陳 玨，王 蓓，張玲娟，李建萍，楊 驊

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 門診部，上海200433；2.武警江蘇總隊醫(yī)院南京分院 外二科，江蘇 南京210028；3.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部）

目前，以慢性傷口護(hù)理為主要內(nèi)容的門診傷口護(hù)理工作正逐步得到醫(yī)院管理者和門診醫(yī)護(hù)人員的重視。2011年2月，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院成立了傷口管理中心，在接診量穩(wěn)步提高、傷口管理水平不斷提升的同時，筆者也發(fā)現(xiàn)，患者在傷口管理中心就診的過程中存在候診時間長、滿意度不高等問題。精益管理（lean management）源于日本豐田汽車公司豐田生產(chǎn)體系（toyota production system）的一整套科學(xué)管理模式［1］。目前，國內(nèi)已有醫(yī)院運(yùn)用精益管理手段對醫(yī)院藥房、手術(shù)室等部門進(jìn)行流程改造，取得了較好的效果［2］。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院門診部也曾在軍人就診管理、檢驗科流程改造等方面運(yùn)用了精益管理的理念［3］。為此，2014年1月，本課題組應(yīng)用精益管理理念，貫徹以人為本的服務(wù)宗旨，對傷口管理中心的流程進(jìn)行了全方位的改造，有效縮短了患者的候診時間，改善了候診環(huán)境，提升了患者的就醫(yī)體驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院傷口管理中心位于醫(yī)院門診部，分為3個區(qū)域：普通換藥區(qū)、清潔換藥區(qū)及特殊感染傷口換藥區(qū)，面積共計150m2。中心現(xiàn)有工作人員8名，其中女6名、男2名；學(xué)歷：本科3名，大專5名；職稱：主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士1名，技師1名。

1.2 精益管理的實施

1.2.1 組建團(tuán)隊 按照精益管理的有關(guān)原則，由醫(yī)院門診部、護(hù)理部組織牽頭，抽調(diào)醫(yī)院機(jī)關(guān)及相關(guān)保障部門骨干成立了跨科室的流程改造團(tuán)隊，并進(jìn)行精益改善工具的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，自上而下灌輸精益思想，協(xié)調(diào)步伐，強(qiáng)化理念。

1.2.2 尋找問題 針對傷口管理中心工作中存在的問題，采用魚骨圖找問題，繪制“面條圖”模擬患者在傷口管理中心治療的行進(jìn)路線，以患者需求為中心，進(jìn)行流程評估，提出了傷口管理中心需改善的8個問題。然后按照精益管理的評估原則，重點聚焦影響患者等候治療時間和等待舒適性等關(guān)鍵節(jié)點，提出了見效快、效果好、短期內(nèi)能明顯改善的5個問題，并將其逐一解決和細(xì)化。

1.2.2.1 傷口護(hù)理流程繁瑣 傷口管理中心常規(guī)的護(hù)理流程：患者掛好號后，先前往候診區(qū)域等待就診，醫(yī)生接診后下達(dá)醫(yī)囑，患者遵醫(yī)囑到傷口管理中心進(jìn)行治療；中心接待患者治療前，先分診、收費(fèi)，再處理傷口；每次治療都需要重新掛號。

1.2.2.2 中心區(qū)域劃分不規(guī)范 傷口管理中心原有的傷口處理區(qū)域局限，除了特殊感染傷口在獨立的治療室外，其他所有的傷口處理都在另一治療室內(nèi)完成，不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制的要求和規(guī)范。

1.2.2.3 候診隊列混亂 傷口管理中心原有的候診場地狹小，無自動叫號系統(tǒng)，需進(jìn)行換藥、拆線及其他治療的患者均在同一區(qū)域等候，包括軍人、老人及需特殊照顧的患者，整個候診過程隊列混亂，經(jīng)常導(dǎo)致患者投訴。

1.2.2.4 治療室相關(guān)設(shè)施缺乏 傷口管理中心治療室現(xiàn)有診察床2張、治療座位3套，每天有100余例患者要在治療室完成治療，治療室的設(shè)施顯得十分“搶手”。同時，由于治療室的環(huán)境限制及相關(guān)設(shè)施的缺乏，患者的隱私保護(hù)措施無法落實到位，醫(yī)護(hù)人員難以按照規(guī)范完成技術(shù)操作，造成治療、護(hù)理秩序混亂，甚至存在交叉感染等風(fēng)險。

1.2.2.5 操作護(hù)士專業(yè)素質(zhì)欠缺 基礎(chǔ)技術(shù)操作教科書和傷口管理中心原有的技術(shù)操作規(guī)范，均沒有傷口護(hù)理專項操作技術(shù)的相關(guān)內(nèi)容，有的也只是寥寥數(shù)語，簡單帶過。因此，傷口管理中心對新護(hù)士的臨床帶教，沒有規(guī)范的指導(dǎo)原則和理論依據(jù)作為參考，即便有臨床醫(yī)生給予指導(dǎo)，但因醫(yī)生自身護(hù)理知識的局限，也很難做到指導(dǎo)全面，難免會造成傷口管理中心是護(hù)理人員對傷口護(hù)理的專項技術(shù)認(rèn)識不足，導(dǎo)致護(hù)理過程中專業(yè)技術(shù)欠缺甚至錯誤或不規(guī)范。

1.2.3 解決問題 針對存在的主要問題，團(tuán)隊成員多次集中研討，采取頭腦風(fēng)暴、情景模擬等方法鼓勵團(tuán)隊全體成員群策群力，聚焦重點，出主意、想辦法，經(jīng)過反復(fù)論證，對門診傷口管理中心流程重新進(jìn)行了調(diào)整［4］。

