王 艷

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科B區(qū)，重慶 400038)

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子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)后并發(fā)右下肢深靜脈血栓的護理

王 艷

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科B區(qū)，重慶 400038)

腹腔鏡； 子宮內(nèi)膜； 癌全面分期術(shù)； 下肢深靜脈血栓

子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)是治療惡性程度較高的子宮內(nèi)膜癌的有效手段，即選擇腹腔鏡下全子宮切除+雙附件切除+闌尾切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式。就手術(shù)本身而言，術(shù)中氣腹使腹腔內(nèi)壓力增加，長時間擺放截石位，兩小腿自然下垂等因素會嚴重影響下肢靜脈血液回流而致下肢靜脈血液淤滯，并處于高凝狀態(tài)。其次，全身麻醉也會導(dǎo)致血液淤積，加之患者本身年齡較大，系惡性腫瘤患者，體內(nèi)存在惡性腫瘤細胞，有文獻報道稱惡性腫瘤細胞可致血液呈高凝狀態(tài)，其機制是：惡性腫瘤細胞可表達和釋放組織因子、癌促凝物質(zhì)和絲氨酸蛋白酶3種主要促凝物質(zhì)，導(dǎo)致血栓形成[1]。再次，術(shù)后二氧化碳的吸收、手術(shù)創(chuàng)傷、破壞的組織代謝物等均可致凝血功能改變，而腹腔鏡手術(shù)后凝血系統(tǒng)的激活是血栓形成的必要條件[2]。故已有報道稱婦科腔鏡手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為10%其嚴重者可引起肺栓塞導(dǎo)致死亡[3-5]。因此，對下肢深靜脈血栓形成的積極預(yù)防和早期治療是護理工作中的頭等重要工作。本科室于2013年10月24日實施1例腹腔鏡下子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌全面分期術(shù)，術(shù)后并發(fā)右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后痊愈，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，53歲，已婚，主因絕經(jīng)7年，陰道不規(guī)則出血2個月，輔助檢查彩超示：子宮肌層回聲均勻，未見明顯瘤體樣結(jié)構(gòu)，宮腔底部探及不均質(zhì)回聲，以稍增強回聲為主，間有小片狀無回聲，彩色多普勒超聲檢查示其內(nèi)未探及血流信號。診刮送病理檢查示：(宮腔)中-低分化腺癌，考慮Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌(以漿液性乳頭狀癌為主，少部分細胞透明)。于2013年10月22日收入本科室，診斷為子宮內(nèi)膜癌。入院后問其過去史，否認有高血壓、糖尿病、心臟病等，否認有吸煙、嗜酒等不良嗜好。完善相關(guān)檢查，于10月24日在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1天患者訴右下肢疼痛明顯、腫脹，難以忍受，但無呼吸困難。查體：右下肢腫脹，皮溫及膚色基本正常，能捫及足背動脈搏動。查血常規(guī)示：血小板(PLT)161×109/L。查凝血5項示：凝血酶原時間(PT)12.3 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)28.2 s，凝血酶時間(TT)15.9 s，D-二聚體(D-D)3.79 mg/L，并立即行下肢彩色多普勒超聲檢查提示右側(cè)腘靜脈、股靜脈血栓形成，而彩色多普勒超聲檢查診斷下肢深靜脈血栓的敏感性和特異性超過90%[6-7]。故考慮患者術(shù)后右下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 心理護理 患者本因為身患癌腫而入院行手術(shù)治療，而術(shù)后又發(fā)生深靜脈血栓，影響肢體活動，并增加痛苦，這對患者而言，無疑是雙重打擊，加之對深靜脈血栓缺乏了解，不能正確理解治療過程中發(fā)生的意外以及治療時間長、疾病恢復(fù)慢，使之產(chǎn)生抑郁、焦慮甚至悲觀的情緒，從而不能很好地配合治療，這給疾病的恢復(fù)帶來了不良影響。因此護士應(yīng)詳細了解并及時判斷患者的心理狀態(tài)，采取有針對性的疏導(dǎo)方法。適時鼓勵患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；時時關(guān)心體貼患者，取得其信任并愿意配合治療，操作輕柔、熟練準確，不帶給其不必要的痛苦。

1.2.2 血栓形成的預(yù)防性護理 (1)患者術(shù)后返回病房，去枕平臥6 h,心電監(jiān)護，密切觀察生命體征。(2)術(shù)后可穿上彈力襪或使用足球襪，長度要過膝蓋上3～5 cm,松緊以能放入2個手指為宜，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。(3)患者病情允許術(shù)后6 h取半臥位，角度一般在30°～45°即可，每2 h翻身一次及進行下肢功能鍛煉，這樣既可以預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈的壓力，有利于靜脈回流。(4)術(shù)后無特殊要求者，應(yīng)鼓勵少量多次飲水，以稀釋血液降低血液黏稠度。(5)協(xié)助患者早期下床活動，進行深呼吸，防止肺部痰液淤滯，并有助于肺部血液循環(huán)及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(6)護士應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無下肢酸脹感，檢查腓腸肌有無壓痛等。若出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2.3 血栓形成的治療性護理

