程啟勝 綜述，武健 審校

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

我國直腸癌患者占結直腸癌的75%～80%，其中75%為低位直腸癌。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，外科醫(yī)生被給予的期望不僅僅是成功地徹底切除癌腫以提高5 年生存率、降低復發(fā)率等，且為患者帶來有較好質(zhì)量的術后生活。同時，大量臨床研究的開展，讓我們對低位直腸癌的病理生理學特點，特別對其局部侵潤和淋巴轉移規(guī)律等有了突破性認識。結合先進的醫(yī)療器械，以及各種輔助治療的應用，低位保肛手術已廣泛運用于臨床，成為低位直腸癌患者的首選治療方式?，F(xiàn)就低位直腸癌的相關治療進展進行如下綜述。

1 低位保肛術的可行性依據(jù)

對于低位直腸癌的概念，目前普遍認為是距肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌，距肛緣5 cm 以內(nèi)的稱為超低位直腸癌。直腸的正常生理解剖是沿骶骨彎曲走行，可形成骶曲、會陰曲，術中將直腸充分游離、斷其側韌帶后，供手術操作的長度可延長3～5 cm (此距離是在術中牽拉狀態(tài)下測量的，離體后自然狀態(tài)下的測量一般在1～2.5 cm)［1］。研究證明，直腸癌的主要浸潤方向是沿腸壁向上，而僅有4%～10% 向下播散超過1 cm，故切除腫瘤遠端腸管(在無張力狀態(tài)下)的距離≥2 cm 可基本保證其根治性［2］。腹膜返折上、下直腸癌的淋巴結轉移均主要向上方、側方轉移，而向下方轉移者僅見于上方及側方的淋巴管道被癌栓阻塞的情況［3］，此時行保肛術已不能保證腫瘤切除的徹底性，應行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles 術)。綜上，對于低位直腸癌患者行保肛手術是合理可行的，但必須嚴格把握適應癥，結合各項術前檢查明確腫瘤的分期、分型和患者的基本情況等。

2 吻合器的應用

自1980 年，Giffen 和Knight 首次將雙吻合器技術應用于直腸癌根治術中。經(jīng)過大量臨床驗證，雙吻合器技術表現(xiàn)出五點優(yōu)勢:(1)對遠端腸管的閉合，可避免腸內(nèi)容物造成盆腔污染;(2)簡化操作，減少手術時間，從而減輕手術創(chuàng)傷;(3)避免吻合時遠端腸管的褶皺，有效降低吻合口漏的發(fā)生;(4)降低因兩端腸管內(nèi)徑差異造成的吻合難度;(5)降低吻合口的位置1～2 cm，提高低位直腸癌的保肛率。凱途(CONTOUR)弧形切割吻合器因能增加術中在盆腔空間的可操作度、進一步降低吻合口的位置約1～4 cm［4］，已替代最初應用的直線型切割閉合器而廣泛應用于臨床。

3 關于腸系膜下動脈結扎部位的探討

在直腸癌根治術中，關于腸系膜下動脈(IMA)的結扎部位，一直存在不同的意見。1908 年Miles 提出在直腸上動脈起始部結扎(即低位結扎)，而同年Moynihan 提出于IMA 根部結扎(即高位結扎)，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結。雖時隔一個多世紀，目前對直腸癌患者是否常規(guī)行IMA 根部結扎及根部淋巴結(即第3 站淋巴結)清掃仍有爭論［5-6］。

有研究［7］認為高位結扎可能影響吻合口的血運而增加吻合口瘺的發(fā)生率，但也有國內(nèi)外相關研究認為高位、低位結扎對吻合口和淋巴結廓清的影響無明顯差異。2013 年美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)指南認為低位結扎適用于所有直腸癌根治手術［8］。

研究認為，對中低分化、T3 或T4 期、腹膜折返以上的直腸癌患者，需要對IMA 行高位結扎及根部淋巴結廓清。而對分期早、高分化的低位直腸癌是否行IMA 低位結扎和淋巴結清掃就可實現(xiàn)根治，有待對臨床大樣本進行前瞻性研究。

4 保肛術式的選擇

目前有多種手術方式可達到保肛目的，為達到最佳手術療效，必須遵循以下三點:第一、“個體化”原則，應明確術前分期。在保證腫瘤切除的徹底性和肛門排便控便功能的兩大前提下，選擇具體適宜的手術方式。第二、全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)。TME 是指分離位于盆腔筋膜的臟、壁層之間的無血管間隙達肛提肌平面，將全直腸系膜切除。要求:(1)保持臟層的完整性;(2)腸管下切緣距腫瘤下緣至少達2 cm，系膜斷端距腫瘤下緣至少達5 cm 。第三、盡可能保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)。根據(jù)淋巴浸潤范圍，可分為完全保留盆腔自主神經(jīng)和部分保留盆腔自主神經(jīng)。經(jīng)過大量臨床研究，保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(PANP+TME)可顯著改善患者術后的排尿功能和性功能，提高生活質(zhì)量。李建平等［8］研究觀察了184 例患者，PANP+TME 組術后的排尿功能障礙和性功能障礙分別由傳統(tǒng)手術組的52.98%、66.22%降低為6.06%、18.18%，且術后局部復發(fā)率由15.23%降低為6.06%。

