王 磊，陳懷周，晏 強(qiáng)，郭駿軍，董 力，許飛龍，李 飛，于永剛，羅雅丹，眭維國(guó)

經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)處理離體供腎結(jié)石兩例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 磊，陳懷周，晏 強(qiáng)，郭駿軍，董 力，許飛龍，李 飛，于永剛，羅雅丹，眭維國(guó)

目的 探討含結(jié)石供腎移植的可行性和注意事項(xiàng)。方法 解放軍181醫(yī)院全軍器官移植與透析治療中心實(shí)施2例心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)含結(jié)石供腎經(jīng)取石后移植手術(shù)，符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Maastricht Ⅲ類(lèi)，均為一側(cè)供腎含結(jié)石，在工作臺(tái)經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)處理離體供腎結(jié)石，取石后采用LifePort腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)器保存供腎后常規(guī)行腎移植術(shù)，共實(shí)施了4例腎移植。結(jié)果 所有受者手術(shù)順利，移植腎功能恢復(fù)良好，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲示無(wú)結(jié)石形成及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)處理離體供腎結(jié)石，手術(shù)后短期效果滿意，有助于擴(kuò)大供體池。

心臟死亡;器官捐獻(xiàn);腎移植;器官供者;腎結(jié)石;輸尿管鏡;鈥激光

中國(guó)器官移植的來(lái)源主要有3個(gè)渠道：司法途徑，即死囚捐獻(xiàn)；患者親屬間活體捐獻(xiàn)；中國(guó)國(guó)際公民死亡后器官捐獻(xiàn)。器官來(lái)源缺乏一直是中國(guó)移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸。2015年我國(guó)取消了司法途徑來(lái)源的供腎，而活體捐獻(xiàn)違背了“無(wú)損害”倫理原則，因此現(xiàn)在主要是通過(guò)第3個(gè)途徑獲取供腎。中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)屬于中國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)(China donation after citizen's death，CDCD)三大類(lèi)中的“中國(guó)二類(lèi)(C-II)”，即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)或稱(chēng)無(wú)心跳器官捐獻(xiàn)(non heart beating donation，NHBD)[1]。由于供腎源的短缺使含結(jié)石供腎進(jìn)入臨床移植醫(yī)師的視野，腔鏡外科的發(fā)展使微創(chuàng)處理離體供腎結(jié)石成為現(xiàn)實(shí),同時(shí)也有助于擴(kuò)大供體池。近期解放軍181醫(yī)院全軍器官移植與透析治療中心遇到2例左腎多發(fā)結(jié)石的DCD供者，切取供腎后在離體狀態(tài)下行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，移植效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

【例1】 DCD供者：男，21歲。既往無(wú)泌尿系結(jié)石病史和代謝性疾病史。2014年3月23日切取器官前行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石并積水；左腎內(nèi)見(jiàn)多個(gè)顆粒狀高密度結(jié)石影，邊緣光滑，最大者大小為1.3 cm×1.1 cm；右腎未見(jiàn)異常。B型血。

左腎受者：患者1，女，55歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高15年，最高達(dá)1200 μmol/L，確診為慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期。規(guī)律血液透析2年，為行腎移植術(shù)入院，每日尿量約100 ml,術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果顯示無(wú)手術(shù)禁忌，血型為B型，Rh陽(yáng)性，群體反應(yīng)性抗體(PRA)陰性。于2014年3月23日在本中心行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后血肌酐恢復(fù)良好。術(shù)后1、3、7天行彩超檢查示：未見(jiàn)移植腎結(jié)石，移植腎血供豐富。術(shù)后0.5、1、3、6、12個(gè)月復(fù)查移植腎彩超示：未見(jiàn)移植腎結(jié)石，移植腎血供豐富。

右腎受者：患者2，男，30歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年余，規(guī)律血液透析治療1年半，確診為慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期。無(wú)尿，血型B型，Rh陽(yáng)性，PRA陰性。2014年3月23日在本中心行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后血肌酐恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查移植腎彩超未見(jiàn)明顯異常。

2例受者術(shù)后半個(gè)月血肌酐均降至130 μmol/L以下，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查血肌酐均正常。

【例2】 DCD供者：男，26歲。既往無(wú)泌尿系結(jié)石病史和代謝性疾病史。2014年4月17日切取器官前腹部行CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石并積水；左腎內(nèi)見(jiàn)多個(gè)顆粒狀高密度結(jié)石影，最大者大小為1.0 cm×0.8 cm；右腎未見(jiàn)異常。A型血。

