藍家榮晏子友董飛俠馮如流

（1.江西中醫(yī)藥大學，江西南昌330006；2.溫州醫(yī)科大學，浙江溫州325035；3.溫州市中醫(yī)院，浙江溫州325000）

腎衰病陰虛證治發(fā)微

藍家榮1晏子友1董飛俠2馮如流3

（1.江西中醫(yī)藥大學，江西南昌330006；2.溫州醫(yī)科大學，浙江溫州325035；3.溫州市中醫(yī)院，浙江溫州325000）

腎衰病因自身病程發(fā)展或治療偏誤，如溫陽、利尿、清利濕熱、精微漏泄，可導致陰虛的形成。腎衰病癥見水腫、蛋白尿、血尿，而陰虛與上述癥狀有密切的關系，同時參與了腎臟疾病的進程，在其治療上應把握與平衡滋陰與扶陽、利尿、活血的關系。

腎衰 陰虛 病因 中醫(yī)病機 滋陰

1 腎衰病陰虛病因

1.1 溫陽傷陰 腎衰病證見水腫，臨床醫(yī)家素執(zhí)拗于“陽虛水腫論”，脾腎陽虛，陽不化水，水氣內停，此論深入人心。溫陽利水方亦為數(shù)眾廣，如真武湯、實脾飲、濟生腎氣湯等等。亦有病家不明養(yǎng)生之道，喜啜食辛辣之品，姜、桂之類，視同食物。焉知助陽之品，往往使胃氣暫壯，飲食加劇，陽道興舉，陰霾消散，頓覺身輕，病家、醫(yī)師俱歡。醫(yī)師要功，以為正道，殊不知頻施溫補，精血焦灼，體若燔炭。始覺用藥之誤，復施六味地黃、增液之輩。應知滋陰不似溫陽，縱使選藥無差，亦無旦夕之效，此陽易復而陰難填也，真陰不能填，病必不能復。今西醫(yī)崛起，新藥如雨后春筍，激素在腎病領域中運用甚廣，中醫(yī)認為，激素性質乃純陽之品，鼓動劫伐人體真陽，以致命火烈焰，真陽亢盛，傷及真陰，猶如丹陽照地，水化土裂，木焦金灼。

1.2 利尿傷陰 人體之津液，其正化生成陰津，異化可形成水腫，水腫愈甚，陰津愈虧，《錦囊秘錄》曰“津液生痰則不生血”，此之謂也。另《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，水腫即成，水濕困脾，脾失運化，津液不生而陰虧。腎衰病人中水腫居多，五苓八正輩常投之，甚則甘遂、大戟等峻利之品。利尿劑有傷陰之虞，于傷陰病家又兼水證，醫(yī)師用藥往往戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。中醫(yī)巨擘裘吉生于《醫(yī)病簡要》曰:“茯苓、澤瀉利其水，利水必傷陰?！钡瓭B利水藥如豬苓之類，用之失當，每有傷陰之弊。而腎衰病病人水腫泛濫，稍多飲水便易侵凌心肺，急則治其標，利尿劑在所難免，未必利尿者皆傷陰，況六味地黃丸亦用澤瀉，唐宗海謂此方用澤瀉“利水則陰益生”。但今之醫(yī)者不顧人虛實，惟以求速效者，不數(shù)日效減半，脹愈甚，茍以陰虧者復遭此劫，病必難愈也。

1.3 濕熱傷陰 濕熱膠結，久之必傷陰，復用黃連、蒼術等苦燥之品，陰液豈不更傷？活血化瘀，清熱解毒之藥，久用皆可傷耗津液。

1.4 精微漏泄傷陰 尿中蛋白、血液本為人體精微物質，宜藏不宜泄，陰精本自難成，猶浩浩之大湖，彼漏下不止，又無源頭之活水，豈無湖水干涸之理？

2 腎衰病陰虛病機

《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标U明了陽氣之重要性。另《景岳全書》曰:“凡水腫等證……腎虛則水無所主而妄行，水不歸經則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫。”腎司開闔，因腎陽使然，津液得以蒸化與布散，廢液化而為尿，濁氣排于外。然“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，陰陽互化，相互倚伏，陰虧而陽弱，陽虧而陰弱，但應知“陽常有余，陰常不足”，天地之間，天為陽，地為陰，而天大地小，是陰不足；日為陽，月為陰，日恒圓，月常缺，亦為陰不足。陰氣不足，則相火妄動，此虛火更傷陰液，陰愈減而陽斯盛。

