奧 婷，孫軍平，張明月，郎 杉，汪建新

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

老年慢性阻塞性肺疾病患者肺通氣及彌散功能嚴(yán)重降低，極易合并呼吸衰竭。機(jī)械通氣是呼吸衰竭常用的治療措施，各種原因造成的脫機(jī)困難會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加[1]。及時(shí)脫機(jī)是治療老年慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵。本文報(bào)告1例96歲慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者成功脫機(jī)病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高高齡慢性阻塞性肺疾病患者脫機(jī)成功率，降低其病死率。

病例資料

患者男性，96歲，因慢性咳嗽、咳痰10余年，間斷發(fā)熱2個(gè)月余，體溫最高39℃，于2014年6月6日收住我院呼吸內(nèi)科。既往慢性阻塞性肺疾病10余年，肺結(jié)核病史20余年；乙狀結(jié)腸癌術(shù)后18年；高血壓、冠心病、陣發(fā)性房顫病史；慢性腎功能不全；前列腺肥大病史。吸煙史60余年，已戒煙10余年。入院查體，體溫37℃，脈搏80/min，呼吸21/min，血壓125/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙下肺可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查示血紅蛋白97 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.47×1012/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.66×109/L、中性粒細(xì)胞0.836，總蛋白53.2 g/L、血清白蛋白29.5 g/L。胸部X線示雙下野紋理增多增粗，并可見沿肺紋理分布的不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀密度增高陰影，邊緣模糊，以左肺明顯，雙側(cè)胸腔積液，以左肺為重。入院診斷為慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭及感染性休克，血?dú)夥治鍪緋H 7.355，PO251.2mmHg，PCO264.9 mmHg，SO269%，血壓169/73 mmHg并持續(xù)下降至74/44 mmHg，心率89/min并逐步增快，遂給予藥物搶救，并行經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)， 呼 吸 頻 率18/min，潮氣量450 ml，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)， 氧濃度100%。經(jīng)搶救患者生命體征恢復(fù)，繼續(xù)給予抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情好轉(zhuǎn)。治療期間逐步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)至呼吸頻率14/min，潮氣量480 ml，PEEP 4 cmH2O，氧濃度30%。治療后患者各項(xiàng)指標(biāo)逐步恢復(fù)正常，于2014年6月24日拔除氣管插管，并連接無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)模式為壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)，吸氣相氣道正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)16 cmH2O，呼氣相氣道正壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)4 cmH2O，呼吸頻率15/min，并繼續(xù)予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，間歇停用呼吸機(jī)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸，訓(xùn)練呼吸肌功能，直至2014年7月10日患者成功脫機(jī)。

討 論

機(jī)械通氣是搶救慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的有效措施，近年來隨著機(jī)械通氣技術(shù)的成熟，機(jī)械通氣患者的死亡率明顯下降[2]。年齡是影響機(jī)械通氣結(jié)果的重要因素，高齡患者的病死率高達(dá)43% ~ 76%[3-5]。研究表明，在相同的生存條件下，合并慢性阻塞性肺疾病的老年插管患者生存質(zhì)量更差[6]。當(dāng)機(jī)械通氣的高齡患者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。脫機(jī)耗時(shí)占總機(jī)械通氣時(shí)間的40%，慢性阻塞性肺疾病患者可長(zhǎng)達(dá)60%[1,7]。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣是影響患者在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]?？焖儆行У爻冯x呼吸支持是重癥監(jiān)護(hù)室治療過程中的一個(gè)重要目標(biāo)[9]。臨床上有20% ~ 30%機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難[10]，張智健等[11]學(xué)者的研究結(jié)果顯示，高齡為影響脫機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道90歲以上慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后成功脫機(jī)病例。