1.2.3.1 建立傷口治療護(hù)士培訓(xùn)考核制度 門診治療區(qū)是門診重要的窗口之一，有它的獨特性，醫(yī)護(hù)人員不但需要良好的服務(wù)態(tài)度，更需要有精湛的技術(shù)和豐富的知識。在醫(yī)院和門診部、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的支持下，傷口管理中心注重發(fā)展?？谱o(hù)士，安排骨干參加上海市傷口－造口－失禁學(xué)校的學(xué)習(xí)，并獲得?？谱o(hù)士資質(zhì)；聘請經(jīng)驗豐富的傷口－造口治療師指導(dǎo)傷口管理中心的工作，評估并改善護(hù)士傷口護(hù)理的技術(shù)，制定傷口管理護(hù)士培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)后的跟蹤考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3.2 設(shè)置專用智能叫號系統(tǒng) 在傷口管理中心中心的一側(cè)，開辟獨立的患者候診區(qū)域，設(shè)置智能排隊叫號系統(tǒng)，裝置3塊叫號顯示屏?；颊呷√柡笤谙嚓P(guān)區(qū)域等候，各治療室按序接診；實行分診護(hù)士總體調(diào)控、首診護(hù)士全程負(fù)責(zé)的就診模式；制訂了軍人、離休干部、老人等特殊人群的優(yōu)先規(guī)則。智能叫號系統(tǒng)的啟用有效地減少了患者候診時沖突和糾紛，加快了診療速度，給醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造了安靜有序的操作環(huán)境，提高了工作質(zhì)量。

1.2.3.3 推行人性化的護(hù)理模式 在規(guī)范接診的前提下，為保證醫(yī)囑的時效性，傷口管理中心根據(jù)患者的傷口情況具體問題具體分析，科學(xué)設(shè)定各類傷口的護(hù)理周期；1次換藥醫(yī)囑可開具3次連續(xù)傷口護(hù)理及治療。優(yōu)化患者的治療行進(jìn)路線，實行先換藥再付費(fèi)、先付費(fèi)再拆線的、復(fù)診患者分時段預(yù)約等模式，有效避免了患者“折返跑”，減少了人流“沖突點”，同時緩解了患者的焦慮情緒。

1.2.3.4 規(guī)范診療區(qū)域 調(diào)整傷口管理中心有限的空間，將非特殊感染治療室進(jìn)行重新規(guī)劃，開辟出清潔處理區(qū)和污染處理區(qū)；同時添置帶護(hù)欄的診療床、機(jī)動床、座位等設(shè)施；保障患者安全，規(guī)范消毒隔離要求；加裝隔離簾，保護(hù)患者隱私，避免治療過程中的相互干擾和影響。

2 效果

傷口管理中心應(yīng)用精益管理理念改造流程后（2014年1－12月），接待傷口護(hù)理患者近200人次／d，同比改造前（2013年1－12月）上升37.3%，患者平均候 檢 時 間 從 （30±2.52）min 縮 短 至 （15±1.61）min，患者滿意度從94.2%提高到98.6%，實現(xiàn)了精益管理的目標(biāo)。

3 討論

傷口管理中心流程改造的目的是為患者提供便捷、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)。因此，設(shè)計“以患者為中心”的服務(wù)流程是醫(yī)院實施精益管理的首要原則。應(yīng)用精益管理改造后的流程應(yīng)該最大限度地滿足患者的需求，讓患者切實體會到流程改造后的方便：縮短候診時間，調(diào)整候診心情，改善就醫(yī)體驗。

培訓(xùn)是提高傷口管理護(hù)士工作能力的重要途徑之一［4］。?？谱o(hù)士培訓(xùn)的過程是新知識再學(xué)習(xí)的過程、新理念再認(rèn)識的過程、新進(jìn)展再糾正的過程。傷口管理中心流程改造后，護(hù)理人員大多經(jīng)過了專科培訓(xùn)，且有傷口－造口治療師指導(dǎo)傷口管理中心的工作，護(hù)理人員在操作上有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理記錄語言準(zhǔn)確，敷料選擇合適有效。專科技術(shù)的培訓(xùn)及考核，不但能夠及時解決患者問題，提高護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)士內(nèi)涵，而且可提高患者對護(hù)理人員的信任度和滿意度。

我院傷口管理中心將精益管理應(yīng)用于流程的改造，得益于醫(yī)院多部門的積極參與和支持：院首長充分尊重課題組的改進(jìn)建議，同意進(jìn)行局部的建筑設(shè)計修改；醫(yī)教部優(yōu)化就診流程，護(hù)理部指派專家指導(dǎo)，門診部抽調(diào)骨干配合傷口管理中心工作，信息科提供軟件支持，后勤保障部門短時間內(nèi)進(jìn)行環(huán)境布局改造等，保證了流程改造的順利進(jìn)行。

［1］張銀娟，陳玨，周麗萍，等.精益管理在門診患者搶救流程中的實踐［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（18）：66－67.

［2］朱宏，廖四照，王晉豫，等.精益管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，5（24）：292－294.

［3］楊驊，陳劍偉，潘耀良，等.精益管理在大醫(yī)院門診檢驗流程改造中的應(yīng)用與實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（7）：27－28.

［4］楊驊，拓西平，王希，等.運(yùn)用精益管理理念，提高軍隊醫(yī)院門診為部隊服務(wù)工作水平［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（9）：831－832.