胡洪峰，羅海彥 綜述，吳 禹 審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010）

帕金森病（PD）是繼Alzheimer′s后最為常見(jiàn)的進(jìn)展性神經(jīng)變性疾病，并且影響了全世界將近500萬(wàn)50歲以上的人，在未來(lái)的20年中很可能會(huì)翻倍［1］。PD的主要癥狀是靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙。疾病的病理學(xué)特征是一種被叫做a－突觸蛋白的物質(zhì)在神經(jīng)元中堆積形成路易小體，并導(dǎo)致選擇性的多巴胺能神經(jīng)元損傷，進(jìn)而繼發(fā)紋狀體中多巴胺減少。當(dāng)50%～60%多巴胺的神經(jīng)元變性及70%～80%的大腦神經(jīng)末梢被消耗時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙癥狀將變得明顯。隨著大腦多巴胺水平持續(xù)減少，運(yùn)動(dòng)癥狀也隨之持續(xù)惡化，最終使PD患者病死率風(fēng)險(xiǎn)提高2倍，并且大大縮短了PD患者的預(yù)期壽命［2］。

1 藥物治療

隨著對(duì)PD的病因?qū)W及病理生理學(xué)的深入研究，各種藥物治療也隨之發(fā)展，包括抗膽堿能藥、麥角類(lèi)及一些植物類(lèi)制劑（類(lèi)左旋多巴）等，其中選擇性多巴胺靶向替代治療已經(jīng)成為緩解運(yùn)動(dòng)癥狀的主流。最為廣泛的調(diào)節(jié)劑就是多巴胺前體，即所謂的左旋－3－4苯丙氨酸（L－多巴），其主要功效是有利于緩解震顫及其伴隨的肌強(qiáng)直癥狀，被譽(yù)為PD治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是長(zhǎng)期L－多巴治療最終將減低臨床獲益，并且轉(zhuǎn)變?yōu)楦与y治的所謂左旋多巴相關(guān)性運(yùn)動(dòng)障礙。長(zhǎng)期使用也能導(dǎo)致幻覺(jué)。其他作用機(jī)制不同的調(diào)節(jié)劑作為傳統(tǒng)藥物輔助用藥也被用于治療PD。最近，一種新型多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索緩釋劑，以其顯著改善PD患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙而備受臨床醫(yī)生關(guān)注［3］。另外，中草藥由于其對(duì)部分PD患者顯著的癥狀改善作用而引起廣泛關(guān)注。Kim等［4］通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行有關(guān)中草藥對(duì)PD作用效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)分析，最后得出結(jié)論，相對(duì)于安慰劑組，中草藥確切的具體作用沒(méi)有觀察到，并且與傳統(tǒng)藥物相比，也沒(méi)有明顯證據(jù)表明中草藥有更好的作用，但是如果兩種藥物聯(lián)合治療能明顯改善PD患者相關(guān)癥狀，并能減少抗帕金森病藥物劑量，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療

膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（GDNF）和抗神經(jīng)因子抗體（NTN）是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族中廣泛被檢測(cè)的成分。GDNF的表達(dá)能減少PD患者黒質(zhì)致密斑，并能促進(jìn)多巴胺神經(jīng)元再生，保護(hù)多巴胺神經(jīng)細(xì)胞避免毒素的侵襲［5］。一項(xiàng)最近的研究將攜帶GDNF基因病毒轉(zhuǎn)染到一個(gè)老年恒河猴PD動(dòng)物模型中，結(jié)果表明神經(jīng)保護(hù)水平取決于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平［6］。更進(jìn)一步的嚙齒類(lèi)PD動(dòng)物模型和1－甲基－4－苯基－1，2，3，6－四氫吡啶毀損的高齡靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物模型研究表明，即使是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子顱內(nèi)直接灌注也能起到很好的多巴胺神經(jīng)元保護(hù)及修復(fù)功能［7］。另外，NTN作為GDNF的同系物，在最近的研究中表明也能促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)。NTN占有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子蛋白成分42%，是有著與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子相似的信號(hào)通路，并且同樣能促進(jìn)多巴胺神經(jīng)元的恢復(fù)。

