肖慶 張杰 郭文俊 付昂

(解放軍第520醫(yī)院 四川綿陽 621000)

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PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)治療環(huán)狀混合痔46例

肖慶 張杰 郭文俊 付昂

(解放軍第520醫(yī)院 四川綿陽 621000)

目的 探討PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法 采用PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)對46例患者進(jìn)行治療，觀察治療效果。結(jié)果 手術(shù)療效可靠，痔核回縮明顯，肛門外觀平整，術(shù)中術(shù)后無明顯并發(fā)癥，隨訪無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論P(yáng)PH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)治療環(huán)狀混合痔是一種安全可行、療效確切、并發(fā)癥少的手術(shù)方式。

PPH；分段術(shù)；環(huán)狀混合痔

環(huán)狀混合痔是肛腸科手術(shù)的難點(diǎn)之一，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)往往治療效果欠佳，并發(fā)癥較多；吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)能夠?qū)?nèi)痔部分進(jìn)行懸吊提拉，進(jìn)而起到消除內(nèi)痔的作用，但對環(huán)狀外痔部分的治療效果欠佳。我們采用PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)治療環(huán)狀混合痔46例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 環(huán)狀混合痔患者46例，其中男性28例，女性18例；年齡33～68歲；病史3個月到36年。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組制定的“痔臨床診治指南[1]”，有8例曾行“硬化劑注射”治療，有6例曾行“痔切除術(shù)”。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 前1d流質(zhì)飲食，術(shù)晨行清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)天禁食。術(shù)前0.5h肌注苯巴比妥、阿托品。

1.2.2 材料 采用常州安克醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用管型痔吻合器、肛門擴(kuò)張器、肛門鏡、縫扎器及掛線器。

1.2.3 麻醉與體位 采用骶管麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取截石位。

1.2.4 手術(shù)方法 用碘伏棉球進(jìn)一步清潔肛管及直腸下段，將組件中的肛管擴(kuò)張器插入肛管，縫扎固定于肛周皮膚。取出擴(kuò)張器內(nèi)芯，置入肛鏡縫扎器，在齒狀線上2～4cm左右作直腸黏膜和黏膜下層的全周雙荷包，荷包縫合位置和間距根據(jù)痔脫垂程度做相應(yīng)調(diào)整，其線尾分別做牽引線。將吻合器抵釘座置入荷包縫合線上方，將荷包線打結(jié)，合上吻合器身，通過帶線器側(cè)孔將兩牽引線引出，將黏膜拉入吻合器腔隙內(nèi)，順時針方向旋緊吻合器旋扭。女性患者應(yīng)做陰道指檢，防止將陰道后壁全層拉入吻合器腔隙內(nèi)。擊發(fā)吻合器并維持30s，完成直腸黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。檢查吻合是否完全及有無活動性出血，使用4/0可吸收線“8”字縫扎止血。

根據(jù)環(huán)狀混合痔形態(tài)，選取外痔突出明顯部分(一般為截石位3、7、11點(diǎn)位附近)，分兩到三段做外痔外緣皮膚弧形柳葉切口，由皮下潛行向齒狀線方向用止血鉗剝離剔除外痔靜脈團(tuán)塊，出血點(diǎn)用電凝止血，弧形柳葉切口皮膚行間斷縫合。

1.2.4 術(shù)后處置術(shù)畢肛管內(nèi)放置外包凡士林紗布的引流管，紗布團(tuán)壓迫吻合口以減少滲血，同時引流管可以觀察術(shù)后是否有活動性出血，還能夠避免患者術(shù)后過早排氣排便對吻合口及外痔切口的污染。術(shù)后適當(dāng)給予止血抗炎藥物，24h后無活動性出血可拔除引流管，患者可進(jìn)流質(zhì)飲食，切口每日換藥，7～10d拆除縫線。

