陳建常，馬在松，陳文紅，滕　勇，張春浩

[作者單位]　830000 烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心

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骨水泥分布形態(tài)對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)效果影響

陳建常，馬在松，陳文紅，滕勇，張春浩

[作者單位]830000 烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院全軍骨科中心

[摘要]目的探討骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療后椎體內(nèi)骨水泥分布形態(tài)對手術(shù)效果的影響。方法選擇2006年1月—2013年12月行PVP和PKP治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折440例591節(jié)椎體，根據(jù)術(shù)后X線片骨水泥椎體內(nèi)分布形態(tài)分為致密型組370例，彌散型組70例。比較兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、骨水泥量、住院天數(shù)、術(shù)后視覺模擬評分(VAS)、改良Oswsetry功能障礙指數(shù)(ODI)、Cobb's角、椎體前后緣高度比、骨折部位和手術(shù)方法、骨水泥漏及新發(fā)椎體骨折發(fā)生率。結(jié)果平均隨訪36個月，彌散型組手術(shù)時間長于致密型組，骨水泥滲漏率高于致密型組(P<0.01)，其他指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組各發(fā)生手術(shù)椎體再骨折1例，均給予相應(yīng)治療。結(jié)論椎體內(nèi)骨水泥呈彌散型分布易發(fā)生骨水泥漏，術(shù)中透視應(yīng)多加注意，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]脊柱骨折；骨折,壓縮性；骨質(zhì)疏松性骨折；椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)能有效治療和控制骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛。目前PVP和PKP技術(shù)已廣泛用于不同原因引起的椎體壓縮性骨折，其治療效果已得到了公認(rèn)[1-3]，然而椎體成形術(shù)所帶來的并發(fā)癥也時有報道[2-5]。術(shù)后椎體再骨折、新發(fā)椎體骨折、骨水泥漏等是其常見并發(fā)癥。骨水泥椎體內(nèi)凝固后形態(tài)不一[6]，骨水泥分布形態(tài)對療效的影響及與之相關(guān)并發(fā)癥尚未見報道。本文探討椎體成形術(shù)椎體內(nèi)骨水泥分布形態(tài)對PVP和PKP療效的影響以及與其并發(fā)癥之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2006年1月—2013年12月蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院行PVP或PKP治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折440例，共591節(jié)椎體，其中單椎體骨折313例，多椎體骨折127例。術(shù)前常規(guī)骨密度檢查:中度骨質(zhì)疏松216例，重度骨質(zhì)疏松224例。椎體骨折至手術(shù)時間3～20 d，平均9 d。PVP治療179例，PKP治療261例,根據(jù)術(shù)后X線片骨水泥椎體內(nèi)分布形態(tài)將患者分為致密型(骨水泥椎體內(nèi)呈團(tuán)塊狀、堅固緊密)組370例496節(jié)椎體，彌散型(骨水泥椎體內(nèi)呈海綿狀分布)組70例95節(jié)椎體(圖1)。致密型組男90例，女280例，年齡49～95歲，平均70.5歲，合并有內(nèi)科疾病者(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等)99例；彌散型組男44例，女26例，年齡48～94歲，平均70.9歲，合并有內(nèi)科疾病者26例。連續(xù)多節(jié)段椎體成形術(shù)患者如兩端分型一致者，按分型歸類；如其中一端為致密型時則歸類為致密型。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，隨訪1年以上；②有創(chuàng)傷或腰背部疼痛史，無神經(jīng)壓迫癥狀及體征，病程≤3周，局部叩壓痛、活動受限；③X線、CT或MRI檢查椎體后壁基本完整；④保守治療無效，術(shù)前檢查無禁忌證，能耐受手術(shù)者；⑤骨密度檢查提示T≤2.0；⑥手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)前簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；②病理性骨折(轉(zhuǎn)移性腫瘤、血管瘤、骨髓瘤等)；③骨代謝性疾病，碘造影劑過敏者；④骨折時間>3周者；⑤局部或脊柱感染、結(jié)核等不能手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法手術(shù)在局麻下進(jìn)行，取俯臥位，胸部及骨盆墊枕，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。PVP或PKP術(shù)前由患者自愿選擇，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧，C型臂X線機(jī)透視全程監(jiān)視。按O' Brien等[7]方法進(jìn)行手術(shù)定位、標(biāo)準(zhǔn)操作，注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。術(shù)后6～12 h下床活動，同時給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組年齡、性別、體重指數(shù)、合并內(nèi)科疾病、手術(shù)時間、透視次數(shù)、骨水泥量、住院天數(shù)。統(tǒng)計椎體骨折部位、計算胸腰段與非胸腰段比例(T-L/nT-L)；采用視覺模擬評分(visual analogue scak, VAS)[2-3]評估手術(shù)前后疼痛程度，用改良Oswsetry功能障礙指數(shù)(oswsetry disability indexes, ODI)[2]比較手術(shù)前后功能情況，測量手術(shù)前后傷椎前后緣高度，計算前后緣高度比(AH/PH)，評價術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況(圖2)；測量骨折椎體手術(shù)前后Cobb's角,評價術(shù)后后凸角改善情況。統(tǒng)計兩組PKP和PVP比例，比較兩種手術(shù)方法骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況。同時觀察骨水泥滲漏、新發(fā)椎體骨折和手術(shù)椎體再骨折情況。