基于來(lái)自動(dòng)物研究令人鼓舞的結(jié)果，第1次將神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子使用到PD患者上的試驗(yàn)在1996年啟動(dòng)。直接大劑量注射進(jìn)側(cè)腦室啟動(dòng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)，8個(gè)月后結(jié)果公開(kāi)，但令人失望?；颊卟](méi)有出現(xiàn)令人滿(mǎn)意的功能恢復(fù)，并且出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，包括厭食、惡心、嘔吐等，并且在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子注射后的許多天后仍有發(fā)生［8］。那些接受大劑量神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的患者也經(jīng)歷了體質(zhì)量減輕及消瘦等癥狀。來(lái)自于本試驗(yàn)死后病例分析表明，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子并沒(méi)有有效從側(cè)腦室中彌散開(kāi)來(lái)，因此也就不能在黒質(zhì)或者紋狀體中發(fā)揮任何作用［9］。以后的相似試驗(yàn)同樣以失敗告終，其主要原因主要涉及2個(gè)問(wèn)題，一是一些患者血液樣本中發(fā)現(xiàn)針對(duì)GDNF的抗體產(chǎn)生，另一個(gè)就是安全考慮。有試驗(yàn)表明，在恒河猴大腦中大劑量胚胎干細(xì)胞及誘導(dǎo)的多能干細(xì)胞注射6個(gè)月后產(chǎn)生了不可接受的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)［10］。

3 細(xì)胞移植

3.1 細(xì)胞移植治療 對(duì)于PD患者的細(xì)胞移植治療主要分成兩類(lèi)，紋狀體移植和黒質(zhì)移植。神經(jīng)組織移植已經(jīng)在動(dòng)物模型及臨床試驗(yàn)中被廣泛研究，其目的是使PD患者重獲失去的運(yùn)動(dòng)功能。在嚙齒類(lèi)PD動(dòng)物模型中廣泛的最普通的移植細(xì)胞類(lèi)型是來(lái)自于發(fā)育中的胚胎中腦腹側(cè)的多巴胺神經(jīng)元，并且是直接注射這些細(xì)胞到嚙齒類(lèi)動(dòng)物紋狀體［11］。最后發(fā)現(xiàn)，多巴胺神經(jīng)元在嚴(yán)重PD病例中存活得非常好，并且有臨床獲益［12］。但另外一個(gè)安慰劑雙盲試驗(yàn)對(duì)照組，在黒質(zhì)移植后未獲得顯著臨床獲益，盡管有證據(jù)表明移植細(xì)胞大量存活。因此黒質(zhì)移植作為一種PD治療手段仍舊不成熟。

人類(lèi)胎兒組織細(xì)胞作為移植物來(lái)源總是遇到許多的倫理及實(shí)踐爭(zhēng)論。現(xiàn)在通過(guò)使用人類(lèi)胚胎干細(xì)胞或者誘導(dǎo)的多能干細(xì)胞移植將會(huì)避免這一問(wèn)題。依靠適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)前體細(xì)胞分類(lèi)采選或者細(xì)胞體外培育技術(shù)，人類(lèi)胚胎干細(xì)胞能提供無(wú)限中腦多巴胺神經(jīng)細(xì)胞［13］。這些細(xì)胞移植進(jìn)入帕金森動(dòng)物模型，使部分PD患者成功恢復(fù)功能，盡管在有機(jī)生命體內(nèi)沒(méi)有證據(jù)證明紋狀體細(xì)胞再生及多巴胺分泌及功能重建，與胚胎干細(xì)胞不同，多能干細(xì)胞是潛在自身多巴胺細(xì)胞來(lái)源，并且避免了倫理非議及細(xì)胞免疫問(wèn)題。它們可以取材于患者自身軀體細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞，并進(jìn)行基因操作，這個(gè)試驗(yàn)已經(jīng)在老鼠模型上得到驗(yàn)證。同時(shí)一些研究發(fā)現(xiàn)，星形細(xì)胞在老鼠PD模型中被激活，在PD患者腦組織尸檢中大規(guī)模的星形細(xì)胞聚集也被觀察到［14］。通過(guò)對(duì)多發(fā)性硬化及自身免疫性腦脊髓炎動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)，星形細(xì)胞的抗原呈遞作用及炎性細(xì)胞因子前體，諸如白細(xì)胞介素－5、腫瘤細(xì)胞壞死因子、組胺等炎性因子，能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)避免巨噬細(xì)胞及T－淋巴細(xì)胞的炎性侵襲損傷［15－16］。

