙齒鄰面凹陷處的菌斑?？傊粘＞S護能很好地控制鄰間隙內(nèi)的菌斑積累。

近年來，牙周維護治療越來越受到口腔醫(yī)師及患者的重視。牙周維護治療不僅貫穿牙周病患者的終身，而且與正畸、修復、種植的長期臨床效果的維持也有著密切關系，甚至關系到其治療計劃的成敗。臨床為了使療效最大化，醫(yī)師要從整體把握牙周與其他口腔治療的動態(tài)關系，所有的牙周治療都要考慮對正畸、修復、種植的影響?？刂蒲乐芨腥?、維護口腔健康成為口腔醫(yī)學發(fā)展的重要基礎。

2牙周維護治療在口腔醫(yī)學中的應用

2.1在牙周病中的應用牙周病治療后短期內(nèi)，牙周致病菌即可重新積聚并引起再次感染和病變的進展。有研究顯示，牙周病患者的缺失牙數(shù)與維護治療的間隔期呈正相關，牙周治療后10年內(nèi)定期維護治療的患者，其牙周整體狀況優(yōu)于未定期維護治療的患者，通過定期維護治療不僅可預防或減少牙周病復發(fā)，同時使牙齦炎得到很好的控制，預防和減少牙齒的缺失，及時發(fā)現(xiàn)和處理其他疾病和不良狀況，有效維護牙周狀況的穩(wěn)定，降低破壞率。Holtfreter等[6]報道，牙周炎在德國成年人中具有較高發(fā)生率，目前持續(xù)牙周維護已經(jīng)成為牙科醫(yī)生在牙周病治療中的重要組成部分，并且提出應該將牙周保健重要性宣傳工作在社區(qū)中有效落實，以提高人們的牙周維護意識。章彥彥等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在牙周維護中應該依照患者實際情況選擇合適的維護方法，其中牙線及間隙刷具有重要應用價值。韓佳佳和林曉萍[8]也指出在牙周病治療中，應該做好定期牙周維護，構建預防為主的保健理念，從而有效防止牙周病復發(fā)。周銓和徐炬光[9]研究指出，在牙周維護中關于其方法的選擇根據(jù)患者實際情況，不同方法均能夠對菌斑起到良好的抑制作用。作為維護治療的一部分，手工和超聲刮治器可以有效治療牙周和牙齦疾病，但是仍有局限性。Caffesse等[10]報道，殘留牙石的多少與牙周袋深度有關。牙周袋深度越深，完全沒有牙石的牙面百分比逐漸下降[11]，對于潔刮治和根面平整，探診深度為2.9 mm被稱為臨界探診深度。對于所有探診深度>4.2 mm的牙周袋，由于手工和超聲清除率的局限，非手術治療可以作為首選[12]，如果效果不佳，可以進行手術治療?？v向研究表明，無論是非手術治療還是手術治療，只要治療恰當且密切隨訪，牙周病的效果可長期維持[13]。

牙周維護治療是有效監(jiān)控牙周病的唯一方法，可以最大限度地控制齦上、齦下菌斑，從而使牙周病的發(fā)展控制到最低程度。其以徹底消除牙周病誘發(fā)因素，恢復牙周組織健康為目的，既是一種治療方法，同時又是一種預防措施。在相關研究中發(fā)現(xiàn)，實施牙周維護治療患者和未實施牙周維護治療患者的臨床治療效果差異顯著[14-15]。Becker等[16]研究發(fā)現(xiàn)，未實施牙周維護治療患者的失牙速度為0.36顆/年，實施者為0.22顆/年。另有研究報道，在實施有效臨床治療后，沒有實施牙周維護治療患者的附著喪失風險是實施者的5倍[17]。由此可以看出牙周維持治療在牙周病治療中的重要應用價值。

2.2在口腔正畸中的應用正畸患者由于需要長期帶固定矯正器，易出現(xiàn)食物滯留，牙齒最難清潔的部位是托槽間牙面、牙齦緣及牙齒鄰接位置，長此以往會形成菌斑，對牙周組織產(chǎn)生刺激作用，對其牙周組織健康產(chǎn)生影響[18]。固定矯正器不可避免地使口腔衛(wèi)生維護的難度增加，同時也增加了維護的重要性。張娟和劉瑜[19]研究表明，定期牙周維護可以降低患者固定正畸過程中牙周疾病的發(fā)生。王慧茹等[20]也同樣指出牙周維護在正畸的應用中能夠顯著提高患者口腔清潔度，減少菌斑形成。張春輝等[21]指出牙周維護有利于固定正畸治療患者的牙周健康，比單純進行口腔衛(wèi)生宣教更好地降低牙周不良反應，同時能很好地提高患者的依從性。

