徐速 劉超 丁曙晴 丁義江 高玲

(1 南京中醫(yī)藥大學鹽城附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇鹽城 224001；2 南京中醫(yī)藥大學鹽城附屬醫(yī)院放射科；3 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院肛腸科；4 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院放射科)

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盆底功能障礙的X線與MR排糞造影臨床對照研究*

徐速1劉超2丁曙晴3丁義江3高玲4

(1 南京中醫(yī)藥大學鹽城附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇鹽城 224001；2 南京中醫(yī)藥大學鹽城附屬醫(yī)院放射科；3 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院肛腸科；4 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院放射科)

目的 探討磁共振(MR)排糞造影診斷盆底功能障礙的價值。方法 盆底功能障礙患者20例，全部行X線和MR排糞造影兩種方法檢查，比較兩種圖像顯示盆底功能障礙的病變情況。結(jié)果MR和X線兩種方法在反映同一受檢者力排時肛直角變化、盆底下降程度和直腸前突深度上的相關性和一致性較好；MR可以顯像盆底失弛緩，但其敏感性較高，價值仍需進一步評價；MR和X線對排便過程中出現(xiàn)的直腸黏膜脫垂、直腸套疊等腸壁結(jié)構(gòu)變化診斷的一致性較好；MR可以顯示排便過程中其它盆腔結(jié)構(gòu)的異常，而X線排糞造影無法顯示。結(jié)論MR排糞造影能夠基本替代X線排糞造影，并有其獨到的優(yōu)勢。

盆底功能障礙；排糞造影；X線；磁共振

盆底功能障礙(pelvic floor disorders PFD)是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，尤其常見于女性，隨著人口的老齡化和對生活質(zhì)量要求的提高，PFD發(fā)病率逐年增高。據(jù)報道，PFD的患病率占女性人口的40%～60%[1]?，F(xiàn)階段，在我國有關盆底部病變的形態(tài)學檢查主要是X線排糞造影及盆底多重造影。近20年來，國內(nèi)外新開展了利用磁共振(MR)行動態(tài)排糞造影的檢查，其優(yōu)勢在于能多方位及多斷面成像從而獲得盆腔全部器官和盆底細微解剖影像，可1次性全面評價盆腔器官脫垂和盆底形態(tài)[2]，具有明顯的優(yōu)勢。然而，MR排糞造影與X線排糞造影檢查所得的結(jié)果是否具有一致性，換言之，MR排糞造影能否替代X線排糞造影，這一問題目前為止，尚存爭議而無明確結(jié)論。本研究將20例PFD患者同時作X線及MR排糞造影檢查，將其結(jié)果作對照研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2013年12月至2014年12月于我院肛腸科就診的臨床診斷為PFD的患者。72例患者行MR排糞造影檢查，其中20例患者自愿行X線排糞造影檢查，納入研究。20例中，男2例，女18例，年齡31～76歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦。 患者病史4～40年，臨床主要表現(xiàn)為排便困難，肛門處梗阻感，盆腔內(nèi)有沉重感和疼痛感等。所有患者均排除其它結(jié)直腸器質(zhì)性病變。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線排糞造影檢查 囑受試者左側(cè)臥位躺于檢查床上，一次性灌腸器用石蠟油潤滑后，經(jīng)受試者肛門插管，往直腸中注入450 mL左右70%硫酸鋇混懸液。受試者側(cè)位坐于自制排便造影座椅上，在透視下觀察直腸及肛管，并選擇合適的顯像范圍，顯像范圍應包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合和肛門。如肛管顯示不清，囑受試者輕輕排出少許鋇液，以使肛門口或肛管內(nèi)帶有存留少量鋇液，便于顯現(xiàn)肛管方向及長度。首先不要做提肛或排便動作，肛門完全放松，攝取靜息時直腸側(cè)位片；再以最大力量提肛，并堅持數(shù)秒直至檢查者令其放松，在受試者提肛最大時攝取直腸側(cè)位片；最后以最大力量排出直腸內(nèi)鋇液。采用連續(xù)攝片法，攝片間隔為1 s，攝取排便過程中的直腸側(cè)位片包括最大用力時的圖像。

1.2.2 MR排糞造影檢查 事前對患者進行解釋和訓練，囑患者腸道清潔準備，并于檢查前30 min排凈小便，采用GE( Signa HDe)1.5T超導MR掃描機，患者仰臥，足先進，兩臂上舉，使用腹部相控陣線圈，先做靜息矢狀位T2WI掃描，在掃描出的正中矢狀位上定位，做垂直于肛管的軸位T2WI和平行于肛管的冠狀位T2WI序列掃描 掃描完成后將約150 mL超聲膠注入直腸 (灌腸管不要插入太深，以距肛門口2～3 cm為宜，灌入藥物量至患者有便意感為妥) 囑患者不可移動體位，重新掃描定位像，做矢狀位T2WI掃描，找出正中矢狀位，以此正中矢狀位做Fiesta序列動態(tài)排便造影掃描。排空藥物后，做Fiesta序列收縮像掃描。Fiesta序列掃描參數(shù):層厚5 mm，層距1 mm，TR:5.4 ms，TE:2.4 ms，矩陣:192×192，F(xiàn)OV:30×24 cm,1.0 NEX，每16 s獲得患者力排、收縮動作20個時相的動態(tài)MR圖像結(jié)果[3]。