左腎受者：患者3，女，33歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，最高達(dá)1043 μmol/L，確診為慢性腎炎綜合征，慢性腎功能不全尿毒癥期。入院后開(kāi)始規(guī)律血液透析治療，擬行腎移植術(shù)。每日平均尿量800 ml，至手術(shù)日已血液透析治療1月余，術(shù)前檢查未見(jiàn)異常，無(wú)手術(shù)禁忌，血型A型，Rh陽(yáng)性，PRA陰性。于2014年4月17日行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后血肌酐恢復(fù)良好，術(shù)后1、3、7天行彩超檢查示：未見(jiàn)移植腎結(jié)石，移植腎血供豐富。術(shù)后0.5、1、3、6、12個(gè)月復(fù)查移植腎彩超示：未見(jiàn)移植腎結(jié)石，移植腎血供豐富。

右腎受者：患者4，女，49歲。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高4年，規(guī)律血液透析治療4年，確診為慢性腎炎，慢性腎功能不全尿毒癥期。無(wú)尿，血型A型，Rh陽(yáng)性，PRA陰性。2014年4月17日在我科行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后血肌酐恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查移植腎彩超未見(jiàn)明顯異常。

2例受者術(shù)后半個(gè)月血肌酐均降至100 μmol/L以下，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查血肌酐均正常。

1.2 手術(shù)過(guò)程 取腎時(shí)盡量低位切斷輸尿管，供腎修整后，暴露腎盂，置于冰鹽水中，辨明腎血管和腎盂的位置關(guān)系，可觸及結(jié)石并確定結(jié)石位于腎大盞及中下盞內(nèi)。于腎盂兩側(cè)用兩根3-0絲線各縫1針，向兩側(cè)牽開(kāi)并切開(kāi)一個(gè)小口，將兩條絲線懸吊并暴露切口。將沖洗用冰鹽水懸掛于距操作臺(tái)約50 cm高處，使用輸尿管硬鏡和鈥激光碎石機(jī)，將套筒沿腎盂切口緩緩置于腎大盞，輸尿管鏡沿套筒逆行置入腎大盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，將鈥激光功率設(shè)定為1.5 J/20 Hz，配合直徑350 Izm光纖將供腎結(jié)石擊碎，用彎鉗沿腎盂切口緩緩進(jìn)入腎大盞，盲鉗取已碎結(jié)石，將腎大盞結(jié)石大致取出后，輸尿管鏡直視下緩緩進(jìn)入腎盂，各盞口無(wú)異常，發(fā)現(xiàn)腎中下盞內(nèi)均有結(jié)石。助手調(diào)整并固定供腎，輸尿管鏡進(jìn)入腎盞，依次用鈥激光(功率1.5 J/20 Hz)碎石，并用取石鉗鉗夾出體積較大結(jié)石，再用套管沿腎盂切口伸入腎盞，在等滲液高壓力沖擊下，可見(jiàn)殘余碎石排出，反復(fù)進(jìn)行沖洗，再入鏡觀察腎內(nèi)各盞未見(jiàn)結(jié)石，X線“C”型臂機(jī)照射下未見(jiàn)結(jié)石，縫合腎盂切口。并將供腎置于LifePort腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)器中運(yùn)轉(zhuǎn)2 h，壓力29 mmHg,流速83 ml/min,阻力指數(shù)0.32，溫度4℃。將供腎情況及移植后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)告知受者并簽署知情同意書(shū)。常規(guī)行腎移植術(shù)，移植腎置于右髂窩，移植腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，輸尿管與輸尿管端端吻合并留置7F雙“J”管。

2 結(jié)果

受者術(shù)后常規(guī)予他克莫司+霉酚酸酯+甲潑尼龍抗排斥治療，移植腎功能恢復(fù)較好。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲示：移植腎形態(tài)、大小正常，集合系統(tǒng)未見(jiàn)結(jié)石及積水征象，結(jié)石未復(fù)發(fā)。