在正畸綜合治療過程中，認真清潔矯治器托槽、帶環(huán)與齦緣之間的區(qū)域，清理的輔助衛(wèi)生工具包括經(jīng)常使用橡膠牙簽和鄰間隙刷，保持良好的口腔衛(wèi)生，一旦出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應立即看牙周病專科，及時控制炎癥，對未達到牙周組織健康的牙齒進行正畸治療，不僅無法達到治療目的，還會加重、加速牙周組織的破壞，甚至使牙周病患牙脫落。通常中度牙周損害的患者2～4個月需進行1次牙周維護治療以保證牙周健康。對于重度牙周損害的患者，需注意的是縮短牙周維護治療的間隔時間，其頻率與正畸復診加力調(diào)整的頻率保持一致。有文獻證實，復方氯己定含漱液、西吡氯銨以及中草藥牙得安牙粉也能夠作為固定正畸患者的牙周維護措施[22-23]。因此，對于伴有牙齦炎、牙周炎固定矯正的正畸患者在治療時進行常規(guī)的牙周維護非常必要，引導患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，保持口腔清潔，減少菌斑形成[24]，強調(diào)牙周維護對正畸矯治效果的重要性，以利于正畸治療計劃的順利完成。

2.3在口腔修復中的應用趙文化等[25]和胡榮麗等[26]研究表明，牙周維護在固體義齒修復、可摘局部義齒修復中至關重要，關系到修復體的修復成敗和使用壽命。Ikai等[27]的研究對固定義齒修復后，患者的基牙及固定義齒未進行定期牙周維護，導致牙菌斑增多，引起許多牙周問題，這是導致修復失敗的最常見原因及并發(fā)癥。Mine等[28]在可摘除局部義齒基牙牙周病復發(fā)的風險進行研究，并指出不實施牙周維護患者如果其間隔復診時間>6個月，就會導致其牙周微生物致病菌顯著增加。

修復治療中的維護治療分為臨床醫(yī)生制作過程中的牙周維護和患者使用過程中的牙周維護。在實施修復前，首先需要對基牙進行牙周齦上潔治、齦下刮治和根面平整，建立健康的牙齦和齦溝。義齒修復后，患者的口腔環(huán)境發(fā)生了變化，義齒戴入形成了新的菌斑滯留區(qū)，也對部分基牙增加了負擔。如果不能做好牙周維護工作，義齒修復會產(chǎn)生新的問題。如基牙松動與疼痛，基牙齲壞，牙槽骨的吸收以及義齒性口炎等。臨床醫(yī)生制作的修復體完成的同時，要指導患者如何進行個人日常牙周維護。最簡單也是最有效的方法便是每日早晚刷牙3 min?？梢耘浜鲜褂檬谒?、牙線、牙間隙刷等有效清除滯留的細菌。此外，對于固定義齒的橋體使用牙間隙刷重點去除鄰間隙的菌斑和食物殘渣，對于可摘除義齒用清潔片浸泡義齒，可有效去除附著在義齒表面的細菌、真菌、煙漬及食物殘留，防止其對口腔衛(wèi)生進行二次污染。如果出現(xiàn)牙石堆積、牙齦紅腫、出血等情況及時進行牙齒潔治及牙周刮治。因此，強調(diào)定期的牙周維護在義齒修復的重要性。

2.4在口腔種植中的應用隨著口腔種植骨重建技術的日益成熟，種植修復學在醫(yī)學領域逐漸受到重視，種植修復已廣泛應用于局部或全口牙缺失的患者。種植修復并行使功能后，由于患者對種植修復后的牙周維護重視程度不夠，菌斑堆積。菌斑在礦化牙齒表面的黏附力較強，而在鈦表面的黏附力較弱，因此種植修復體表面清除菌斑比牙表面容易，但某些種植修復體形態(tài)復雜，很難去除其特征性結構區(qū)的菌斑，造成種植修復體周圍菌斑堆積，刺激機體發(fā)生炎性反應，種植修復體周圍組織炎病變可突破黏膜屏障及骨組織，導致附著喪失及骨吸收，最終導致種植修復體松動脫落而失敗[29]。微生物學研究發(fā)現(xiàn)，微生物牙菌斑是種植修復體周圍炎發(fā)病的始動因子，與天然牙牙周炎相似，都是由口腔厭氧菌引起。種植體修復后的牙周維護是種植修復過程中的一個重要組成部分，是預防種植修復體周圍炎的關鍵，是種植修復體種植成功的重要因素[30]。目前對種植修復體周圍炎的治療方法主要是去除種植修復體周圍袋內(nèi)的微生物，以及對種植修復體表面和骨整合區(qū)進行去污染和表面處理。