圖1壓縮性骨折椎體內(nèi)骨水泥分型A.致密型; B.彌散型

圖2壓縮性骨折椎體前后高度比測量

2結(jié)果

2.1術(shù)前臨床資料兩組術(shù)前患者年齡、性別、體重指數(shù)、VAS及ODI、AH/PH、Cobb's角、內(nèi)科疾病合并率、骨折部位和手術(shù)方法比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后情況兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～61個月，平均36個月。彌散型組手術(shù)時間長于致密型組，骨水泥滲漏率高于致密型組(P<0.01)。兩組術(shù)后透視次數(shù)、骨水泥量、住院天數(shù)、新發(fā)椎體骨折比例、術(shù)后VAS和ODI評分、Cobb's角、AH/PH比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3并發(fā)癥兩組各有1例手術(shù)椎體再骨折，致密型組行保守治療，彌散型組行手術(shù)減壓融合內(nèi)固定，未做統(tǒng)計學(xué)處理。

3討論

PVP或PKP能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折所引起的疼痛，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率[8]。但由于諸多因素的影響，骨水泥在椎體內(nèi)分布、凝固成不同密度和形態(tài)，大致可分為致密型和彌散型兩類[6]。有關(guān)骨水泥在椎體內(nèi)出現(xiàn)不同分布類型的原因尚未清楚，也無專門的研究報道。當(dāng)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨小梁間隙大、稀疏明顯時，推入較稀的骨水泥，且速度快、推注壓力大，則骨水泥可能擴(kuò)散快、范圍廣，形成彌散型分布。反之，當(dāng)椎體骨質(zhì)疏松程度輕，或椎體內(nèi)形成有局部空腔且腔壁致密時，推入較稠的骨水泥，則擴(kuò)散慢、范圍小，易形成致密型分布。

表1　兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)前臨床資料比較

注：ODI為Oswsetry功能障礙指數(shù);T-L為胸11～腰2胸腰段骨折，nT-L為非胸腰段骨折；PKP為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，PVP為經(jīng)皮椎體成形術(shù)

表2　兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：ODI為Oswsetry功能障礙指數(shù)

有關(guān)骨水泥椎體內(nèi)分布類型對手術(shù)效果和并發(fā)癥的影響，國內(nèi)外文獻(xiàn)均未見報道。本組骨水泥兩種凝固類型在椎體高度恢復(fù)和脊柱后凸角改善、疼痛緩解和功能恢復(fù)方面均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，兩種類型間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在透視次數(shù)、骨水泥用量和住院天數(shù)方面兩種類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示骨水泥椎體內(nèi)兩種分布類型均可增加傷椎強(qiáng)度、矯正后凸畸形、恢復(fù)椎體序列和穩(wěn)定性，從而緩解疼痛、恢復(fù)脊柱功能，提高生活質(zhì)量。但是在手術(shù)時間和骨水泥漏的發(fā)生率方面，彌散型要多于致密型。原因可能為：①骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨小梁腔隙相對大，水泥擴(kuò)散快，易出現(xiàn)水泥漏；②骨水泥太稀，推注速度過快，易擴(kuò)散，形成滲漏；③椎體周壁破損明顯，在骨水泥推注壓力過高時易出現(xiàn)滲漏；④當(dāng)骨水泥擴(kuò)散過快，椎體骨壁破損較重，在透視下觀察到有可能出現(xiàn)水泥滲漏時，醫(yī)生會放慢推注速度而延長手術(shù)時間。因此，我們建議注射骨水泥應(yīng)選在拔絲期開始推注，透視下發(fā)現(xiàn)水泥呈彌散型擴(kuò)散時，應(yīng)減慢注射速度，控制骨水泥總量在3～4 ml的小劑量注射范圍內(nèi)，以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