3.2 軸索靶向移植治療PD 一些研究正在嘗試直接將移植物置入黒質(zhì)紋狀體內(nèi)重構(gòu)黒質(zhì)－紋狀體通路［17］。同時(shí)另一些研究試圖通過(guò)“橋”技術(shù)創(chuàng)建一個(gè)從黑質(zhì)直達(dá)紋狀體靶點(diǎn)的成長(zhǎng)支持通道，并且這個(gè)所謂的“橋”已經(jīng)能夠通過(guò)注射神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子創(chuàng)造，其具有隔離紋狀體組織，防止成纖維細(xì)胞干擾，促進(jìn)分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的Schwann細(xì)胞的生長(zhǎng)作用［18］。盡管這一技術(shù)能夠增強(qiáng)神經(jīng)纖維從黒質(zhì)到達(dá)紋狀體，并且能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能改善，但是紋狀體再生多巴胺細(xì)胞數(shù)量有限，生長(zhǎng)速度太慢，以至于無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期效果。

可喜的是經(jīng)過(guò)進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)，Ghosh等［19］已經(jīng)能夠在鼠腦模型中通過(guò)NTN－1和GDNF培育腦來(lái)源的多巴胺能神經(jīng)軸突的長(zhǎng)程生長(zhǎng)。這個(gè)研究的目的就是重建黒質(zhì)紋狀體通路，通過(guò)在一個(gè)6－羥基多巴胺誘導(dǎo)的鼠模型中用NTN－1、GDNF、生長(zhǎng)因子受體等軸索生長(zhǎng)支持因子創(chuàng)建一個(gè)從黒質(zhì)到紋狀體的液體支撐通道，從而引導(dǎo)移植的多巴胺神經(jīng)元細(xì)胞軸索從黒質(zhì)到紋狀體生長(zhǎng)［20］?，F(xiàn)在最主要問(wèn)題是識(shí)別區(qū)分這些能夠指引移植神經(jīng)元生長(zhǎng)的導(dǎo)引分子，因?yàn)檎沁@些分子指引了移植神經(jīng)元從黒質(zhì)到紋狀體的長(zhǎng)程旅行。這樣就能運(yùn)用相同的方法來(lái)改進(jìn)移植治療，造福PD患者。

4 展 望

在PD患者中，起初的黒質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)主要關(guān)注的是藥物重建生理過(guò)程，彌補(bǔ)中樞性神經(jīng)遞質(zhì)失衡，但均未能徹底阻斷PD的自然病程，長(zhǎng)期療效并不令人滿(mǎn)意［21］?，F(xiàn)階段，PD治療的新進(jìn)展關(guān)注的是有可能取代傳統(tǒng)藥物重建治療的細(xì)胞移植及細(xì)胞因子治療。主要的策略是將胚胎多巴胺能神經(jīng)元移植進(jìn)紋狀體，很少研究移植進(jìn)黒質(zhì)來(lái)重構(gòu)完整的黒質(zhì)紋狀體通路［22］。本研究討論過(guò)去10年的移植研究，并且概括了目前有關(guān)多巴胺能神經(jīng)元的存活、生長(zhǎng)、引導(dǎo)的細(xì)胞、分子信號(hào)知識(shí)，以試圖拋磚引玉似的綜合各種治療手段期許得到更好的治療方案。PD的確切有效治療仍舊依賴(lài)于對(duì)潛在的神經(jīng)變性過(guò)程的徹底理解，并且未來(lái)的治療策略應(yīng)該是能夠阻止甚至是逆轉(zhuǎn)神經(jīng)變性疾病的進(jìn)展。細(xì)胞移植及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子相互作用的分子水平作用機(jī)制的澄清將是未來(lái)需要努力的方向，并且可能是未來(lái)PD完全治愈的僅有希望。

［1］ Kim SU，Lee HJ，Kim YB.Neural stem cell－based treatment for neurodegenerative diseases［J］.Neuropathology，2013，33（5）：491－504.

