賀平 寧玉靜 王舷

(成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610000)

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便秘經(jīng)腹外科手術(shù)必須慎用

賀平 寧玉靜 王舷

(成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610000)

目的 便秘作為一個慢性良性疾病，非單一療法就能達到其目的，而需要一長期的治療過程，在外科領(lǐng)域提倡的經(jīng)腹手術(shù)，風險太大，并發(fā)癥顯著，不能明顯改善患者的生活質(zhì)量，甚至嚴重降低了患者的生活生存質(zhì)量，因此我們的觀點，便秘因慎用經(jīng)腹手術(shù)。

便秘；結(jié)腸切除術(shù)；手術(shù)風險；綜合治療

便秘作為臨床上常見的一種癥狀，因為其難治性及病因復雜性，臨床上醫(yī)生認為便秘就是一種疾病，屬于全球范圍內(nèi)常見的胃腸道疾病，目前國內(nèi)關(guān)于便秘的流行病學調(diào)查較少，根據(jù)之前一些報道中其發(fā)病率在4%～20%之間，且表現(xiàn)出患病率隨著年齡增長而增加，女性的患病率普遍高于男性[1～3]。在國外也有相當高的發(fā)病率，歐洲發(fā)病率在17.1%,北美人群中發(fā)病率在12%～19%[4、5],根據(jù)羅馬Ⅲ標準便秘患者分成兩組，功能性腸道疾病和功能性肛門直腸疾病，功能性腸道疾病又分為功能性便秘和腸易激綜合癥便秘型，根據(jù)病變部位，功能性便秘根據(jù)腸道動力及肛門直腸功能臨床分型：慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、正常傳輸型、混合型便秘[6]。有學者對人群調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)正常傳輸型占59%，出口梗阻型25%，慢傳輸13%，混合型占3%。對兒童頑固性便秘的研究發(fā)現(xiàn)，部分兒童存在結(jié)腸快傳輸?shù)谋憩F(xiàn)，在文獻中有報道部分便秘患者還存在胃排空延遲及小腸病變[7～9]。

1 病 因

導致排便困難的因素往往不是單一的，而是數(shù)個因素并存，一方面可以來源于腸道自身原因，另一方面腸道外原因，另外也可由其他疾病或條件引起，如：糖尿病，低鉀血癥，尿毒癥、帕金森等引起[10]。另一方面，不良的飲食和排便習慣：攝入食物纖維素少，少飲水，運動少，長期抑制便意，濫用瀉劑，環(huán)境的改變等。因此便秘不單單是腸道的疾病，與全消化道、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)都存在相關(guān)性，同時受自身生活習慣影響。而臨床中往往缺乏對初發(fā)便秘患者的臨床研究，臨床就診患者病史多為數(shù)年，數(shù)十年。

2 關(guān)于便秘的病理生理機制研究

(1)結(jié)腸運動功能障礙。(2)盆底及排便功能障礙。(3)腸道神經(jīng)系統(tǒng)病變。(4)腸神經(jīng)膠質(zhì)細胞病變。(5)腸道神經(jīng)化學信號異常：腸道神經(jīng)遞質(zhì)包括興奮性遞質(zhì)(乙酰膽堿、P物質(zhì)、腦啡肽)，抑制性遞質(zhì)(血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽、一氧化氮)，因此任何一種傳導遞質(zhì)障礙，破壞腸道神經(jīng)維持腸道正常運動的完整性，使傳輸功能失調(diào)，必將影響正常排便活動。(6)腸道平滑肌病變。(7)腸道ICC網(wǎng)絡異常。(8)氯離子通道功能障礙。(9)女性激素：雌激素受體在慢傳輸便秘患者過度表達，前列腺素E2、PGF2α可增加腸平滑肌移行性峰電[11～15]?？梢姳忝氐陌l(fā)生發(fā)展都是一個復雜的過程，非單一機制可以揭示。