3 討論

器官移植已經(jīng)成為挽救器官功能衰竭患者生命及提高生活質(zhì)量的重要手段，但器官來(lái)源極度短缺的現(xiàn)象嚴(yán)重影響了器官移植的大規(guī)模臨床應(yīng)用。近10年，西方國(guó)家為了緩解日緊張器官短缺的問(wèn)題，將DCD作為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的器官來(lái)源，即腦死亡捐獻(xiàn)(donors after brain death，DBD)的一種有效補(bǔ)充，并進(jìn)行了一系列的臨床研究和標(biāo)準(zhǔn)的制定[2]。為了促進(jìn)器官移植的良性發(fā)展，在國(guó)家衛(wèi)生部的指導(dǎo)下，國(guó)內(nèi)各省也開(kāi)始了DCD試點(diǎn)工作。這一舉措無(wú)疑既可緩解器官短缺，又可以暫時(shí)回避因腦死亡實(shí)踐規(guī)章制度缺位造成的困惑，不失為過(guò)渡時(shí)期解決器官來(lái)源的可行性方案之一。盡管各家DCD試點(diǎn)單位有中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》[3](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)作指導(dǎo)，有效規(guī)避了一系列涉及倫理和法律方面的問(wèn)題。然而DCD工作畢竟是新鮮事物，出現(xiàn)的問(wèn)題也較多，譬如較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間、邊緣器官、捐獻(xiàn)者家屬的不配合等是制約國(guó)內(nèi)DCD的主要問(wèn)題。因此，如何在法律允許的范圍內(nèi)，找出適合中國(guó)國(guó)情同時(shí)也能獲得國(guó)際認(rèn)可的DCD方式是目前較為迫切的問(wèn)題。中國(guó)與國(guó)際上公民逝世后器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的不同在于增加了更加嚴(yán)格、更加符合中國(guó)社會(huì)文化特點(diǎn)的中國(guó)Ⅲ類(lèi)腦心雙死亡后的器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，就是將國(guó)際上“腦死亡”和“心死亡”概念有機(jī)結(jié)合在一起，結(jié)合中國(guó)的國(guó)情和中國(guó)文化與法律基礎(chǔ)，科學(xué)地判斷“死亡”。CDCD將會(huì)逐漸成為我國(guó)捐獻(xiàn)器官的主要來(lái)源[3-4]。中國(guó)確定了公民逝世后器官捐獻(xiàn)3類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，即腦死亡后器官捐獻(xiàn)(DBD)、DCD和腦死亡后心臟死亡的器官捐獻(xiàn)(DBCD)。加上體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)[5]等先進(jìn)醫(yī)學(xué)設(shè)備的運(yùn)用，使器官捐獻(xiàn)可確保質(zhì)量，大大增加了“心死亡”人群中符合捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)者的比例，從而有效地推動(dòng)器官捐獻(xiàn)的開(kāi)展。

隨著器官移植技術(shù)的廣泛應(yīng)用，體外工作臺(tái)上的離體手術(shù)為在原位難以操作的疾病開(kāi)辟了新的治療途徑，也逐漸為更多的移植醫(yī)師和患者所接受[6]。世界范圍內(nèi)的供腎嚴(yán)重不足導(dǎo)致一些過(guò)去謹(jǐn)慎使用的“邊緣腎”越來(lái)越多地進(jìn)入臨床，其中包括含結(jié)石供腎。腔鏡泌尿外科技術(shù)在離體狀態(tài)下微創(chuàng)處理結(jié)石，可最大限度地減輕對(duì)供腎實(shí)質(zhì)的損傷。鈥激光碎石清石是比較成熟的泌尿系結(jié)石治療方法，以脈沖方式發(fā)射激光，組織穿透深度不足0.5 mm，瞬間電壓10 kW，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，且不對(duì)輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷[7-8]，供腎質(zhì)量基本不受影響。本組2例離體供腎結(jié)石較大且多發(fā)，采用輸尿管鏡下鈥激光碎石效果滿意，未對(duì)供腎造成不良影響，受者術(shù)后恢復(fù)較為順利。