1.3 結(jié)果 本組46例治療過程順利，手術(shù)時間30～50min，平均38min；術(shù)后住院時間5～14d，平均8d。經(jīng)PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離手術(shù)后，環(huán)狀混合痔痔核不同程度回縮，殘留外痔部分消除明顯，總有效率為100%。術(shù)中術(shù)后無大出血及吻合口撕裂病例，術(shù)中吻合口少量滲血6例，術(shù)后尿潴留6例，肛緣水腫3例，肛門墜脹3例，無肛門失禁及肛門狹窄發(fā)生。術(shù)后隨訪6個月到5年，無復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)手術(shù)方法一般采用多個梭形小切口進(jìn)行外痔剝除內(nèi)痔結(jié)扎。但由于痔核往往環(huán)形一圈，若切口偏少偏小則切除的痔體太少，導(dǎo)致痔核殘留較多，影響外觀及療效。若切口偏多偏大，則會導(dǎo)致肛門皮膚皮橋保留太少，肛門舒縮功能受限，且可能出現(xiàn)肛門狹窄、控便能力下降等并發(fā)癥。如何在確保環(huán)狀混合痔手術(shù)療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，這對肛腸科醫(yī)生來說是一個不小的挑戰(zhàn)。

PPH是一種以肛墊病變引起痔這一發(fā)病機(jī)制，改變以往單純切除痔核的傳統(tǒng)手術(shù)方式。其基本方法為利用吻合器將痔核上方的直腸黏膜脫垂帶做環(huán)形切除，保留肛墊及齒狀線的完整，阻斷支配痔組織的血供。由于該手術(shù)未破壞正常肛管直腸的生理解剖結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)創(chuàng)面小，因此具有手術(shù)時間短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)開展數(shù)年以來已得到廣泛應(yīng)用。

對于以脫垂為主要表現(xiàn)的內(nèi)痔或混合痔來說，該手術(shù)能夠通過對痔核的懸吊提拉作用使下移的肛墊恢復(fù)原位，痔核回縮效果比較滿意。但對于脫垂比較嚴(yán)重的環(huán)狀混合痔來說，單純的PPH手術(shù)往往不能使突出的環(huán)狀外痔部分出現(xiàn)明顯的回縮，而對環(huán)狀外痔的直接切除，容易造成肛門皮膚的較大缺損，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)明顯的疼痛，同時對于傷口的生長，愈后肛門的形態(tài)，功能等都會有影響。

我們采用PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)的方法，在PPH切除痔上黏膜、上提內(nèi)痔痔核的基礎(chǔ)上，通過在環(huán)狀外痔外緣做弧形切口，不直接切除痔體，由皮下潛行剝離曲張靜脈，去除病灶的同時保留肛緣帶皺褶的皮膚，從而達(dá)到保護(hù)肛管舒縮功能的作用，在環(huán)狀混合痔的治療方面取得了滿意的療效。手術(shù)當(dāng)中需要注意以下幾個方面：①選擇外痔突出明顯的點(diǎn)位分段做弧形切口，分段之間盡量保持1cm以上正常肛周皮膚，切口細(xì)窄如柳葉，以兩側(cè)皮膚能正常對合而無張力為宜，不要切除過多正常肛周皮膚，從而減輕術(shù)后疼痛[2]；②皮下潛行旁剝離動作盡量輕柔，采用止血鉗鈍性掏剝與電刀銳性分離相結(jié)合的方式徹底清除靜脈團(tuán)塊，嚴(yán)格止血，從而減輕術(shù)后水腫[3]；③與肛門放射狀皮膚皺褶相平行的方向間斷縫合傷口，從而保持肛門外觀平整，減小術(shù)后傷口愈合對肛門舒縮功能的影響[4]。

通過我們的臨床觀察，PPH聯(lián)合分段潛行旁剝離術(shù)治療環(huán)狀混合痔效果滿意，術(shù)后痔核回縮及肛門外觀改善明顯，患者術(shù)后疼痛及肛緣水腫較輕，肛門控便能力無影響，有效防止了外痔殘留、肛門狹窄等并發(fā)癥，是一種安全可行、療效確切、并發(fā)癥少的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5)：461-463.

[2] 馬磊.三點(diǎn)橫行縫扎松弛直腸黏膜加注射治療環(huán)狀痔的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2014，20(4)：239-242.

[3] 黎民欽，梁智.PPH結(jié)合改良外剝內(nèi)扎注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2014，20(4)：254-256.

[4] 榮文舟.肛腸病手術(shù)技巧[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2008：47.

2015-03-19]