4.1 經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術 1984 年德國Buess 等［9］首次將經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術 (transanal endoscopic microsurgery，TEM)應用于臨床。目前，TEM 主要適用于直腸良性腫瘤。由于對淋巴結清掃的局限性，TEM 用于治療直腸癌的安全性和有效性存在一定的爭議，應結合內(nèi)鏡超聲等檢查對術前分期進行準確的評估。Wu 等［10］對行TEM 與根治術的兩組T 1 期直腸癌患者進行Meta 分析，共有397 名患者，結果顯示TEM 組術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于根治術組，但局部復發(fā)率明顯高于根治術組，而兩者5 年生存率無明顯差異。國內(nèi)郭瀟繁等［11］做了同樣的研究，共有929 名患者，得出一致結果。由此可見，TEM 治療T 1 期直腸癌具有較好的安全性，但術后局部復發(fā)率高。Bach 等［12］通過研究表明:T1sm1 (粘膜下層的上1/3)期淋巴結轉移僅0%～3%，而T1sm2 (粘膜下層的中1/3)、T1sm3 (粘膜下層的下1/3)和T2 期淋巴結轉移為15%～25%，兩者有明顯差異。因此，李方等［13］認為TEM 僅適用于T1sm1 (粘膜下層的上1/3)期、無局部淋巴結轉移、分化程度較高的高選擇性直腸癌患者。

關于TEM 聯(lián)合新輔助治療是否可用于治療T2N0 期直腸癌是目前關注的焦點，Lezoche 等［14］研究發(fā)現(xiàn)T2N0 期直腸癌接受新輔助治療后行TEM 的實驗組與行TME 的對照組相比，在局部復發(fā)率及總體生存率方面無明顯差異。Perez等［15］對23 名接受新輔助治療后行TEM 的患者和13 名直接行TEM 的患者進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率分別為60.9%、23.1% (P=0.032)，兩組再入院的概率分別為43.5%、7% (P=0.025)。依目前報道看，新輔助治療聯(lián)合TEM 治療T2N0 期直腸癌有較高的吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，但仍需做進一步的研究和探討。

4.2 經(jīng)括約肌間切除術 經(jīng)括約肌間切除術 (inter-sphincteric resection，ISR)是超低位直腸癌保肛術式的一種，主要適用于肛提肌、肛門外括約肌或恥骨直腸肌未被侵犯且腫瘤范圍局限的高或中分化腺癌。ISR 可分為全部、次全和部分切除，切除程度對術后肛門功能恢復有直接影響。行全部切除者的術后控便能力明顯差于次全切除和部分切除者，故對術前評估和手術醫(yī)師的技術要求較為嚴格。國內(nèi)有報道［16］改良式ISR 術(即保留部分齒狀線)可提高術后肛門功能，且不增加相關并發(fā)癥的發(fā)生，但仍需進一步的臨床研究。

雖然ISR 術后肛門功能需逐漸恢復，但在腫瘤學療效方面與Miles 術相當。Akagi 等［17］報道了124 例患者行ISR術的術后發(fā)病率為12%，吻合口瘺發(fā)生率為5.6%;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期腫瘤的局部復發(fā)率分別為4.7%、4.9%、5.0%，5 年無復發(fā)生存率分別為92.2%、81.9%、69.6%，與Miles 術無明顯差異。因此，ISR 值得在臨床推廣應用，可作為超低位直腸癌患者的首選術式［18］。

4.3 經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術 經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術(APPEAR)是2008 年由Williams 等［19］提出的。該術式經(jīng)腹部分的操作與普通的前切除術相同。而在會陰部，作半弧線手術切口于直腸/陰道或直腸/前列腺間隙(肛門12 點位距肛緣上約1 cm 處)，沿直腸尿道前列腺之間或陰道后壁向盆腔分離直至與盆腔手術匯合。經(jīng)前會陰切口將已游離的結直腸從盆腔拖出，進行閉合、離斷和吻合。APPEAR 的最大優(yōu)點是可進入直腸遠端平面，到達直腸最遠端(直腸無人區(qū))，不僅可以在直視下觀察腫瘤有無侵犯肛門括約肌，而且便于分離和切除遠端的直腸及系膜和有效保留括約肌功能。