3 外科治療

對便秘的治療，以前主要以內(nèi)科治療為主，隨著排糞造影、結(jié)腸運輸試驗等檢查的開展及對慢性便秘機理的認識，逐漸形成便秘的外科治療體系，然而便秘的外科手術(shù)一直存在很大的爭議，它不像其他外科手術(shù)，便秘手術(shù)目的更多的是解除癥狀，但這種癥狀的改變不能量化表達，并且術(shù)后對生活質(zhì)量的影響往往被忽略。目前對于慢傳輸型便秘的治療方面，內(nèi)科更傾于保守治療，外科則認為通過結(jié)腸運輸試驗結(jié)果顯示結(jié)腸運輸功能減弱，結(jié)腸存在病變，傳輸功能減退，需要通過外科切除結(jié)腸來達到治療便秘的作用，結(jié)腸切除術(shù)最早由LaneWA提出,外科治療術(shù)式主要包括：①全結(jié)腸切除術(shù)、回腸直腸吻合術(shù)；②次全結(jié)腸切除、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或升結(jié)腸直腸吻合術(shù)；③結(jié)腸部分切除術(shù)；④回腸或闌尾造口順行灌洗術(shù)；⑤結(jié)腸曠置手術(shù)(便秘的外科手術(shù))。目前國內(nèi)更多采用結(jié)腸次全切除術(shù)-升直吻合，國外更多采用全結(jié)腸切除術(shù)-回直吻合。

手術(shù)風險：在國內(nèi)外的研究中都有報道，術(shù)后必然存在如下問題：①腸粘連；②腹瀉；③肛門失禁；④復發(fā)；⑤持久的腹痛，這些問題的存在將嚴重影響患者生活質(zhì)量。國外學者分析48篇相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括腸粘連，吻合口漏，感染，其發(fā)生的概率在24%～44%。術(shù)后患者出現(xiàn)排便不盡感4.5%～71%，腹瀉的概率在1.3%～53%，18%的患者還出現(xiàn)尿失禁，便秘復發(fā)率在12.5%左右，出現(xiàn)的腸粘連增加腸梗阻風險，吻合口漏、感染可能存在再次手術(shù)干預治療，而對于排便不盡感考慮是否存在出口梗阻問題，最多的報道有50%的患者需要再次手術(shù)[16]。KnowlesCH發(fā)現(xiàn)部分結(jié)腸術(shù)后患者腹瀉的發(fā)生率在0%～64%，即使用藥物控制大便次數(shù)，其發(fā)生率仍在14%左右，同時存在大便失禁患者在中數(shù)在14%左右[17]。術(shù)后腹痛也是常見的并發(fā)癥之一，LubowskiDZ，KammMA等發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者一直存在腹痛的癥狀[18、19]，另有學者通過對69例全結(jié)腸切除術(shù)患者回訪發(fā)現(xiàn)66%的患者存在盆腔疼痛[20]。國外文獻中報道腸造口有45.8%的患者并發(fā)癥發(fā)生，且可能要求行再次手術(shù)治療[21]。NylundG等研究中發(fā)現(xiàn)35%的患者因為腸粘連、梗阻需再次手術(shù)治療，17%的患者仍存在便秘問題[22]。對于外科手術(shù)治療，一個手術(shù)的成功不僅在于對于病癥的改善，也更應該考慮術(shù)后患者的生存質(zhì)量。目前針對于便秘的病因，沒有一個明確的定論，便秘作為一個良性疾病，其治療方案并非手術(shù)治療不可，因此術(shù)后生存質(zhì)量的評估則至關(guān)重要，而臨床上往往缺乏對患者生存質(zhì)量的評估，尤其是國內(nèi)的臨床研究，而通過國外文獻報道，便秘患者術(shù)后生活質(zhì)量評分均較差，國外研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)的腹瀉、失禁、腹痛將嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時單純依靠慢傳輸?shù)脑\斷對患者實施手術(shù)治療，術(shù)后患者都不可避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腸粘連，腹瀉等。有數(shù)據(jù)表明對術(shù)后患者sf-36量表、生活質(zhì)量評分很低，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率高，嚴重者需再次行手術(shù)治療[23]。同時DiFabioF通過臨床研究，對于慢傳輸患者及克羅恩病患者行結(jié)腸切除術(shù)后，STC患者在生理、社會、心理領(lǐng)域上較克羅恩病患者術(shù)后表現(xiàn)出非常差的生活質(zhì)量。因此認為對于慢傳輸性便秘病因不明確，影響因素很多，外科手術(shù)干預效果并沒有明確的效果[24]。Riss等發(fā)現(xiàn)部分切除術(shù)后的患者在接受Vaizey大便失禁評分表，GIQLI(胃腸疾病生存質(zhì)量量表)評估均表現(xiàn)出低的分數(shù)，因此他認為對于患者術(shù)后較差的生活生存質(zhì)量，并不同意結(jié)腸切除手術(shù)治療便秘[25]。

