余 艷，崔 焱，滕昭暉，王佩

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州215021；2.南京醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南京210029）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的防治是一個全球性公共衛(wèi)生問題，該疾病目前居全球死亡原因的第4位［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示，我國40歲以上人群COPD的患病率高達8.2%，約有4000多萬人罹患COPD，每年有數(shù)以百萬的人死于該疾病，致殘人數(shù)近千萬，COPD已躍居我國疾病負擔(dān)的首位［3］。社區(qū)COPD患者每年平均住院（6.10±2.61）次，每年住院時間平均為（51.65±15.91）d，直接經(jīng)濟負擔(dān)約占家庭平均年收入的四分之一［4］。由于COPD發(fā)病率與病死率高、住院時間長、社會經(jīng)濟負擔(dān)重，因此其防治已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。延續(xù)性護理的實施使護理從醫(yī)院延續(xù)至社區(qū)、家庭，使出院患者在恢復(fù)期得到持續(xù)照護，有利于促進患者康復(fù)，避免其因癥狀加重再次住院，減少了疾病相關(guān)費用，是落實整體護理、優(yōu)質(zhì)護理的重要舉措。本文對國內(nèi)外COPD延續(xù)性護理的研究進展進行綜述，以期為我國實施COPD的社區(qū)護理提供參考依據(jù)。

1 延續(xù)性護理的概述

1.1 延續(xù)性護理的定義 1981年，美國賓夕法尼亞護理學(xué)院為了有效降低醫(yī)療成本，進行了“為提早出院的易感患者提供出院后家庭隨訪”的研究，強調(diào)隨著患者出院，治療也應(yīng)由醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)，該項研究是延續(xù)性護理的最早起源。不同學(xué)者對延續(xù)性護理有不同的研究。2001年，F(xiàn)reeman等［5］構(gòu)建了6個維度的延續(xù)性護理概念模型，提出延續(xù)性護理是患者所體驗到的延續(xù)性，需要實現(xiàn)患者信息的延續(xù)、跨機構(gòu)服務(wù)的延續(xù)及團隊合作的延續(xù)、衛(wèi)生服務(wù)需求靈活性的延續(xù)、縱向時間的延續(xù)、醫(yī)護患關(guān)系或者個人的延續(xù)。在此基礎(chǔ)上，2003年Haggerty等［6］進一步發(fā)展了延續(xù)性護理的概念，提出延續(xù)性是指患者所接受到的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)的連貫性，以及與患者醫(yī)療需求、個人背景相協(xié)調(diào)的一致性；延續(xù)性護理的兩個核心要素是針對個體的衛(wèi)生服務(wù)和時間方面的延續(xù)，包含3種類型：（1）信息的延續(xù)：在不同的醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確?；颊咝畔⒌臏蚀_性、一致性、適用性；（2）護理服務(wù)的延續(xù)：對患者變化的需求做出反應(yīng)，保證其始終獲得延續(xù)性健康照護；（3）醫(yī)護患關(guān)系的延續(xù)：患者接受不同的健康照護者提供服務(wù)的同時始終保持忠誠和信任的醫(yī)護患關(guān)系［7］。2003年，美國老年協(xié)會對延續(xù)性護理的定義是：通過計劃、行動以確保患者在健康照護場所受到不同水平的協(xié)作性與持續(xù)性照護［8］，涵蓋從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括制訂出院計劃與轉(zhuǎn)診、患者在家庭或社區(qū)的不間斷隨訪與指導(dǎo)［9］。盡管沒有統(tǒng)一定義，但延續(xù)性護理強調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)的“協(xié)調(diào)、連續(xù)和一致”［10］。

1.2 國外延續(xù)性護理的模式 國外的延續(xù)性護理是在以護士為核心的、多學(xué)科團隊共同協(xié)作基礎(chǔ)上開展，已經(jīng)取得了良好的社會效益及經(jīng)濟效益，主要包括基于社區(qū)和基于醫(yī)院的兩種模式。

社區(qū)模式指家庭醫(yī)院（hospital at home）和日間醫(yī)院（day hospital）。家庭醫(yī)院指醫(yī)護人員在患者家里為其提供醫(yī)院水平的醫(yī)療護理服務(wù)替代住院過程，服務(wù)對象通常包括患有慢性病急性發(fā)作的患者及尚未完全康復(fù)而出院回家的患者，尤其是慢性阻塞性肺氣腫、慢性充血性心力衰竭等患者［11］。日間醫(yī)院源自英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，是以老年專科護士為主導(dǎo)，協(xié)同醫(yī)生、物理治療師、營養(yǎng)師、社工等，白天為出院后仍有高危住院風(fēng)險的老年、慢性、疼痛患者提供生活自理能力訓(xùn)練、康復(fù)護理服務(wù)。