［2］ Diem－Zangerl A，Seppi K，Oberaigner W，et al.Mortality in Parkinson′s disease，a 20－year follow－up study［J］.Mov Disord，2010，25（5）：661－662.

［3］ 何海蓉，張旭.帕金森病藥物治療的新進(jìn)展［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（4）：450－452.

［4］ Kim TH，Cho KH，Jung WS，et al.Herbal medicines for Parkinson′s disease：a systematic review of randomized controlled trials［J］.PLoS One，2012，7（5）：e35695.

［5］ Weissmiller AM，Wu C.Current advances in using neuro－trophic factors to treat neurodegenerative disorders［J］.Transl Neurodegener，2012，1（1）：1－14.

［6］ Emborg ME，Moirano J，Raschke J，et al.Response of aged parkinsonian monkeys to in vivo gene transfer of GDNF［J］.Neurobiol Dis，2009，36（2）：303－311.

［7］ Zhao Y，Haney MJ，Gupta R，et al.GDNF－transfected macrophages produce potent neuroprotective effects in Parkinson′s disease mouse model［J］.PloS One，2014，9（9）：e106867.

［8］ Hegarty SV，O′Keeffe GW，Sullivan AM.Neurotrophic factors：from neurodevelopmental regulators to novel therapies for Parkinson′s disease［J］.Neural Regene Res，2014，9（19）：1708－1711.

［9］ Herzog CD，Dass B，Gasmi M，et al.Transgene expression，bioactivity，and safety of CERE－120（AAV2－neurturin）following delivery to the monkey striatum［J］.Mol Ther，2008，16（10）：1737－1744.

［10］Ben－David U，Benvenisty N，Mayshar Y.Genetic instability in human induced pluripotent stem cells：classification of causes and possible safeguards［J］.Cell Cycle，2010，9（23）：4603－4604.

［11］Thompson LH，Grealish S，Kirik D，et al.Reconstruction of the nigrostriatal dopamine pathway in the adult mouse brain［J］.Eur J Neurosci，2009，30（4）：625－638.

［12］王艷，趙新利，張軍艷，等.臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療帕金森病的應(yīng)用［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18（6）：932－937.

［13］Cho MS，Lee YE，Kim JY，et al.Highly efficient and large－scale generation of functional dopamine neurons from human embryonic stem cells［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2008，105（9）：3392－3397.

［14］Henning J，Strauss U，Wree A，et al.Differential astroglial activation in 6－h(huán)ydroxydopamine models of Parkinson′s disease［J］.Neurosci Res，2008，62（4）：246－253.

［15］Hirsch EC，Vyas S，Hunot S.Neuroinflammation iParkinson′s disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2012，18（Suppl 1）：S210－212.

［16］Rubio－Perez JM，Morillas－Ruiz JM.A review：inflammatory process in Alzheimer′s disease，role of cytokines［J］.Scientific World Journal，2012，4（1）：756357.

［17］Gaillard A，Decressac M，F(xiàn)rappe I，et al.Anatomical and functional reconstruction of the nigrostriatal pathway by intranigral transplants［J］.Neurobiol Dis，2009，35（3）：477－488.

［18］Zhang C，Jin Y，Ziemba KS，et al.Long distance directional growth of dopaminergic axons along pathways of netrin－1and GDNF［J］.Exp Neurol，2013，250（4）：156－164.

［19］Ghosh B，Zhang C，Smith GM.Bridging between transplantation therapy and neurotrophic factors in Parkinson′s disease［J］.Front Biosci（Elite Ed），2014，6（1）：225－235.

［20］Xu X，Warrington AE，Bieber AJ，et al.Enhancing CNS repair in neurological disease：challenges arising from neurodegeneration and rewiring of the network［J］.CNS Drugs，2011，25（7）：555－573.

［21］Yasuhara T，Kameda M，Agari T，et al.Regenerative medicine for Parkinson′s Disease［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2015，55（Suppl 1）：113－123.

［22］Gaillard A，Jaber M.Rewiring the brain with cell trans－plantation in Parkinson′s disease［J］.Trends Neurosci，2011，34（3）：124－133.