★ 陳順中2

(1.泰州市中醫(yī)院 江蘇 泰州 225300；2.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029)

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周仲瑛從瘀熱論治腦出血急性期的理論基礎(chǔ)與臨床實踐

★ 陳順中12

(1.泰州市中醫(yī)院 江蘇 泰州 225300；2.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029)

國醫(yī)大師周仲瑛教授從大量臨床實踐中總結(jié)出“瘀熱阻竅”是腦出血急性期的核心病機，主張以涼血通瘀法治療，使得中醫(yī)藥防治本病的臨床療效得到大幅地提高。腎虛肝旺，絡(luò)熱血溢是腦出血急性期的病理基礎(chǔ),繼而瘀熱髓損，神機失用是腦出血急性期的病理狀態(tài)，涼血通瘀法治療本病在臨床實踐中得以驗證。

瘀熱；腦出血急性期；理論基礎(chǔ)；臨床實踐

腦出血急性期屬中醫(yī)學“中風”范疇，具有起病急，變化快，病死率、病殘率居高不下等特點，為“風癆臌膈”四大難癥之首。中醫(yī)學對其病因病機、治療方法進行了多方面的研究，有從風、從火熱、從痰、從瘀、從毒、從虛論治等不同學術(shù)觀點[1]。周仲瑛教授針對中風急性期，提出“瘀熱阻竅”的核心病機，臨床應(yīng)用涼血通瘀法，療效顯著。筆者有幸隨周師臨證學習，逐漸領(lǐng)悟到從瘀熱辨治本病的理論基礎(chǔ)，并在實踐中得以驗證，茲簡介如下。

1 理論探討

1.1 腦出血急性期的病理基礎(chǔ)：腎虛肝旺，絡(luò)熱血溢

腦為髓海，由先天之精所化生，由后天之精所充養(yǎng)，是人身精、氣、神匯注之處，以精氣為體，神明為用，為至清之府，喜靜謐而惡動擾。故精滿髓盈，元神無擾，則思維敏捷，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血安和，五官七竅四肢百骸無恙。觀之中老年人腎精漸虧，臟腑氣血日漸耗損，相火內(nèi)熾，上擾神府，腦髓衰減，腦絡(luò)澀滯。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣?！薄峨s病源流犀濁·中風源流》亦曰：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也?！比敉庑扒謹_，或內(nèi)邪上犯，或氣血逆亂等，皆可出現(xiàn)“大厥”、“薄厥”等急癥，此等損傷腦絡(luò)，血溢腦竅，瘀滯神明之腑，即為出血性中風。

臨床觀察腦出血急性期患者，多伴有高血壓、動脈硬化癥、糖尿病微血管病變等病理基礎(chǔ)。張景岳云：“非風一癥，即時人所謂中風癥也。此癥多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致?！比~天士謂：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起。”近年來，蔣衛(wèi)民等[2]研究發(fā)現(xiàn)，伴有胰島素抵抗的高血壓組瘀熱癥候積分及TNF-α，IL-6，C反應(yīng)蛋白等指標明顯高于非胰島素抵抗的高血壓組，瘀熱癥候積分與TNF-α，IL-6存在顯著正相關(guān)，指出ε4等位基因可能是高血壓RI抵抗瘀熱證的遺傳學基礎(chǔ)。

周師在臨床實踐中認識到年高體弱，內(nèi)傷積損，腎虛肝旺，絡(luò)熱血溢是腦出血急性期的基本病理變化?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陽氣者，大怒則形氣絕，血苑于上，使人薄厥。”其“大厥”、“薄厥”與腦出血急性期的臨床表現(xiàn)非常相似，均緣于血隨氣逆，血溢脈外，進一步究于絡(luò)熱而血溢脈外。肝藏血司疏泄，心主血脈，七情過度，相火妄動，氣血逆亂，腦絡(luò)受損?！稄埵厢t(yī)通》云：“頭者，天之象，陽之分也，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔”，頭為諸陽之會，腦居天陽之位，氣機上升至此而轉(zhuǎn)為下降，成為氣機升降的轉(zhuǎn)折點， “氣有余便是火”， 故而氣血并逆于上，絡(luò)熱則血溢，突發(fā)為本病。