元人丹溪翁，自幼聰穎，日記千言，羅知悌傳道與之，創(chuàng)滋陰之學，著《格致余論》，其言“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給也？”“陰長不足，腸胃尚脆而窄……不衣裘帛”[1]，深論陰氣難成，時常不足。而陰氣不足常犯它臟它腑，腎衰病人中，常呈肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛。厥陰肝木與少陰腎水，水木相生，同盛同衰，腎陰虛者，肝陰亦虛?！饵S帝內經》曰“陰虛則無氣”，由此觀之，陰虛者，氣亦虛。而陰陽兩虛多由腎陰先虛，日久陰損及陽。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，若腎中真陰不足，化陽無源，命門火衰與腎中元陰不足，陰精虧損同時并見。而陰氣不足，諸癥蜂擁，《素問·調經論》曰:“陰虛生內熱奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱?！标帤馓?，生百般變證，而水腫何解？唐宗?！堆C論·腫脹》曰:“陰虛不能化水，則小便不利”，“失血家往往水腫、氣腫，抑又何哉？蓋以血之與氣，水之與或，互相倚伏……其血既病，則累及于水”。并以六味地黃丸主之。腎主藏精，其病多虛，精不化氣，衛(wèi)氣乏源，外不能御邪之侵，內不能助腎氣化，密閉封藏，致使腎不主水而停蓄。

蛋白尿為精氣外泄之象，乃腎失固攝、脾失統(tǒng)攝所致。其中陰虛火旺，虛火擾動，精氣不寧尤易致精氣流失，或腎陰虧虛，精不化氣，衛(wèi)外失強，易于招致外邪。古今醫(yī)家多遵崇溫腎壯陽法，而石志超治蛋白尿從腎論治，不唯溫陽益氣，認為蛋白尿多為久病耗竭陰氣，即或損陽，亦多為氣陰兩傷，陰陽俱損。最忌一味溫補，否則必重傷其陰，諸癥復發(fā)。

血尿之證，乃陰虛易生內熱，熱傷血絡，血隨尿出，或腎陰虧虛，精不化氣，衛(wèi)外不固，藩籬失約，易感風熱毒邪，邪犯于腎，因腎經沿著咽喉，復客于咽，故見咽痛及血尿。而離經之血，則必有瘀滯，正如唐容川謂:“離經之血，雖清鮮血，亦有瘀血。”

3 腎衰病滋陰之治

腎陰為一身陰液之根本，主養(yǎng)五臟而化生氣血，腎衰病人多用溫補、激素、利尿藥、苦燥藥，精微物質的漏下，津液異化皆為傷陰的門道。腎衰病多為腎中陰精虧虛，氣化失權，腎之氣化功能既失，開闔不利，而致精微洞漏，濕毒瘀濁內停。猶如戶樞染銹，開闔不利，油墨予之，則軸轉自如，若強力為之，似補陽之法，易傷門扉也。鄒云翔，江蘇無錫人氏，后世之俊杰，治腎衰陰虛者，予滋腎養(yǎng)陰、柔肝息風、活血和絡，以杞菊地黃丸加減，常用藥物如制首烏、枸杞子、菊花、生地、白蒺藜、磁石、制豨薟、當歸、紅花、杜仲、懷牛膝、山藥、茯苓等品[2]。