國內(nèi)學者也進行了臨床研究，李明等［20］報道了39 例經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術，手術過程均順利。術后病理檢查遠切緣均為陰性。術后吻合口瘺2 例，復發(fā)2 例。術后排便頻率為2～7 次/天，平均3 次/天。APPEAR 可用于傳統(tǒng)術式中經(jīng)腹、經(jīng)肛管不易完成切除或無法保留括約肌功能的患者。特別是對骨盆狹小或肥胖的患者有明顯的保肛優(yōu)勢。但該術式發(fā)展時間較短，臨床應用較少，其特點及預后等有待進一步研究。

4.4 經(jīng)肛門拖出切除吻合術 經(jīng)肛門拖出切除吻合術是指術中在距腫瘤近端10～15 cm 處切斷乙狀結腸后，將遠端乙狀結腸、直腸和腫瘤等從肛門外翻拖出;在距腫瘤遠端2 cm 左右處閉合切斷直腸，將直腸殘端回納腹腔后行結-直腸吻合。該方法有以下優(yōu)點:(1)可直視癌灶下緣確切位置，保證腫瘤遠端腸管足夠的切除范圍;(2)可在體外清洗斷端腸腔，盡可能地避免腫瘤細胞的脫落種植;(3)保護直腸末段黏膜的排便反射和肛門括約肌，降低術后大便失禁的發(fā)生率［21］。聯(lián)合腹腔鏡技術時可降低手術難度，提高低位直腸癌的保肛率;也可彌補腔鏡下觸覺缺失的問題，且因避免使用腔鏡下切割閉合器而減少費用。

應用該術式時需注意:第一，遵循以下標準［22］:(1)癌灶距齒狀線≥4 cm，遠端可切除腸管≥2 cm;(2)癌灶直徑＜3.5 cm，局限在直腸壁內(nèi)且浸潤不超過直腸1/2 圈;(3)無周圍臟器侵潤及遠處轉移，或雖有遠處轉移但可局部切除者;(4)腫瘤細胞分化程度以高、中分化為主，低分化者慎用。第二:術中發(fā)現(xiàn)下切緣或環(huán)周切緣可疑陽性者，若快速病理結果為陽性，及時改行Miles 術，不可勉強保肛。大量臨床研究表明:在嚴格把握手術適應癥的前提下，該術式可保證根治的目的和保肛率，改善患者術后生活質(zhì)量，可以作為低位直腸癌的一種保肛術式應用于臨床。

4.5 腹腔鏡下直腸癌根治術 近年來，微創(chuàng)手術是臨床醫(yī)師共同追求的理念。腹腔鏡技術作為代表，已成為腹部外科手術的一種發(fā)展趨勢。腹腔鏡下的直腸癌根治術不僅有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快的優(yōu)點，且因局部放大作用可有利于完成TME 和保護盆腔植物神經(jīng)。Ng 等［23］通過臨床病例研究認為，腹腔鏡下與開腹手術治療直腸癌在5 年生存率和無病生存率方面無差別。腹腔鏡下行ISR 術也是安全有效的，日本Saito 等［24］報道了228 例行腹腔鏡輔助下ISR 術，其3 和5 年的局部復發(fā)率為5.8%、6.7%，5 年生存率和5 年無病生存率為91.9%、83.2%。

5 新輔助治療

新輔助治療指術前給予放療或放療聯(lián)合氟尿嘧啶(5-FU)化療，通過使腫瘤降期來提高保肛率和降低術后復發(fā)率。目前有兩種方案:一是短程放療，25Gy/5f/1 w，結束后1 w 內(nèi)手術;二是長程放化療，45-50.4Gy/25-28f/5～6 w，聯(lián)合5-FU，治療結束后8～12 w 內(nèi)手術。

近年來，國外多個研究及Meta 分析［25-26］報道了新輔助治療在中低位直腸癌治療中的降低腫瘤分期和術后復發(fā)率等作用。Sauer 等［27］通過10 年的隨訪研究，認為新輔助治療在降低術后局部復發(fā)率方面優(yōu)于術后的放化療。因此，新輔助治療已被NCCN 指南推薦為進展期直腸癌的標準治療模式。在我國，由于醫(yī)療資源配置及其他因素的制約，目前術前放化療未能普遍應用于臨床，但了解國際最新動態(tài)，對我國直腸癌的規(guī)范化治療有重要指導意義。

在低位直腸癌的手術治療中，第一目的是根治，第二追求是保肛。近年來，醫(yī)療技術的迅速發(fā)展和手術方式的改進，使保肛手術日趨成熟。合理選擇手術方式、規(guī)范化的操作、精湛的手術技巧是手術預后的關鍵，也是外科醫(yī)師共同努力的追求。相信隨著大量臨床研究的開展，對低位直腸癌的術式選擇和相關治療會更加規(guī)范化、個體化。

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