蘇曼璐

·衛(wèi)生改革與發(fā)展·

對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理的體會(huì)

蘇曼璐①

到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5 000萬(wàn)。我院作為徐州市職工醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保費(fèi)用管理中采取了一些措施，分述如下。

1 目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理的現(xiàn)狀和矛盾

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體思路是“用較少的費(fèi)用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求”。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種新型的檢查、治療設(shè)備和藥品也層出不窮，廣大參保人員高水平的醫(yī)療需求也在逐步提高。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的供、需、保三方中，作為供方的醫(yī)院是連接醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與需方的橋梁。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院是醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的地方，維持其運(yùn)行事關(guān)重要，因?yàn)樵谝欢〞r(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資是一定的，因此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)希望醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用越低越好；對(duì)廣大參保人員來(lái)講，醫(yī)院是滿足其醫(yī)療服務(wù)需求的場(chǎng)所，醫(yī)療費(fèi)用大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)支付，因此希望醫(yī)院提供的服務(wù)越先進(jìn)越高檔越好；對(duì)醫(yī)院來(lái)講，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中除面對(duì)參保人員需求和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)有限支付能力的矛盾外，還要面對(duì)公益性、道德評(píng)價(jià)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要等。參保人員的高水平醫(yī)療需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展需要、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力勢(shì)必出現(xiàn)三者之間的矛盾。

2 徐州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和現(xiàn)狀

徐州市根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))》和 《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施意見(jiàn)(蘇政發(fā)〔1999〕83號(hào))》，結(jié)合實(shí)際，制定了《徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的暫行規(guī)定》。徐州市從2000年進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今已有十多年，到2013年職工醫(yī)保參保人數(shù)954 353人，統(tǒng)籌基金總收入191 711萬(wàn)元，個(gè)人賬戶基金達(dá)到123 057萬(wàn)元。徐州市是老工業(yè)生產(chǎn)基地，參保人員結(jié)構(gòu)不合理，老年人口占比較大，住院率一度達(dá)到17%，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用主要支付方是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，個(gè)人只需支付小部分醫(yī)療費(fèi)用，使參?；颊呓邮茚t(yī)療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生過(guò)度需求，而多提供醫(yī)療服務(wù)也符合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，這就導(dǎo)致了在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。如何解決三者之間的矛盾，管理好醫(yī)保基金，改革付費(fèi)方式，是徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心不斷改革完善的任務(wù)，也是各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要思考和加強(qiáng)自我管理的重點(diǎn)。

3 我院在醫(yī)保費(fèi)用管理中采取的措施和體會(huì)

徐州市東方人民醫(yī)院是三級(jí)精神專科醫(yī)院，市衛(wèi)生計(jì)生委直屬的唯一精神病?？漆t(yī)院，為首批徐州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。承擔(dān)著徐州市及周邊地區(qū)精神疾病的醫(yī)、教、研、防任務(wù)，核定病床500張，收治各類精神、心理疾病患者。精神病是一種慢性病，目前尚沒(méi)有特效療法，一般難以治愈，由于療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、多需終身治療，一年內(nèi)會(huì)數(shù)次住院，有的終身不能離開(kāi)醫(yī)院。一些精神病患者尤其是年齡大的，還伴有軀體疾病如高血壓、糖尿病、肝病、心腦血管病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及外傷等。隨著人們對(duì)精神疾病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，有了更高的療效期望，在治療過(guò)程中，僅僅控制癥狀已經(jīng)不是理想目的，而是期望在控制精神病癥狀的同時(shí)降低藥物副作用，恢復(fù)各項(xiàng)社會(huì)功能，最終能回歸社會(huì)。由于科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，新的檢查設(shè)備、新療法、新藥物為精神病患者的治療帶來(lái)了新的希望，治療成本增加的同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用必然上升。作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既要為參保人員提供滿足治療需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又要嚴(yán)格遵守醫(yī)保的各項(xiàng)相關(guān)政策和管理規(guī)定，尤其是從2011年開(kāi)始，按照《關(guān)于調(diào)整徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法(徐人社發(fā)〔2011〕50號(hào))》的實(shí)施，醫(yī)保付費(fèi)方式由按項(xiàng)目調(diào)整為總額預(yù)付，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理上更要加強(qiáng)費(fèi)用管理，這既是落實(shí)國(guó)家對(duì)深化醫(yī)療體制改革的要求，也是有效控制醫(yī)療成本，減少群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更是以誠(chéng)信為本，嚴(yán)格遵守協(xié)議內(nèi)容，做遵章守紀(jì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要。