張筱薇等[31]研究發(fā)現(xiàn)，種植修復后時間越長，且伴有牙周病史者，其種植修復體周圍炎的發(fā)生概率升高。林鶯和潘在興[32]研究發(fā)現(xiàn)，牙周維護能夠顯著提高種植修復體周圍邊緣骨穩(wěn)定性，從而提高種植成功率。楊光艷等[33]對重度牙周炎致無牙頜患者種植修復的中短期效果進行分析，指出必須加強種植修復體維護以提高患者中短期存留率。

關于種植修復體維護方法的選擇，田淳等[34]研究發(fā)現(xiàn)牙間隙刷在維護中可以對其牙鄰面實施有效清潔，減少患者牙周菌斑和感染發(fā)生率。黃遠亮等[35]在種植修復中應該依照患者的實際特殊性采用專業(yè)工具和方法。徐欣[36]也指出必須要嚴格掌握牙周病患者種植修復的恰當時機和種植時機，在種植修復完成后，必須要加強對其實施牙周維護和種植體維護。

為了保持牙種植修復體周圍組織健康，重要的是設立一個有效的維護方案，口腔中有種植牙時，患者應特別注意種植牙的衛(wèi)生狀況，清潔的重點部位是種植牙的頸部以及周圍的牙齦組織，應使用軟毛、刷毛尖端經(jīng)過磨毛處理的牙刷。除了堅持每天早晚刷牙1次、飯后漱口之外，由于種植牙的頸部一般較天然牙縮窄，尤其是后牙，兩牙之間的牙間隙相對較大，使用牙線或牙間隙刷清潔牙齒鄰面和牙間隙。

種植牙維護治療的方法為超聲波潔治、機械性潔治，潔治需要使用專用的牙周潔治器械，研究證明碳纖維潔治器頭的效果更好，不可用普通的牙周潔治器、刮治器等對種植牙進行潔治和刮治，否則會損傷種植體表面。種植義齒的維護治療是由種植?？漆t(yī)生對種植義齒進行專科檢查和對癥處理。復診時間常規(guī)在種植修復后1周、1個月、3個月、6個月和1年，以后每半年或1年復診1次。復診時間應根據(jù)患者的依從性和口腔菌斑控制情況相應調(diào)整，依從性差或口腔菌斑控制不良的應增加復診次數(shù)。

3牙周維護治療長期療效的評估和展望

定期專業(yè)的牙周維護治療有助于保持正常的口腔微生態(tài)環(huán)境，以及正常的菌斑生物膜與宿主的相對平衡狀態(tài)，從而維持牙周組織的健康，為患者臨床治療效果提供有效保障。牙周治療效果的長期維持及牙周健康與定期牙周支持治療密不可分[37]。因此對于醫(yī)生來講，在口腔疾病治療中，應該將牙周維護治療作為重點實施研究，并將其放在治療方案的重要位置。

有關牙周病長期維護治療效果評定的報告指出，按部就班地進行定期牙周維護治療，長期療效較好，牙周組織保持相對穩(wěn)定，維護期間因牙周病復發(fā)或進展而導致缺牙的發(fā)生率為10%，而60%的根分叉病變牙可保持相對穩(wěn)定，發(fā)揮功能[38]。牙周病危險因素的控制及風險評估在牙周維護治療中有著特別重要的作用及臨床意義[39]。在定期牙周維護治療的基礎上，多種口腔疾病長期療效進一步提高。

隨著臨床評估手段和多風險因素評估系統(tǒng)的完善，牙周微生物或宿主反應檢測手段的進展，牙周維護治療必將更科學化，確切反應每個患者的需要，從而真正做到因人而異地開展有效的牙周維護治療，保持患者的長期穩(wěn)定療效及健康。

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(收稿時間：2015-01-21修回時間：2015-02-14)

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.031

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R781.4A

[文章編號]2095-140X(2015)05-0110-04

[通訊作者]劉榮森，E-mail:liurongsencjgd301@163.com