1.2.3.1 患肢護理 (1)在急性期絕對臥床休息，患肢制動并抬高，使其高于心臟水平20～30 cm。膝關(guān)節(jié)屈曲15°，以促進血液回流，告知患者感覺患肢疲勞時可更換體位[8]。行足部屈伸或輕微旋轉(zhuǎn)互動，但避免劇烈運動、頻繁翻身、按摩擠壓患肢，避免深呼吸、咳嗽，防止栓子脫落而造成肺栓塞?；贾⒁獗Ｅ肨DP燈。(2)測量雙下肢周徑每日一次，測量方法可以膝關(guān)節(jié)為中心，測量膝關(guān)節(jié)上15 cm和下10 cm處周徑[9]。將患肢肢體與正常肢體周徑比較，以便觀察治療效果，并在首次測量時做好標記，減少誤差。(3)注意患肢皮溫、色澤、腫脹程度、足背動脈搏動情況，以及患者的疼痛感覺變化，班班交接，詳細記錄。(4)注意患肢皮膚護理，由于其治療時間長，臥床休息活動減少，皮膚局部受壓明顯，極易發(fā)生壓瘡。因此，應(yīng)隨時保持床單位平整、無渣屑，被服無皺褶，床單位污染時應(yīng)及時更換。(5)除溶栓藥物以外，避免由患肢靜脈補液，以免損傷血管。

1.2.3.2 正確使用抗凝藥物 遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物，本例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為右下肢深靜脈血栓形成之后，即予阿司匹林腸溶片100 mg/d口服，波立維75 mg/d口服抗血小板聚集，予低分子肝素鈣注射液(速碧林)4 100單位/天，皮下注射抗凝3 d，查PLT為221×109/L,PT為14 s,凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR) 0.93,APTT為33.3 s,D-D為9.86 mg/L。根據(jù)采血結(jié)果，停用速碧林皮下注射而改用華法林2.5 mg/d口服。持續(xù)抗凝3 d后，查PLT為342×109/L，APTT為31.5 s，同時復(fù)查彩色多普勒檢查顯示右下肢深靜脈血栓仍然存在，改華法林2.5 mg/d為3.75 mg/d口服，并增加利伐沙班10 mg/d抗凝，直至抗凝治療10 d后停藥?；颊叱鲈呵安槟篜T-INR 1.43,APTT為23.4 s,纖維蛋白原為4.59 g/L，D-D為8.31 mg/L。

1.2.3.3 抗凝過程主要并發(fā)癥的預(yù)防及護理 出血是抗凝治療的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～7%，極易發(fā)生內(nèi)出血及皮下出血[10-11]。因此，治療期間應(yīng)做到以下幾點：(1)嚴密觀察患者有無出血傾向，觀察各穿刺點有無出血、滲血。有無口腔黏膜、牙齦、鼻出血及皮下淤血、有無血尿及便血，有無陰道流血等。(2)盡量避免皮內(nèi)、皮下、肌肉注射，減少靜脈穿刺，建議患者使用外周置入中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)，若必須進行有創(chuàng)操作時，應(yīng)加壓按壓20～30 min，必要時需加壓包扎4～6 h，以防止出血。(3)遵醫(yī)囑抽血送檢凝血功能，并及時報告醫(yī)生，異常者及時處理。肺栓塞在下肢深靜脈血栓急性期極易沿下腔靜脈至右心到達肺動脈造成肺栓塞，其發(fā)生率占3%[12]。因此用藥期間應(yīng)嚴密觀察有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、憋悶、氣促等表現(xiàn)，必要時使用心電監(jiān)護，直觀觀察患者心電波形有無明顯改變、血氧飽和度有無進行性下降等。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞。立即予平臥位，高濃度吸氧，囑患者勿深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，通知醫(yī)生，配合搶救。