4 我們的觀點

我們主張針對于明確診斷出口梗阻的患者通過經(jīng)肛手術(shù)解決患者的出口梗阻型便秘，臨床研究發(fā)現(xiàn)對于出口梗阻型便秘患者行經(jīng)肛手術(shù)后，多能獲得不錯的療效，且手術(shù)風險小，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，易于被患者所接受[26～28]。對于傳輸型予以綜合療法改善腸道功能。①生活方式調(diào)節(jié)：引導患者健康生活飲食、良好的排便習慣、適量運動、放松心情(通過臨床中可以發(fā)現(xiàn)便秘患者在排便時往往表現(xiàn)出過度緊張及強迫排便，而這往往是不利于正常排便的產(chǎn)生。②精神心理干預：國外研究采用SCL.90和sF-36調(diào)查114例CC患者后發(fā)現(xiàn)，CC患者存在明顯的精神心理障礙，并且生活質(zhì)量顯著降低等。用sF-36對多個國家2870例cc患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社會功能和總體健康方面，CC患者得分明顯低于非便秘患者，可予以心理指導及抗焦慮治療[29～31]。③藥物治療：瀉劑、促動力藥(普盧卡比利)、促分泌劑(魯比前列酮、利那洛肽、A3309)、灌腸，F(xiàn)ordAC通過meta分析總結(jié)瀉劑、普盧卡比利、魯比前列酮、利那洛肽在治療便秘上都表現(xiàn)出明顯的療效[32]。④生物反饋：目前國內(nèi)外臨床關(guān)于生活反饋研究較多，也獲得不錯的療效，目前已廣泛運用在便秘患者的臨床治療，國內(nèi)梁春麗等臨床研究，治療1個月的總有效率為71.7%[33、34]。⑤電刺激(骶神經(jīng)刺激、結(jié)腸電刺激)：骶部副交感神經(jīng)起自骶2～4節(jié)段，分配到降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸內(nèi)，管理結(jié)腸的推動功能，認為慢傳輸便秘與骶叢的副交感神經(jīng)功能有關(guān)，因此刺激骶神經(jīng)在某種意義上可以改善排便困難[35～38]，目前國外也有報道結(jié)腸電神經(jīng)刺激有效的研究[39]。⑥針灸、推拿：目前國內(nèi)通過針灸及推拿治療便秘的研究，如臨床研究針灸天樞、大腸腧、上巨虛等穴位，穴位埋線等治療都取得不錯的療效[40、41]。⑦中藥治療：國內(nèi)名老中醫(yī)治療便秘，從健脾、行氣、滋陰潤下、養(yǎng)血通便、借力于肺，以將為順等方面入手[42]。

5 結(jié) 論

便秘目前被認為是一種功能性疾病，病因復雜，單純依靠經(jīng)腹結(jié)腸切除不可行，不僅有效率存在不確定性，且必然存在的復發(fā)、并發(fā)癥、生存質(zhì)量嚴重降低等各種風險，且目前臨床經(jīng)腹便秘術(shù)后普遍缺乏對患者生活質(zhì)量評估及長期追蹤研究，在僅有的一些研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者通過QOL、胃腸道生存量表、SF-36中表現(xiàn)出較低的評分。中國便秘指南提出分級診治，強調(diào)對于分級診治無效者才可考慮是否外科介入[43]，因此我們認為外科治療只是一種治標不治本的治療方案，因慎用！而臨床上的研究發(fā)現(xiàn)通過上述非經(jīng)腹治療方案，多能得到滿意的療效，且無任何并發(fā)癥的產(chǎn)生，便秘是一個復雜的頑固性疾病，而且就診的便秘患者多有較長的病史，且長期自服刺激性瀉藥，對整個腸道神經(jīng)損害嚴重，非單一的治療可達到療效。我們提倡綜合治療，同時我們認為便秘也需要長期服藥，甚至終身服藥，根據(jù)分度診治，系統(tǒng)的治療，能夠?qū)⒈忝卣{(diào)節(jié)在可控的范圍內(nèi)，達到一個穩(wěn)定的狀態(tài)即可。而不是單純依靠手術(shù)去解決便秘癥狀，同時社會及醫(yī)學界更應該對加大教育，強化患者對便秘的認識，能夠盡早就醫(yī)，系統(tǒng)正規(guī)診治，便秘能夠被國家納入慢性病范圍，享有一定的國家補助政策，讓百姓能夠更方便就醫(yī)，便秘的治療是一條長征路，還需要廣大醫(yī)者進一步的研究發(fā)現(xiàn)。

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