超聲定位下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)診斷肺周圍型病變的臨床價值

陳 文，邵 軍，吳曉陽，張 璐

（昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇215300）

病理組織學(xué)檢查是診斷肺內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，確定病變的病理組織學(xué)類型是臨床診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。利用超聲定位直視下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)具有多種優(yōu)點，是目前肺內(nèi)病變明確診斷的有效方法，已廣泛用于周圍型肺內(nèi)病變的診斷[1]。現(xiàn)結(jié)合我科2013年1月—2015年5月收治的B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢20例病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CT提示肺內(nèi)周圍性病變20例，男14例，女6例，年齡29～78歲，平均62.6歲；腫塊大小1.2～7.8cm。多次痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查，未能明確診斷。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前檢查血常規(guī)和凝血功能，有凝血機(jī)制障礙、不能配合的患者禁行該操作。使用彩色多普勒超聲儀GE-E9定位，PRECISA半自動活檢針（18G*100mm）進(jìn)行活檢。首先根據(jù)CT所示腫塊大概位置，擺好患者體位，必要時移動上肢以避開肩胛骨。B超掃描病灶部位，明確腫塊位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍臟器關(guān)系，以確定進(jìn)針位置、方向及深度，并避開肋骨、血管及心臟等臟器。對擬穿刺部位常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾單，2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉至胸膜。根據(jù)病灶大小，拉開針芯至相應(yīng)的檔位，用消毒薄膜保護(hù)B超頭部保證無菌操作，在超聲定位直視下，刺入活檢針達(dá)病灶邊緣，盡量選擇多普勒超聲顯示有彩色血流的區(qū)域進(jìn)行活檢，并避開壞死區(qū)域。囑患者屏氣或平靜呼吸，將針芯插入病灶內(nèi)，激發(fā)穿刺針，迅速拔針，取出組織條，置入4%甲醛固定液中。稍微調(diào)整穿刺方向，同樣方法取材3～5次，取出組織條全部送病理切片檢查。術(shù)后臥床休息30分鐘，重點觀察有無咯血、胸悶等不適，癥狀明顯時可行胸部X線片或CT檢查以明確是否并發(fā)血胸或氣胸。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷 20例B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本，明確診斷者19例，確診率95%。其中惡性腫瘤16例，包括腺癌11例，鱗癌3例，腺鱗癌1例，大細(xì)胞癌1例；結(jié)核2例，炎性假瘤1例。因為壞死組織未能明確診斷1例，患者拒絕再次穿刺。

2.2 并發(fā)癥及處理 20例經(jīng)皮肺穿刺中，發(fā)生氣胸1例，為少量氣胸，給予吸氧，臥床休息等治療后氣體吸收；出現(xiàn)痰中帶血2例，均間斷咳出數(shù)口痰血后自止。

3 討 論

在肺周圍型病變的診斷方面，痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低，而纖支鏡一般難以到達(dá)病灶部位，胸腔鏡或縱隔鏡肺活檢因創(chuàng)傷大患者一般難以接受。近年來由于脫落細(xì)胞學(xué)和免疫組化技術(shù)的發(fā)展，細(xì)針穿刺的應(yīng)用越來越廣泛[2]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對設(shè)備要求高，過程相對復(fù)雜，費時較長，需反復(fù)接受電離曝光，對患者產(chǎn)生潛在的損害。由于超聲波技術(shù)的不斷提高，目前的彩色多普勒超聲足以清晰顯示病灶的大小、形狀、內(nèi)部血流及其與周圍組織的關(guān)系，對病灶內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于X線，可更好地分辨異常的腫瘤組織[3]。與CT相比，利用超聲定位下行肺穿刺術(shù)可動態(tài)監(jiān)測整個過程，選擇最佳穿刺點、穿刺角度和深度，并可以避開重要器官，幾乎等同于直視下操作，操作簡便，定位準(zhǔn)確，提高取材成功率，減少副損傷及放射性損害，安全性大為提高。超聲引導(dǎo)下肺穿刺的確診率在93.8%[4]，本組確診率為95%，與文獻(xiàn)報道基本一致。另外，因CT不易區(qū)別腫塊、炎癥和肺不張，對于伴隨有胸腔大量積液，胸膜明顯增厚或者肺不張等病變，CT難以確定肺內(nèi)腫塊的具體位置。而超聲波可以區(qū)別腫塊、炎癥和肺不張，對于有明確積液和肺不張并存的腫塊，病灶常被胸水和不張的肺包裹，利用肺腫塊回聲強(qiáng)于胸水及肺不張的特點，可通過胸水及不張的肺組織構(gòu)成的聲窗，清晰顯示肺內(nèi)腫塊，順利引導(dǎo)完成穿刺。

但利用超聲引導(dǎo)穿刺也有其局限性，因超聲波檢查時需要有足夠的聲窗，不能透過氣體，故適用于緊貼臟層胸膜下病變的穿刺引導(dǎo)。在遇到腫塊表面有氣體覆蓋或肋骨遮擋時B超不能成像，在這種情況下應(yīng)改用CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢[5]。

經(jīng)皮肺穿刺術(shù)常見并發(fā)癥是咯血和氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)、感染及穿刺失敗等。本組咯血和氣胸發(fā)生率為15%，略高于文獻(xiàn)報告的9.6%[6]，可能與開展的例數(shù)較少、經(jīng)驗不足有關(guān)。為減少并發(fā)癥，需注意以下幾點：（1）術(shù)者熟練操作，避免無效穿刺；（2）利用彩色多普勒超聲避開血管，在確保不損傷周圍大血管及臟器的前提下，選擇最近距離進(jìn)針；嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇肺外周病變，如腫塊位于肺門及縱隔部位，與縱隔結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，為安全起見，最好放棄活檢。（3）活檢槍刺入深度必須到達(dá)病灶邊緣，否則取材時容易損傷鄰近肺組織引起咯血，并且會造成檢出率降低；（4）彩色多普勒超聲可以比較準(zhǔn)確地顯示病灶的血管分布及血流情況，盡可能在腫瘤邊緣或有彩色血流信號的區(qū)域內(nèi)活檢，并避開中心壞死組織，在保證安全情況下盡量多方向取材幾次，可以增加診斷陽性率[7]；（5）如CT提示病灶鄰近嚴(yán)重肺氣腫及肺大泡應(yīng)避免穿刺，否則發(fā)生氣胸的風(fēng)險極大。

總之，超聲定位直視下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)是一項操作過程簡單、安全有效、準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少的檢查手段，在肺周圍性病變的病理診斷方面具有較高價值，值得臨床推廣。

[1]彭毅斌，羅紅輝，張倩云，等．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺45例臨床分析［J］．臨床肺科雜志，2010，15（9）：1339．

[2]Beekh S，Boleskei P L，Lessnau K D．Real．time Chest Ultraso-no．graphy：A Comprehensive Review for the Pulmonologist［J］．Chest，2002，122（5）：1759-1773．

[3]董寶煒.臨床介入性超聲學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：87.

[4]李云閣，李倩玉.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺周圍性病變中的診斷價值［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，32（4）：63-69.

[5]賀思云，黃生輝，杜國亮．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺細(xì)針抽吸活檢術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．臨床肺科雜志，2008，13（3）：283-284．

[6]劉云.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部周圍性病變的診斷價值［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（2）：33.

[7]Eberhardt R，Ernst A，Herth FJ.Ultrosound-guided transbronchial biopsy of solitary pulmonary nodule less than 20mm［J］.Eur Respir J，2009，34（6）：1284-1287.