2 結(jié) 果

2.1 直腸前突(RC)

2.1.1 兩種方法檢出RC結(jié)果比較 見表1。

表1 兩種方法檢出直腸前突結(jié)果比較

注：P=0.375>0.05,Kappa=0.659,兩 組前突檢出存在一致性，一致性中等

2.1.2 前突深度對比分析X線：前突深度13.24±2.64mm；MR：前突深度10.39±3.03mm；經(jīng)配對t檢驗，P=0.484>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 靜息、力排、提肛相肛直角(ARA)變化及肛上距(DUAC)比較 見表2、表3。

表2 兩種方法靜息、力排、ARA變化比較

表3 兩種方法DUAC比較

力排時ARA變化(力排-靜息) 相關性分析Pearson相關系數(shù)r=0.902，P<0.01，呈直線線性相關。

提肛時ARA變化(靜息-提肛) 相關性分析Pearson相關系數(shù)r=0.651，P<0.01，呈直線線性相關。

力排時DUAC變化(力排-靜息)相關性分析Pearson相關系數(shù)r=0.817，P<0.01，呈直線線性相關。

2.3 對其它盆底異常診斷的比較 有無盆底失弛緩(見表4)、有無黏膜內(nèi)脫垂(見表5)、有無腸疝(見表6)等。

此外，MR排糞造影檢出膀胱脫垂6例、子宮脫垂7例，子宮肌瘤1例，骶管囊腫1例。X線排糞造影未檢出。

表4 有無盆底失弛緩檢查結(jié)果比較(n)

注：P=0.554>0.05,Kappa=-0.091,兩組 檢測盆底失弛緩檢出不存在一致性

表5 有無黏膜內(nèi)脫垂檢查結(jié)果比較(n)

注：P>0.05，Kappa=0.773，兩組檢測黏膜內(nèi)脫垂 (套疊)檢出一致性較好

表6 有無腸疝檢查結(jié)果比較(n)

注：P=0.002<0.05，Kappa=0.643，兩組檢 測腸疝檢出存在一致性，一致性一般

3 討 論

PFD患者常見于女性，本研究中的所納入的男女患者比例也證實了這一點(男2例，女18例)。目前為止，大多數(shù)對照研究僅針對某一種盆底功能障礙，未對盆底功能障礙作全面的評估。

相對于肛直角、肛上距的絕對的數(shù)值，這些數(shù)值在力排、提肛時的變化對評價患者的排便功能障礙更有意義。為此，我們分析了X線和MR排糞造影兩種方法在反映同一受檢者力排、提肛相時肛直角變化和力排時盆底下降程度上是否一致。根據(jù)直腸肛直角所測數(shù)值，在反映同一患者力排、提肛時肛直角變化上的相關性和一致性較好。在反映力排時的盆底下降程度上也是類似的情況。

在對直腸前突的診斷上，所有在MR排糞造影發(fā)現(xiàn)符合直腸前突標準的患者，在X線上同樣證實有直腸前突存在；有部分患者在X線上觀察到了直腸前突，但未在MR上發(fā)現(xiàn)。兩種方法對直腸前突診斷的一致性中等(Kappa值=0.5)，在考查兩種方法對前突深度判斷的一致性上，發(fā)現(xiàn)兩者有一定的一致性(附圖1)。

圖1 白色箭頭所示直腸前突

但我們也發(fā)現(xiàn)，在20名排便障礙患者中，有5名患者MR時發(fā)現(xiàn)有力排時肛直角變小或變化不大的征象，有其中3例在臨床專科體檢和肛門直腸測壓中未證實有盆底失弛緩的診斷；僅有1例在X線排糞造影中發(fā)現(xiàn)有盆底失弛緩的征象。兩種方法不具有一致性。目前我們考慮，這和MR檢查時所采用的體位是否有一定關系，部分患者在仰臥位時不能習慣做出正常的排便動作，造成排便時的異常收縮，兩種方法在診斷盆底失弛緩上的一致性還有待進一步評估，MR影像學診斷盆底失弛緩有過高敏感性的可能。盆底失弛緩的診斷不能僅依靠影像學方法就得出診斷，還須結(jié)合臨床?？企w檢及其它方法綜合考慮判斷。

對腸疝的診斷，MR排糞造影在20例患者中檢出1例，X線排糞造影亦檢出1例。但MR磁共振能清晰顯現(xiàn)子宮、陰道、直腸陰道隔及道格拉斯陷窩，對腸疝的診斷MR應具有一定的優(yōu)勢。但因本研究病例較少，未能檢出相對較多的腸疝患者，故本問題需要進一步研究得出結(jié)論(附圖2)。