隨著人們對腦和中風病認識的不斷加深，如《雪雅堂醫(yī)案·類中秘旨》闡述西醫(yī)“血沖腦氣筋”之病，謂“皆由木火內(nèi)動，肝風上揚，而致血氣并走于上，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”，張山雷《中風詁詮》指出：“陰虛陽亢，水不涵木，木旺生風而氣升火升痰升，沖激腦神經(jīng)，導致頃刻瞥亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動”，亦闡明如今出血性中風之急性發(fā)病?？傊狡渲酗L病急性發(fā)作，血隨氣逆，絡(luò)熱血溢是腦出血急性期的病變機轉(zhuǎn)。

1.2 腦出血急性期的病理狀態(tài)：瘀熱髓損，神機失用

腦出血急性發(fā)作，血隨氣逆，絡(luò)熱血溢，進而出現(xiàn)瘀熱髓損，神機失用的臨床表現(xiàn)。誠如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》所謂：“肝木失和，風自肝起，又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復上逆。于斯，臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦者，亦因之太過，致充塞其血管而累及神經(jīng)。其甚者，至令神經(jīng)失其所司，至昏厥不省人事?！背霈F(xiàn)“頃刻瞥亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動”等髓損神機失用之現(xiàn)象。

本病病位在腦，病涉心、肝、腎、腸腑等，就病理因素而言，一般認為不外虛、風、火、痰、瘀、氣、毒，但這些病理因素何者為因？何者為果？亦即其間的因果主次關(guān)系如何？周師研究認為：瘀熱是首要的核心病理機轉(zhuǎn)，風、痰、火、虛，皆因瘀熱而起，血分瘀熱，搏結(jié)不解，則熱愈熾、瘀益甚，氣機愈壅，進而化火、生風、成痰(水)，三者互為因果、兼夾，表現(xiàn)為“火動風生”、“風助火勢”、“痰因火動”、“風動痰升”、“氣滯津?！?、“血不利則為水”等病理演變，終致風火相煽，痰瘀閉阻，進一步加重瘀熱阻竅的病勢?！梆鰺帷睘橹虏≈?，風、火、痰(水)為發(fā)病之標。同時，瘀熱熾盛，必然燔灼陰津，耗傷正氣，因?qū)嵵绿?，肝腎暗傷。提示不論風、火、痰、虛，皆因瘀熱而起。瘀熱是出血性中風的中心病理環(huán)節(jié)，而其它病理因素皆處于從屬地位。出血性中風急性期瘀熱為病，既可損傷陰血，又可耗散元氣，導致陰竭陽亡，產(chǎn)生厥脫之變，故其病情常伴隨演變快，病勢急，病情重的特點。

瘀熱病機學說為周師所倡導，所謂“瘀熱”是指“瘀”與“熱”兩種病理因素互相搏結(jié)、膠結(jié)和合而成的具有新特質(zhì)的復合病理因素，除具有瘀和熱各自的致病特點外，尚有自身的特性，是多種外感、內(nèi)傷疾病可能出現(xiàn)的共同病理基礎(chǔ)[3]。瘀血作為病理產(chǎn)物，又成為繼續(xù)出血的病因，從而導致病情變化，可與內(nèi)風、痰濁并存，但瘀血證候貫穿于發(fā)病全過程。血脈破損，出絡(luò)之血瘀阻塞絡(luò)脈，營衛(wèi)氣血不能環(huán)周不休，損傷腦髓，精、氣、神匯注受阻，腦竅失養(yǎng)而神機無以發(fā)揮，重癥者可閉塞清竅，蒙蔽神明。

1.3 腦出血急性期的核心治法：急則從標，涼血通瘀。

清·唐容川說：“凡是離經(jīng)之血，急宜用藥消除，務(wù)使不留，則無余邪為患”，“瘀血不去，則出血不止，新血不生?！膘铕龇ㄖ委熌X出血，為中醫(yī)學界所認可，活血化瘀法尤為大多數(shù)專家所推崇。腦出血為離經(jīng)之血蓄于腦，其致病因素縱然有風、火、痰、瘀、虛、毒諸端，但周師認為瘀熱阻竅為病機關(guān)鍵，據(jù)此擬定涼血通瘀方治療，臨床應(yīng)用取得較好療效[4]。