筆者認(rèn)為，控制肺部感染可減少脫機(jī)困難，使用有效的抗生素是控制肺部感染的主要措施。有研究表明，血清白蛋白越低，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率越高，這可能與低蛋白血癥時(shí)機(jī)體免疫力低下，人體的條件致病菌和真菌加速繁殖而肺泡細(xì)菌清除率降低，致肺部感染難以控制有關(guān)[12-14]。Lai等[15]證實(shí)，血紅蛋白濃度與脫機(jī)成功與否獨(dú)立相關(guān)。當(dāng)血紅蛋白＜10 g/dl時(shí)，發(fā)生呼吸機(jī)依賴的危險(xiǎn)性是正常者的5倍[16]。由此可見，低蛋白血癥和貧血是慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機(jī)依賴和拔管失敗的重要原因。故糾正低蛋白血癥、貧血及改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況有利于脫機(jī)。本例患者能夠成功脫機(jī)在于：1)選用了SIMV + PSV通氣模式；2)積極抗感染治療；3)注重營(yíng)養(yǎng)支持，使用人血白蛋白提高患者血漿膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥，通過胃管加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，為順利脫機(jī)提供了基本條件；4)待患者一般情況好轉(zhuǎn)、感染得到基本控制后，訓(xùn)練患者的呼吸肌功能，采取間斷脫機(jī)方法，拔管后應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)過渡，直至順利脫機(jī)。

對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，應(yīng)盡可能采用輔助通氣模式，如SIMV、PSV、SIMV + PSV、持續(xù)正壓通氣等，本例患者機(jī)械通氣模式為SIMV + PSV。應(yīng)用SIMV進(jìn)行機(jī)械通氣可以減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，患者在自主呼吸期間胸腔恢復(fù)負(fù)壓，靜脈回流得到改善，心輸出量和氧運(yùn)輸增加，組織供氧得到改善，更利于呼吸衰竭的治療。但單純使用SIMV模式可導(dǎo)致呼吸肌疲勞。患者呼吸肌無力可能使脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)[17]。PSV模式能夠在撤機(jī)過程中提高自主呼吸的有效性，通過減少呼吸肌的額外作功而減低其耗氧量，幫助膈肌從疲勞中恢復(fù)過來；此外PSV通氣模式能克服氣道和呼吸管道回路的阻力，更適用于脫機(jī)過程[18]。SIMV與PSV聯(lián)合用于脫機(jī)，既能鍛煉呼吸肌功能，又可預(yù)防呼吸肌疲勞，同時(shí)可以有效縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間及總的通氣時(shí)間，降低患者的脫機(jī)失敗率和再插管率，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)高齡慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者是一種較好的脫機(jī)方法[19]。有研究表明，機(jī)械通氣超過2個(gè)月的患者脫機(jī)可能性大大降低[20]。在患者的呼吸肌功能尚未恢復(fù)的情況下過早脫機(jī)，易導(dǎo)致呼吸肌疲憊，脫機(jī)失?。蝗缪舆t脫機(jī)，患者應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，增加了并發(fā)癥發(fā)生的概率，嚴(yán)重者可造成呼吸肌廢用性收縮無力，從而導(dǎo)致脫機(jī)困難。本例患者在感染得到基本控制，低蛋白血癥得到糾正，無酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，自主呼吸功能恢復(fù)，且血?dú)夥治鍪綪O2＞60 mmHg的情況下予以脫機(jī)，脫機(jī)后患者循環(huán)穩(wěn)定，無窘迫呼吸，未訴不適，血?dú)夥治鰺o明顯異常，脫機(jī)取得了成功。

綜上所述，高齡慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部感染后易并發(fā)急性呼吸衰竭，機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭患者的重要手段，而患者病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)脫機(jī)是減少并發(fā)癥、提高生存率的關(guān)鍵。結(jié)合本例我們體會(huì)到，應(yīng)用呼吸機(jī)后選用合適的通氣模式，選擇有效的抗生素積極抗感染治療，同時(shí)給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，待病情好轉(zhuǎn)后積極進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，并選擇合適的脫機(jī)時(shí)機(jī)，可成功實(shí)現(xiàn)脫機(jī)。

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