通過(guò)本組實(shí)踐，筆者體會(huì)如下：①輸尿管鏡由腎盂逆行進(jìn)入腎盞，可清晰看到腎大盞的結(jié)石，鈥激光碎石，彎鉗鉗取，這樣既可很快取出較大結(jié)石，較之由輸尿管鉗取[9]更方便，對(duì)輸尿管損傷更小。輸尿管鏡由腎盂切口處進(jìn)入移植腎，視野清晰，對(duì)輸尿管無(wú)損傷，操作相對(duì)容易。供腎可調(diào)整角度并由助手固定，輸尿管鏡可觀察各盞并快速找到結(jié)石。②操作中須輕柔、仔細(xì)，避免損傷，沖洗需低溫低壓下進(jìn)行，將冰鹽水掛在距操作臺(tái)稍高處使液體自然平穩(wěn)流出，以減輕灌注壓對(duì)腎臟的影響，術(shù)中低灌注、低流量可減輕灌注液反流，減少對(duì)腎盂的損傷，有助于避免術(shù)后感染。③鈥激光可將結(jié)石粉碎至3 mm以下，直視下謹(jǐn)慎操作可減輕對(duì)集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)的損傷，不影響移植腎功能。殘留小結(jié)石可利用重力作用，在冰鹽水中手握腎臟使腎門(mén)向下輕輕搖晃排出；稍大結(jié)石可用彎鉗經(jīng)腎盂切口處盲取出。④供腎輸尿管不宜過(guò)長(zhǎng)，以免行程迂曲，不利于移植術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)的腔鏡處理。輸尿管膀胱吻合口可稍大并留置7F雙“J”管，避免小結(jié)石阻塞。⑤術(shù)后隨訪除腎移植專(zhuān)科內(nèi)容外，還應(yīng)每2～3個(gè)月進(jìn)行一次移植腎彩色多普勒超聲檢查，明確有無(wú)積水及結(jié)石復(fù)發(fā)。移植腎結(jié)石復(fù)發(fā)是阻礙含結(jié)石腎作為供腎的主要原因。腎移植受體易發(fā)生尿流緩慢、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、代謝性酸中毒等，均為泌尿系結(jié)石的誘發(fā)因素[9]；由于移植腎無(wú)神經(jīng)支配，一般無(wú)典型的腎絞痛癥狀，結(jié)石不易被發(fā)現(xiàn)，只有在長(zhǎng)期規(guī)律隨訪中才能發(fā)現(xiàn)移植腎結(jié)石或者患者因無(wú)尿急診入院[10]。本組2例取石供腎受者術(shù)后復(fù)查彩超均未出現(xiàn)移植腎結(jié)石復(fù)發(fā)，且移植腎功能恢復(fù)良好。⑥對(duì)于供腎結(jié)石的處理尚無(wú)明確的規(guī)定，有些中心報(bào)道了采用保守觀察的結(jié)果。Devasia等[11]、Martin等[12]支持保守觀察方法，而Klingler等[13]認(rèn)為保守治療觀察不是好的治療方法。⑦LifePort腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)器的使用提高了供腎尤其是“邊緣腎”的利用率，降低了移植腎功能恢復(fù)延遲(DGF)的發(fā)生率[14-15]。⑧隨著DCD工作的開(kāi)展，供體年齡偏高，供腎并發(fā)癥增多，采取一些有效的措施處理“邊緣腎”并擴(kuò)大供體池是必要的。

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Holmium Laser Lithotripsy under Ureteroscopes in Treatment of Ex-vivo Kidney Stone in Donor Kidneys：Two Case Reports and Literature Review

WANG Lei1, CHEN Huai-zhou2a, YAN Qiang2a, GUO Jun-jun2a, DONG Li2a, XU Fei-long2a, LI Fei2a, YU Yong-gang2b, LUO Ya-dan2a, SUI Wei-guo1, 2a

(1. Southern Medical University, Guangzhou 510000, China； a. Department of Nephrology Center of Organ Transplantation and Dialysis of PLA Key Laboratory of Metabolic Diseases of Guangxi, b. Department of Urology， 2.181 Hospital of PLA, Guilin, Guangxi 541002, China)

Objective To study the feasibility and precaution of donor kidneys with stones. Methods A total of 2 cases of cardiac death organ donation (DCD) after removing stones were the international standard Maastricht III. The 2 donors had kidney stones in one side, and the stones were dealt with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes in vitro on the workbench, and then renal transplantation was performed with donors kept in LifePort kidney transporter, and a renal transplantation was performed in 4 cases. Results The surgeries were successful in all cases, and the transplanted kidneys had good functions. The color doppler results on postoperative 1st, 3rd, 6thand 12thmonths showed that no stone formation or other complications were found. Conclusion The holmium laser lithotripsy under ureteroscopes in vitro in treatment of DCD with stones stone can achieve good short-term effect, and help to expand the donor range.

Cardiac death； Organ donation； Kidney transplantation； Tissue donors; Kidney calculi； Ureteroscopes； Holmium laser

廣西重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目(14-045-41);廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2014533)

510000 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)(王磊、眭維國(guó))；541002 桂林，解放軍181醫(yī)院腎臟科 全軍器官移植與透析治療中心 廣西代謝性疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(陳懷周、晏強(qiáng)、郭駿軍、董力、許飛龍、李飛、羅雅丹、眭維國(guó))，泌尿外科(于永剛)

眭維國(guó),E-mail:suiwg@163.com

R699.2

A

2095-140X(2015)08-0014-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.08.004

2015-06-16 修回時(shí)間：2015-07-01)