周師認為針對腦出血急性期病情重病勢急及演變快的特點，治當急挫病勢，依據(jù)其中心病機瘀熱阻竅，治法關(guān)鍵在于涼血散瘀，血涼則火熱能平，瘀散則絡(luò)脈暢通，進而血不妄行，血循常道，達到不止血而血自止的目的。瘀熱阻竅常與陽明通降失司有關(guān)，故涼血散瘀又以通降為要。通腑泄實，可引濁氣下降而直折其病勢，通絡(luò)開竅可祛除腦中蓄血而醒神，通脈散瘀可疏調(diào)血氣壅滯而緩解癥狀，通腑下其瘀熱，又有上病下取、釜底抽薪、平抑肝風痰火和順降氣血的作用。

2 臨床驗案舉偶

2.1 案一 宋某某，女，65歲，退休教師。

初診(1998年7月2日):患高血壓病23年，今日上午活動中突感頭昏，惡心嘔吐，肢麻，隨后跌倒。2小時后送醫(yī)院救治。體檢:T36.8℃，R20次/min，P82次/min，BP180/80mmHg，神志模糊，言語不清，面色潮紅，兩側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，頸軟，心肺(-)，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，右側(cè)上下肢肌力0-Ⅲ級,痛覺存在，舌質(zhì)暗紅，有瘀點，苔薄黃燥，脈弦滑數(shù)；CT報告：“腦出血，出血量30mL”。診斷為出血性中風

辨治經(jīng)過，患者有高血壓病史，根據(jù)發(fā)病突然，半身偏癱，神志模糊等，結(jié)合CT診斷為出血性中風，證屬瘀熱阻竅。在西醫(yī)綜合治療的同時，治予涼血通瘀，開竅醒腦，方用涼血通瘀湯，生大黃10g(后下)、水牛角片(先煎)30g、黑山梔10g、赤芍10g、生地15g、牡丹皮10g、石菖蒲10g、地龍15g、三七粉(分沖服)3g，每日1劑，水煎取藥液200mL，分2次服，連用3天后神志轉(zhuǎn)清，面色不潮，語言清楚，右側(cè)上下肢肌力Ⅰ-Ⅳ級,，但不能行走，納谷不香，能進少量流質(zhì)，大便一日2次，脈弦滑、舌質(zhì)暗紅有瘀點、瘀斑，苔薄黃少津，治守原意，繼用上方加減，前后共治療14天，復查CT:血腫已吸收。右側(cè)肢體癱瘓改善，他人攙扶下能行走，上方繼續(xù)加減服用，配合功能康復訓練，于1998年7月22日自行行走出院。

2.2 案二 趙某某，男，64歲，農(nóng)民。

因右側(cè)肢體活動不利伴言語不清1天，于2009年9月23日入院?；颊咦蛉?7時許工作中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動障礙，言語不清，自覺頭昏頭脹，口干，稍有惡心嘔吐感，無昏迷抽搐，無二便失禁，夜寐可。有高血壓病史5年，最高220/80mmHg，由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入，門診頭顱CT(號36414)提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)見高密度灶，周圍腦實質(zhì)可見環(huán)形水腫，同側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。考慮左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量大約40mL。查體：T37.0℃，P60次/min，R16次/min，BP160/80mmHg，神志清楚，精神萎，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，心肺(-)，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級，伴針刺痛覺減退，右側(cè)巴氏征陽性。舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。