3.1 滋陰與扶陽 《醫(yī)法圓通·鄭序》曰:“思之日久，偶悟得天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽。于是以病參究，一病有一病之虛實，一病有一病之陰陽，知此始明仲景之六經還是一經，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中?！敝尾≡谟谡{適陰陽也，滋陰與扶陽兩大法，歷代均有成就顯著之醫(yī)學大家，其理論的延伸發(fā)揮及臨證用藥創(chuàng)方，各走其極。但應知陰精與陽氣之間不僅相互依存，而且相互轉化，疾病日久，勢必陰陽互損，故治療本病宜謹守病機，平調陰陽，遵循“孤陰不生，孤陽不長”及“善補陽者必于陰中求陽，善補陰者必于陽中求陰”之理念遣方用藥。

3.2 滋陰與利水 張仲景針對陰虛水熱互結之病機創(chuàng)豬苓湯，為后世開創(chuàng)滋陰利水治法之先河。《醫(yī)學衷中參西錄》有重用阿膠治陰虛水腫的記載，亦可加用鱉甲、龜版等；治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫，又嘗用六味地黃丸作湯，并立病案，治一年三十許之婦人，因陰虛小便不利，積成水腫甚劇，大便亦旬日不通，以白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用，又大能滋補真陰，使陰分充足，以化其下焦偏勝之陽，則二便自能通利也。腎衰病人證見水腫，水腫甚懼投熟地、阿膠等泥滯之品，陰液虧又恐豬苓、澤瀉滑利傷陰?！袄貍帯彼剖еH，用藥合度，利水之劑未必傷陰。古方既利水又滋陰者，如豬苓湯、六味地黃丸中亦有茯苓、澤瀉二味，薯蕷芣苜湯中有車前子。藥物中亦有既利水又養(yǎng)陰者，如芍藥，張錫純謂此藥:“因芍藥性善滋陰，而又善利小便，原為陰虛小便不利者之主藥也。”澤瀉被認為是“補瀉兼?zhèn)渲兴帯?。利水未必必傷陰，在于用法合度也?/p>

3.3 滋陰與活血 唐宗海言:“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，久則變?yōu)楣钦簟⒏裳?、癆瘵”，血瘀則脈道不通，血行艱澀，而致陰虧血枯，骨蒸、干血、癆瘵皆為陰虛之象。而陰虛為病，使血脈不充，血行緩慢，易成瘀血，故陰虛與瘀血互為因果。劉新等[3]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型血漿黏稠，甚于脾腎陽虛及肺脾氣虛者，其研究亦證實了陰虛生瘀，腎衰病人血運不暢，瘀血內停，已成共識，故滋陰與活血同用，方為正法。大凡歷代醫(yī)家治瘀血證或陰虛證，往往亦是祛瘀顧及陰血，養(yǎng)陰防止留瘀，或育陰以祛瘀，瘀祛新生。在治療腎衰瘀血證時，于活血藥中酌加少量養(yǎng)陰藥，或活血藥選用兼有養(yǎng)陰作用之當歸、丹參、雞血藤、鱉甲、牛膝等，育陰祛瘀之方如通幽湯、桃紅四物湯，慎用辛溫香燥之活血藥，以防傷津耗液而重新致瘀。

[1] 魯兆麟.格致余論.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：1，3

[2] 朱世增.鄒云翔論腎病.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2009：74

[3] 劉新，劉寶厚，徐景芳，等.慢性腎炎辨證論治和血液流變學變化觀察.中醫(yī)雜志，1988（11）：44

R277.525

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1672-397X（2015）02-0014-02腎衰病可歸屬中醫(yī)學之 “水腫”、“關格”、“腰痛”、“癃閉”、“溺毒”、“虛勞”等范疇。本病病機錯綜復雜，病程遷延冗長，病情復雜難辨。筆者認為，今昔不同，此病既往多責之于脾腎陽虛為本，濕濁瘀毒為標，而現(xiàn)今則以陰虛者為多?，F(xiàn)簡要探討如下。

藍家榮（1988-），男，醫(yī)學碩士，中醫(yī)師，中醫(yī)腎病學專業(yè)。

董飛俠，醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師。cgrsfhtd@163.com

2014-08-09

編輯：陳 誠 傅如海

溫州市科技計劃項目（Y20100222）；浙江省151人才工程專項；溫州市551人才工程專項；溫州市中醫(yī)藥實驗室專項；溫州市高層次人才專項資助