醫(yī)院模式是以醫(yī)院為主導(dǎo)或下設(shè)護理機構(gòu)協(xié)同社區(qū)開展延續(xù)性護理，包括：（1）美國及澳大利亞的老年人急性照護（acute care for elders，ACE）模式，旨在防止身體功能下降，提高老年人及家屬對出院的準備。美國北卡羅琳娜大學(xué)開展的延續(xù)性護理項目（ACE transitional program），由住院醫(yī)生在多學(xué)科團隊的支持下對出院后10d內(nèi)的患者進行家訪，幫助患者從醫(yī)院平穩(wěn)過渡到家庭，順利康復(fù)。澳大利亞實施該模式的核心是：①專門為老年人設(shè)計無障礙環(huán)境；②每日舉行跨學(xué)科團隊會議；③在入院時就協(xié)同家屬制訂出院準備計劃；④以護士為主協(xié)調(diào)多學(xué)科專家制訂疾病指南，用于指導(dǎo)預(yù)防和康復(fù)護理［12］。（2）醫(yī)患合作（professional－patient partnership）模式，由護士、社工、患者及其照顧者共同參與制訂出院計劃，通過問卷調(diào)查評估出院需求，出院后的康復(fù)護理以視頻形式呈現(xiàn)。（3）延續(xù)性護理指導(dǎo)（care transitions coaching）模式，由 Coleman等［13－14］提出，為確保照顧的延續(xù)性，由高級臨床?？谱o士（advanced practice nurse，APN）作為過渡期“教練”指導(dǎo)患者及照顧者掌握相關(guān)技能。該模式建立一套評估體系如個人健康記錄（personal health record）、藥物協(xié)調(diào)性問卷（medication reconciliation instrument）等。（4）APN延續(xù)性護理模式（APN transitional care model），由Naylor等［15］于1989年所創(chuàng)，其特點是以APN為主、多學(xué)科團隊協(xié)作、在入院初為患者制訂全面的出院計劃、出院后家庭訪視及電話追蹤的“過渡期護理模式”，延續(xù)到出院后4～8周［16］。

1.3 國內(nèi)延續(xù)性護理的開展狀況 由于我國人口眾多，醫(yī)療資源有限，再加上醫(yī)療保險的限制，使大部分患者在出院時仍有健康問題和健康需求，故對延續(xù)性護理有著較高的需求。吳曉冰等［17］2011－2012年對99名COPD患者進行延續(xù)性護理服務(wù)接受程度及需求的調(diào)查顯示，對延續(xù)性護理服務(wù)的接受情況：20.2%的患者不愿接受，39.4%的患者部分接受，40.4%的患者完全接受；延續(xù)性護理服務(wù)需求項目主要為生活照顧、?？谱o理服務(wù)、社區(qū)義工服務(wù)及特色醫(yī)療服務(wù)；患者普遍認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生條件差、服務(wù)態(tài)度不好、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)落后等。故推行延續(xù)性護理服務(wù)能夠彌補醫(yī)院治療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的不足，有著良好的發(fā)展前景。

近幾年，國內(nèi)對延續(xù)性護理的研究，主要針對圍產(chǎn)期婦女、兒童、老年人及骨科術(shù)后、腦卒中等慢性疾病患者［18］。目前，不同等級的綜合性醫(yī)院已建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)網(wǎng)和雙向轉(zhuǎn)診路徑，部分社區(qū)將高血壓、糖尿病等慢性病管理納入社區(qū)工作的重點內(nèi)容之一。我國香港地區(qū)，由黃金月為主的護理團隊也進行了一系列延續(xù)性護理研究并取得了良好的成效［19－20］；臺灣地區(qū)推行了出院后服務(wù)工作，協(xié)調(diào)運用“整合性醫(yī)療團隊資源”，確保患者在出院后不同醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接的過程中得到完整且連續(xù)性的健康照顧［21］；大陸地區(qū)的延續(xù)性護理研究及實踐也有了初步的發(fā)展。武漢同濟醫(yī)院于2006年開設(shè)免費護士專家門診及熱線電話，為出院患者提供健康咨詢；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院分別于2005、2007年成立了“出院患者延續(xù)護理服務(wù)中心”，開展出院患者家訪及電話訪視服務(wù)，主要包括產(chǎn)科、新生兒科、慢性病管理、臨終關(guān)懷等內(nèi)容，并提供技術(shù)服務(wù)及康復(fù)指導(dǎo)［22］。另外，我國部分地區(qū)醫(yī)院對出院患者發(fā)放院外護理指導(dǎo)卡［23］，進行隨訪提供康復(fù)指導(dǎo)；社區(qū)則以家庭病床為主要形式提供護理技術(shù)服務(wù)，內(nèi)容包括飲食、用藥、功能訓(xùn)練、復(fù)診時機與指導(dǎo)、并發(fā)癥防范及心理疏導(dǎo)方法等。