1.2.4 健康教育 (1)告知患者無論是子宮內(nèi)膜癌或者下肢靜脈血栓的治療，均是一個漫長過程，需要耐心并積極配合。(2)堅持抗凝治療，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，不能漏服或停服，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血時間，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，以保證用藥安全和療效。(3)用藥期間自我觀察有無出血傾向、有無血尿或黑便、有無陰道出血及有無呼吸困難等。若有口腔黏膜出血，可用冷水漱口，并避免使用毛質(zhì)堅硬的牙刷，鼻出血應(yīng)立即用示指壓迫鼻根或局部冷敷并立即就診。(4)建立良好的生活習(xí)慣，飲食清淡，給予低脂、低鹽飲食，多食纖維素，新鮮蔬菜瓜果以及黑木耳，同時禁食辛辣食物。若服用華法林應(yīng)避免同時吃菠菜、卷心菜、咖啡等影響抗凝作用的蔬菜及飲料，每日飲水2 000 mL以上，降低血液黏稠度。(5)保持大便通暢，排便時不可用力過度，因用力排便可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死[13]。(6)當患肢癥狀得到緩解后可以使用彈力襪，避免長時間站立、行走、下蹲、盤腿及兩腿疊壓。要求其掌握正確穿脫彈力襪的方法以及使用后的護理：彈力襪應(yīng)選擇尺寸、松緊適宜，且穿彈力襪應(yīng)在早晨起床之前穿。準備穿襪時，注意使患肢保持干燥，必要時可涂少量滑石粉。將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞(無襪頭醫(yī)用彈力襪在腳趾頭或腳背、腳底處有洞以便檢查循環(huán)情況)，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導(dǎo)向上拉起彈力襪，穿上時必須無皺褶，可輕輕牽拉彈力襪的腳尖部分，以保持腳趾良好的活動性。夜間休息時從頂部開始，慢而穩(wěn)地把彈力襪脫下，絕對不可穿著睡覺以防止靜脈血栓形成。最好2只彈力襪輪流穿，以保持其彈力，保證良好的治療效果，延長使用壽命。彈力襪不能與洗液、軟膏、含毛脂或汽油接觸，洗滌時應(yīng)輕柔手洗，勿用力擰絞或洗衣機洗滌，水溫應(yīng)低于40 ℃，自然晾干，避免太陽下曝曬，避免損壞其彈力。

2 結(jié) 果

該例患者經(jīng)上述治療與護理后痊愈，2013年11月8日解除右下肢制動，于11月13日出院。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是婦科盆腔手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，由它所引起的肺栓塞也時有發(fā)生，嚴重威脅患者生命，故越來越引起臨床的高度重視。因此，有必要對盆腔手術(shù)后的患者進行有效的預(yù)防宣教，鼓勵患者主動了解并參與制訂護理措施，通過采取有效的護理措施，如穿彈力襪或足球襪，早期下床活動及下肢功能鍛煉等，有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，并且通過對患肢進行正確的護理及按醫(yī)囑準確及時執(zhí)行溶栓抗凝治療，做好出院后的健康指導(dǎo)，促進其早日康復(fù)。

總之，做好下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護理及早期治療是預(yù)防其更嚴重的并發(fā)癥肺栓塞發(fā)生的有效方法，值得臨床借鑒與應(yīng)用。

[1]許立超，李文濤．惡性腫瘤與肺栓塞關(guān)系及介入治療[J]．中國癌癥雜志，2009，19(10)：797-801．

[2]Lindberg F,Rasmussen I,Siegbahn A,et al.Coagulation activation after laparoscopic cholecystectomy in spite of thromboembolism prophylaxis[J].Surg Endosc,2000,14(9):858-861.

[3]劉玉珍，張震宇，郭淑麗．婦科開腹與腹腔鏡手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的臨床分析[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15(8)：622-623．

[4]羅輝遇，謝長江，劉衛(wèi)江，等．腹部大手術(shù)患者凝血功能的變化及臨床意義[J]．嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6(1)：21-23．

[5]Meetoo D.In too deep:understanding,detecting and managing DVT[J].Br J Nurs,2010,19(16):1021-1027.

[6]陸堅．18例婦科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成病例分析[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28(2)：263-264．

[7]郭海雁，王慶一，黃春建．開腹及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J]．中國婦幼保健，2008，23(12)：1736-1737．

[8]劉霞，楊冬梅．肺栓塞31例的護理[J]．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(14)：3398．

[9]任新敏．下肢深靜脈血栓形成患者的護理[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(4)：124-126．

[10]瞿振中，秦志強，王辰．肺血栓栓塞癥的溶栓治療[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(10)：894-896．

[11]朱遠志，王洋，羅軍，等．導(dǎo)管溶栓治療早期髂股靜脈血栓形成的療效及安全性系統(tǒng)評價[J]．中國普通外科雜志，2010，19(12)：1285-1291．

[12]侯黎莉．圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防護理進展[J]．現(xiàn)代護理，2008，14(3)：327-329．

[13]周美華，張辰．肺栓塞護理新進展[J]．國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊，2002，21(4)：157-159．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.069

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1672-9455(2015)02-0285-03

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