PVP和PKP雖可有效改善骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折AH/PH，恢復(fù)椎體高度，增加骨折椎體穩(wěn)定性和強(qiáng)度，從而有效地控制和緩解疼痛[1-3，9]，但一些有關(guān)PVP所帶來的并發(fā)癥也不斷有學(xué)者報道[2-6]。有研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折未行PVP治療，在初次椎體骨折后鄰近新發(fā)椎體骨折發(fā)生率為19.2%，被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的自然發(fā)展過程[1，5，10]。有報道，接受PVP或PKP治療后1年內(nèi)新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率為7.8%～21.7%[6，11]，被認(rèn)為與椎體強(qiáng)化手術(shù)有關(guān)。這些作者認(rèn)為椎體強(qiáng)化增加了強(qiáng)度和剛度，使力學(xué)負(fù)荷轉(zhuǎn)移至相鄰椎體，從而增加了鄰近椎體骨折的發(fā)生率[12]。本研究病例隨訪均>1年，新發(fā)椎體骨折總發(fā)生率為8.86%，與文獻(xiàn)報道相似，但與骨質(zhì)疏松癥自然過程的有關(guān)報道相比，PVP或PKP術(shù)后新發(fā)椎體骨折發(fā)生率并未增高[1，5，10]，表明椎體成形術(shù)后鄰近椎體骨折是骨質(zhì)疏松自身發(fā)展的必然結(jié)果，而非椎體成形術(shù)所致。

PVP和PKP 術(shù)后新發(fā)椎體骨折被認(rèn)為與骨水泥滲漏有關(guān)，尤其是鄰近椎體骨折的發(fā)生與其關(guān)系密切。骨水泥漏入椎間隙后硬性骨水泥本身可對鄰近終板產(chǎn)生機(jī)械性刺激，并通過杠桿作用使鄰近椎體產(chǎn)生應(yīng)力集中，加上骨折椎體骨水泥強(qiáng)化后，終板膨脹的減少，使椎間盤剛度增加，負(fù)荷向鄰近椎體傳遞。在兩者的共同作用下，新發(fā)鄰近椎體骨折風(fēng)險增加，可較無椎間盤滲漏者高4.6倍[13-14]。但也有骨水泥漏與鄰近椎體骨折無關(guān)的報道[10,13，15]，認(rèn)為椎間隙骨水泥漏并非鄰近椎體骨折的危險因素，二者之間的關(guān)系尚不明確，新發(fā)骨折的原因眾多，不同的觀察方法可出現(xiàn)不同的結(jié)果、得出不同的結(jié)論。目前的研究多將骨水泥滲漏簡單分為滲漏與非滲漏進(jìn)行比較，未考慮骨水泥的形態(tài)和體積大小。本研究按骨水泥在椎體內(nèi)的分布形態(tài)進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)彌散型骨水泥漏發(fā)生率高于致密型，但新發(fā)椎體骨折發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明骨水泥漏與新發(fā)椎體骨折無密切關(guān)聯(lián)。

PVP或PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率為2.4%～12.5%，多在術(shù)后3～4個月發(fā)生，被認(rèn)為與手術(shù)椎體骨壞死、骨質(zhì)疏松、骨量丟失、椎體裂隙樣變、骨水泥種類和注入量等有關(guān)[4]。Nishioka等[16]報道手術(shù)椎體再骨折率可高達(dá)86.7%，認(rèn)為與所用填充材料羥基磷灰石塊在椎體內(nèi)分布不均有關(guān)。本研究兩組中各有1例發(fā)生手術(shù)椎體再骨折，分別發(fā)生在術(shù)后2和4個月。本組手術(shù)椎體再骨折總發(fā)生率為0.45%(2/440),較文獻(xiàn)報道的發(fā)生率低，可能與我們選用優(yōu)質(zhì)PMMA骨水泥作為填充材料,控制骨水泥注射速度，術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

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(收稿時間：2015-01-20修回時間：2015-02-10)

·論著·

Effect of Distribution Pattern of Bone Cement on Efficacy in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

CHEN Jian-Chang, MA Zai-Song, CHEN Wen-Hong, TENG Yong, ZHANG Chun-Hao (Orthopedics Center of the PLA, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Area Command, Urumqi 830000, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the distribution pattern of bone cement on efficacy after the percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP) in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFS). MethodsAccording to cement distribution in vertebrates shown by postoperative X-ray plate, 440 patients (591 vertebraes) with osteoporotic vertebral compression fractures during January 2006 and December 2013 were divided into dense type group (n=370) and diffusion type group (n=70). The operation time, X-ray frequency, volume of bone cement, hospital stay, postoperative visual analogue scales (VAS), improved Oswesty dysfunction indexes (ODI), Cobb's angle, the ratio of anterior height/posterior height of vertebrae edges, fracture parts, surgical methods, incidence rates of cement leakage and fresh fracture of vertebra body were compared in the two groups. ResultsAll the patients were followed up for a mean of 36 months, and the operation time was longer and incidence rate of cement leakage was higher in diffusion type group than those in dense type group (P<0.01), while the differences in other indexes were not statistically significant (P>0.05). ConclusionBone cement leakage is often found in the diffusion type, so more attention must be paid during the surgery in order to prevent incidence of severe complications.

[Key words]Spinal fractures； Fractures, compression； Osteoporotic fractures； Vertebroplasty； Kyphoplasty

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.023

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國圖書資料分類號]R683.2A

[文章編號]2095-140X(2015)05-0082-04