圖2 白色箭頭所示為腸疝

對黏膜脫垂或內(nèi)套疊的診斷，我們發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法一致性較好。而有文獻對此問題有不同的結(jié)論,如SAPilkington所作研究中，直腸黏膜內(nèi)套疊，X線排糞造影檢出率高于MR排糞造影[4]。我們認為，對黏膜脫垂或內(nèi)套疊的診斷，由于磁共振排糞造影亦運用了造影劑，相比較于不用造影劑的動態(tài)磁共振，對黏膜顯像已和傳統(tǒng)的X線排糞造影無太多差異。20名患者中，X線排糞造影發(fā)現(xiàn)了多例直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊(18例)，并均在患者排便時出現(xiàn)。MR排糞造影亦發(fā)現(xiàn)17例，經(jīng)一致性檢驗，兩種檢查方法的一致性較好，證明MR對直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊同樣具有有較好的檢查敏感性(附圖3)。

圖3 白色箭頭所示直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊

MR排糞造影可以顯示直腸周圍的其它盆腔結(jié)構(gòu)異常，如膀胱脫垂、子宮脫垂、子宮肌瘤、骶管囊腫等，而X線則不能顯示盆腔其它結(jié)構(gòu)在排便過程中的異常表現(xiàn)。

根據(jù)我們初步觀察，MR排糞造影能夠較好地動態(tài)反映盆底功能障礙的影像機制。在與X線排糞造影的比較中，我們認為磁共振排糞造影能反映X線排糞造影所發(fā)現(xiàn)的大部分問題，一致性較好，并能發(fā)現(xiàn)X線不能顯像的問題如子宮、膀胱脫垂、骶管囊腫等，并可對盆底肌肉肛提肌等多個肌肉進行評估[7]。總體而言，MR排糞造影能夠基本替代X線排糞造影，并有其獨到的優(yōu)勢。

[1]WilsonL,BrownJS,ShinGP,etal.Annualdirectcostofurinaryincontinence[J].ObstetGynecol，2001,98(3):398-406.

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[4]SAPilkington,KPNugent,JBrenner,SHarris，etal.Bariumproctographyversusmagneticresonanceproctographyforpelvicfloordisorders:Acomparativestudy[J].

[5]BoyadzhyanL,RamanSS,RazS.RoleofstaticanddynamicMRimaginginsurgicalpelvicfloordysfunction[J].Radiographics, 2008,28(4):949-967.

[6]PannuHK.DynamicMRimagingoffemaleorganprolapsed[J].RadiolClinNorthAm, 2003,41(2):409-423.

[7] 楊玲玲.盆腔器官脫垂評估方法及特點分析[J].國外醫(yī)學婦產(chǎn)科學分冊,2007,34(2):114-117.

更 正

1.2015年第21卷第1期第61頁第7行“趙曉波”應更正為“趙曉俊”。

2.2015年第21卷第3期第186頁第34行“朗格罕氏細胞”應更正為“朗格爾漢斯細胞”；第187頁第39行“女11例”應更正為“女10例”；第189頁第25行“2014，pii:S0306-9877(14)00190-X.doi:10.1016/j.mehy.2014.04.028.”應更正為“2014，83(2)：208-210”.

Comparison of X-ray and MR defecography in pelvic floor dysfunction patients:a clinical controlled study

Xu Su1,Liu Chao2,Ding Shuqing3,et al.

(1 Department of anorectal, The Yancheng affiliated hospital of nanjing university of chinese medicine;2 Radiology department, The Yancheng affiliated hospital of nanjing university of chinese medicine;3 Department of anorectal, The third affiliated hospital of nanjing university of chinese medicine, 224001,China)

Objective To the same patients, the pelvic floor dynamics is important for tailoring treatment in pelvic floor disorders, however two imaging modalities are available. Barium proctography (X-ray) is widely used, but involves a significant radiation dose. MR proctography allows visualisation of all pelvic midline structures but patients are supine. This project investigates whether there are measurable differences between X-ray and MR proctography.Methods Consecutive patients referred for X-ray were invited to participate (NRES-approved). Participants underwent X-ray in and MR proctography in.Proctograms were reported by a consultant radiologist with pelvic floor subspecialisation.Results Both tests were carried out on 20 patients. Complete rectal emptying was observed in 29% (12/42) on X-ray and in 2% (1/42) on MR proctography. Anismus was reported in 29% (12/42) on X-ray and 43% (18/42) on MR proctography. MR proctography missed 31% (11/35) of rectal intussusception detected on X-ray. In 10 of these cases no rectal evacuation was achieved during MR proctography. The measure of agreement between grade of rectal intussusception was fair (Kappa 0260) although MR proctography tended to underestimate the grade. Rectoceles were extremely common but clinically relevant differences in size were evident. Patients reported that they found MR proctography less embarrassing but to empty their bowels. Conclusion The results demonstrate that MR proctography can basically substitute the X-ray proctography in pelvic floor disorders ,and with its own advantages.

Pelvic floor disorders; Proctography; X-ray; Magnetic resonance imaging

2013年鹽城市醫(yī)學科技發(fā)展計劃項目(項目編號YK2013033)

R455；R

A

1009-8771(2015)04-0273-05

2015-02-21]