目前，我國在實施延續(xù)性護理中主要存在的問題是：延續(xù)性護理觀念欠缺，需求與內(nèi)涵不清晰；未完全落實常規(guī)出院指導(dǎo)；缺乏系統(tǒng)性、計劃性與規(guī)范性；僅由護士提供延續(xù)性護理，缺乏團隊協(xié)助；相關(guān)法規(guī)及雙向轉(zhuǎn)診機制不完善；付費方式及補償機制不健全；社區(qū)資源欠缺，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏信心等。由于延續(xù)性護理的服務(wù)對象以老年、慢性病及疾病恢復(fù)期較長的患者為主，其病程長、不可治愈、對生活質(zhì)量影響大等特點難免給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，故我國延續(xù)性護理的研究與發(fā)展重點是改善現(xiàn)存問題，提高患者及家屬的自我護理能力，控制發(fā)病率、致殘率和病死率，改善生活質(zhì)量［24－25］。

2 COPD延續(xù)性護理的實施

循證護理（evidence based nursing，EBN）是近十幾年來發(fā)展起來的一種提高護理實踐科學(xué)性和有效性的方法，是以實證為基礎(chǔ)的護理。目前國外的一些延續(xù)性護理較為成熟，均是在此基礎(chǔ)上經(jīng)過多年的應(yīng)用發(fā)展被證實對患者產(chǎn)生了實際的效果與積極的作用［26］。

在我國，因為缺乏對COPD患者長期、規(guī)范、全程的管理，對其治療大多局限在急性期住院期間，出院后患者常呈“無人管”的真空狀態(tài)［27］，延續(xù)性護理也相對比較薄弱。為了建立適合我國特色的COPD患者的延續(xù)性護理模式，王少玲等［19］在大量文獻檢索的基礎(chǔ)上，經(jīng)過香港與廣州的實地考察，結(jié)合兩地的臨床實踐經(jīng)驗、專家意見和患者需要，于2008年建立了以循證為基礎(chǔ)的COPD的4C護理模式，即全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性。但在實際的實施過程中，由于多專業(yè)團隊的合作與支持有限，各地區(qū)社區(qū)醫(yī)療、營養(yǎng)醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療等支持體系處于不同的起步階段或發(fā)展階段，故不同程度影響了延續(xù)性護理4C模式的推廣與落實。香港地區(qū)從20世紀90年代開始廣泛開展對出院患者的延續(xù)性護理。香港理工大學(xué)護理學(xué)院在COPD延續(xù)性護理研究項目（2008－2010年）中，報告1例典型案例實施護理的內(nèi)容：依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）進行評估，包括4個領(lǐng)域的健康問題如環(huán)境、生理、心理社會和健康相關(guān)行為［28］；并在此基礎(chǔ)上對患者實施全面及個體化護理服務(wù)，如咨詢指導(dǎo)、治療、個案管理、監(jiān)測等；患者的積極參與和密切配合促成了高品質(zhì)的延續(xù)性護理；使用行動計劃手冊促進護患溝通，讓患者根據(jù)護士指引有計劃、有步驟的進行疾病自我管理并記錄實施情況。

關(guān)麗嬋等［29］對廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2006－2007年住院的2768例COPD患者開展社區(qū)延續(xù)性護理，基本步驟是：首先分析社區(qū)COPD患者的護理需求；其次找出社區(qū)延續(xù)護理普遍存在且急需解決的問題；第3步制定肺康復(fù)的護理計劃；第4步組織實施護理計劃；第5步評價COPD患者肺健康狀況及延續(xù)性護理效果。結(jié)果顯示，社區(qū)延續(xù)性護理有利于解決COPD穩(wěn)定期的肺康復(fù)問題，有望提升COPD穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量。李佳梅等［30］對2008年9月至2011年3月住院的57例COPD患者的研究中，通過對相關(guān)評價指標的觀察發(fā)現(xiàn)，實施延續(xù)性護理有效減輕了COPD患者的呼吸道癥狀、改善不良情緒，也明顯改善了患者的營養(yǎng)狀況。