辨治經(jīng)過：首先請腦外科會診，認為血腫主要在腦部，位置深，血腫量大，手術(shù)風險性極大，宜內(nèi)科姑息治療。予嚴格臥床，脫水降顱壓，抑酸，預防感染，維持水電平衡等西醫(yī)綜合治療，中藥予涼血通瘀方如下，水牛角片(先煎)30g，生地黃20g，赤芍15g，牡丹皮10g，石菖蒲10g，地龍15g，生大黃(后下)10g，三七粉(分沖服)3g，10劑，每日1劑，水煎，取藥液200mL，分2次服，連用10天。2013年10月2日復查CT(號36555)“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶較前吸收好轉(zhuǎn)，周圍腦實質(zhì)可見稍模糊低密度水腫帶，其余所見同前相仿”。查見右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，針刺痛覺好轉(zhuǎn)，右側(cè)巴氏征陽性。舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。神志清，精神好轉(zhuǎn)，語言清楚，治守原意，繼用涼血通瘀方，2013年10月12日血壓130/76mmHg，神志清，精神好轉(zhuǎn)，語言清楚，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，針刺痛覺改善，右側(cè)巴氏征陽性，舌淡紅，苔薄，脈弦滑，復查CT(號36706)左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶目前為等低密度，中線結(jié)構(gòu)居中。能自行緩慢或他人攙扶下行走，于2013年10月13日出院，帶中藥調(diào)治。

2.3 病案分析 病例1為周師臨證舉例，患者有高血壓病史數(shù)十年，根據(jù)發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，周老辨其為出血性中風瘀熱阻竅證，針對瘀熱阻竅、絡(luò)損血溢的基本病機，運用涼血通瘀口服液方，具有涼血化瘀、通腑泄熱之功，故患者服后迅速起效。病例2為筆者臨床所得，患者亦有腎虛內(nèi)傷，腦絡(luò)郁損的發(fā)病基礎(chǔ)，因工作起居不慎，陽氣“煩勞則張”，血隨氣逆，絡(luò)損血溢，瘀熱髓損，神機失用，從瘀熱論治，予周師涼血通瘀方，故療效顯著。

涼血通瘀方源于犀角地黃湯和桃核承氣湯，其中大黃、水牛角為君，大黃清熱瀉火、涼血祛瘀、通腑泄熱，《本經(jīng)》謂其“下瘀血、血閉寒熱……蕩滌腸胃。推陳致新”；水牛角功類犀角，清熱涼血，兩藥配伍，加強涼血化瘀作用。生地為臣，滋陰清熱，涼血寧血，兼散瘀之功，治瘀熱相搏所致傷陰耗血，《本草求真》說：“生地黃……凡吐血……蓄血……審其癥果因于熱盛成者，無不用此調(diào)治”，佐以桃仁活血祛瘀潤燥，助大黃瀉下瘀熱，是治療蓄血證的代表藥物，赤芍苦寒，涼血活血，和營泄熱。諸藥配合，共奏涼血化瘀、通腑泄熱之功，有促進腦內(nèi)血腫吸收、減輕腦水腫、改善臨床癥狀作用。

3 結(jié)語

目前眾多臨床醫(yī)家認同腦出血急性期應(yīng)用活血化瘀方藥，且提倡時機宜早不宜遲，對此周師進一步指出，活血化瘀藥物的選擇應(yīng)以涼血活血通瘀藥物為主，臨床方能取得滿意療效。涼血通瘀法集合涼血散瘀、清熱通腑、通絡(luò)開竅諸法，其特點為見血不止血，而在化瘀血；消瘀不在破，而在通瘀熱；治熱不在清與解，而在順與降。涼血與通瘀聯(lián)用分解瘀熱相搏之勢，血涼則熱清，不致煎熬血液成瘀；瘀化則脈絡(luò)通暢，不致瘀郁生熱。涼血可以清血中之熱，止妄行之血，血涼熱清則肝風、相火自平，不致迫血妄行。散瘀通脈可化腦中蓄血；通下瘀熱，釜底抽薪可以順降氣血，有別于臨床單純的活血化(破、祛)瘀、清熱瀉火、瀉下通腑等法，其理論來源于出血性中風急性期瘀熱阻竅的理論基礎(chǔ)，臨床研究表明腦出血急性期從瘀熱論治對意識恢復和促進顱內(nèi)血腫吸收均有顯著作用。

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[3]周仲瑛．論瘀熱[J]．南京中醫(yī)藥大學學報，2006，22(5):273-276，331.

[4]袁園，過偉峰．涼血通瘀方治療腦出血的臨床研究[J]．南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25(4):265-267.

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2015-04-13)編輯：李叢