3 COPD延續(xù)性護理的效果評價

有研究［31］指出，針對COPD患者開展的延續(xù)性護理可以從臨床、功能、經(jīng)濟效益和社會效益方面評價其實施效果。

3.1 功能指標 （1）自我效能感：是 Bandura［32－33］在1977年提出的關(guān)于社會認知理論中的一個核心概念，是指個體對自己能否在一定水平上完成特定活動所具有的能力判斷、信念或自我的把握與感受。適用于COPD患者的有普適性量表，如一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES）［34］。王才康等［35］將其在中國人群中驗證得到了較好的信效度。特定疾病的量表，如COPD自我管理效能感量表；特定行為量表，如班杜拉運動自我效能感量表，2009年此表已在中國老年人群中得到了驗證。（2）自我護理能力量表（the exercise of self－care agency scale，ESCA）：由Kearney等［36］設(shè)計用于評估自我護理能力。2000年，Wang等［37］將該量表翻譯成中文后在人群中進行了效度和信度測定，內(nèi)容效度系數(shù)為1.00，信度系數(shù) Cronbachα為0.86～0.92，重測信度為0.91。（3）生活質(zhì)量：①圣喬治呼吸問卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ），是1991年由Jones等［38］設(shè)計，問卷由患者本人完成，通常分3個部分，即呼吸癥狀（symptoms），如咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等；活動能力（mobility），指可引起呼吸困難或疾病影響而不能從事的活動；疾病對日常生活影響（impacts），包括日常生活和工作狀況，焦慮、抑郁等心理，就診情況及自我評價等，分值越高代表患者的健康狀況越差［39］。②COPD評估測試量表（COPD assessment test，CAT），是近年來研制的健康相關(guān)生活質(zhì)量測定問卷［40］，用于評價COPD對患者健康的影響程度，其簡潔、可靠、易操作等優(yōu)點更加適合社區(qū)穩(wěn)定期患者的自我監(jiān)測與評估。③一般健康狀況調(diào)查問卷（36－item short form health survey，SF－36），用于評價生活質(zhì)量，在室內(nèi)長50m的道路上進行6min步行距離（six－minutes walk distance，6MWD）測定，操作規(guī)程符合6min步行距離試驗標準草案［41］。④其他，如諾丁漢健康調(diào)查問卷（Nottingham healthy profile，NHP）和西雅圖阻塞性肺疾病問卷（Seattle obstructive lung disease questionnaire，SOL－DQ）［42］均可用于生活質(zhì)量評價。（4）日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）：由Lawton和Brody于1969年制定，分為軀體生活自理量表（physical self－maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活動量表（instrumental activities of daily living scale，IADL），主要用于評定日常生活能力［43］。（5）其他：焦慮量表、抑郁量表等普適性及疾病特異性量表，主要評估患者及照顧者的壓力及負擔(dān)［44］等。

3.2 臨床指標 肺功能、動脈血氣是COPD住院患者容易獲取的臨床療效指標，對于延續(xù)性護理的觀察指標有：英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（medical research council scale，MRC）評價患者的呼吸困難［45］，Borg量表（Borg scale）測定呼吸困難指數(shù)［46］、發(fā)病次數(shù)，以及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI是評價患者營養(yǎng)狀況的指標，BMI＝體質(zhì)量（kg）／身高（m2）。近年來，曾偉光等［47］對COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，BMI與深吸氣量及用力肺活量呈正相關(guān)。

3.3 經(jīng)濟效益指標 如門急診就診次數(shù)、再次住院率、平均住院日、直接醫(yī)療費用與間接醫(yī)療費用。國外對于延續(xù)性護理的研究大多以再次住院率為首要的評價指標，如有學(xué)者［48］對239例充血性心力衰竭患者的研究顯示，APN延續(xù)性護理組的患者提高了生活質(zhì)量和滿意度，降低了再住院率，總的醫(yī)療費用節(jié)省了5000美元。

3.4 社會效益指標 評價工具包括患者及家屬對服務(wù)的評價即滿意度調(diào)查問卷［49］、醫(yī)護人員對工作的滿意度調(diào)查問卷等。國內(nèi)延續(xù)性護理的研究尚處于起步階段，由于涉及面廣、需求量大，適合我國國情的延續(xù)性護理實踐模式的發(fā)展與成熟，不僅需要借鑒國外經(jīng)驗，還需結(jié)合國內(nèi)各地的實際情況，以求進一步對COPD延續(xù)性護理的服務(wù)內(nèi)容、方式、服務(wù)對象、持續(xù)時間、服務(wù)者的準入資質(zhì)、質(zhì)量和效果評價體系以及經(jīng)費補償機制等進行更加深入的研究。

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