3.1 建立健全組織機(jī)構(gòu) 完善相關(guān)管理制度和規(guī)定 醫(yī)院成立了醫(yī)保農(nóng)合辦公室，并成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)院制訂下發(fā)了《徐州市精神病醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理規(guī)定》，從組織管理、門(mén)診診療管理、住院管理、用藥管理、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理、收費(fèi)、結(jié)算管理、信息管理7個(gè)方面做出了詳細(xì)的規(guī)定。

3.2 積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 做好政策宣傳和培訓(xùn) 我們根據(jù)政策的調(diào)整及時(shí)把新的政策和管理要求利用會(huì)議、宣傳欄、網(wǎng)站、QQ等多種方式進(jìn)行宣傳，確保及時(shí)準(zhǔn)確地將醫(yī)保新政策、新規(guī)定傳達(dá)到每一個(gè)科室，每一位職工,有效地提高了醫(yī)保政策的知曉率，為醫(yī)院醫(yī)保工作的開(kāi)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。為了確保新政策的宣傳落實(shí)到位，還定期召開(kāi)醫(yī)保專題會(huì)議，并多次邀請(qǐng)醫(yī)保中心的專家來(lái)我院進(jìn)行專題培訓(xùn)，對(duì)政策內(nèi)容逐條詳細(xì)講解。為了讓廣大參保人員也了解政策，我們還制定了參保人員就醫(yī)須知及就醫(yī)流程，公示了各項(xiàng)醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品的價(jià)格和監(jiān)督電話，既方便了患者就醫(yī)，又增強(qiáng)了服務(wù)的透明度，確保參保人員的權(quán)益。

3.3 從細(xì)節(jié)小事入手 為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) 在實(shí)際工作中，積極開(kāi)展“創(chuàng)新服務(wù)”和“零障礙”，在專門(mén)收費(fèi)窗口，采用宣傳欄、宣傳單、住院須知、顯示屏宣傳醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，還進(jìn)一步增設(shè)查詢機(jī)，提供預(yù)約就診住院，優(yōu)化就醫(yī)流程，主動(dòng)到病床旁提供服務(wù)，把方便留給參保患者，把麻煩留給自己，為參?；颊咦龊檬?、做實(shí)事、解難事，受到了歡迎和好評(píng)。我們對(duì)來(lái)電、來(lái)訪的參保人員都熱情接待、耐心解答，積極與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)院其他部門(mén)，想辦法解決參?；颊哂龅降木唧w問(wèn)題，提供一站式優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.4 及時(shí)調(diào)整信息系統(tǒng) 為醫(yī)保管理做好基礎(chǔ)工作 新的診療、護(hù)理項(xiàng)目和新的藥品需要醫(yī)?；鸸芾碇行倪M(jìn)行項(xiàng)目審批，2012年醫(yī)院新啟用了CT、DR檢查，開(kāi)展了中草藥代煎等項(xiàng)目。我們科室牽頭，與醫(yī)務(wù)科、信息科和財(cái)務(wù)科協(xié)同完成了信息上傳和審批，調(diào)整了部分不符合要求的項(xiàng)目，修正了不合理收費(fèi)。根據(jù)醫(yī)?；鸸芾碇行牡囊蠹皶r(shí)對(duì)照、更新醫(yī)保藥品、診療目錄庫(kù)。

3.5 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和管理規(guī)定 采用綜合方法做好內(nèi)部管理 在工作中自覺(jué)遵守國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，嚴(yán)格履行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的《徐州市醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。根據(jù)政策的調(diào)整及時(shí)完善、修正醫(yī)院內(nèi)部管理的方法和考核內(nèi)容。

每月抽查醫(yī)保門(mén)診處方，對(duì)不符合醫(yī)保規(guī)定的處方及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，下發(fā)整改通知。每周查房、抽查醫(yī)保住院病人在院情況和病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題首先和床位醫(yī)生溝通，當(dāng)面告知問(wèn)題所在，并下發(fā)書(shū)面整改通知，要求5日內(nèi)上交整改措施。對(duì)門(mén)診處方、住院病歷的自查情況每月匯總，辦公會(huì)上通報(bào)。每季度召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和院內(nèi)自查情況進(jìn)行通報(bào)，再提出對(duì)應(yīng)管理要求。我們細(xì)化了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定，制定了具體考核標(biāo)準(zhǔn)，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查和院內(nèi)自查結(jié)果作為科室綜合目標(biāo)考核分?jǐn)?shù)，在年度考核中體現(xiàn)，與醫(yī)院獎(jiǎng)懲管理掛鉤。

徐州市醫(yī)?；鸸芾碇行膹?011年開(kāi)始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算實(shí)行總額預(yù)付，在開(kāi)始對(duì)住院費(fèi)用監(jiān)管時(shí)，我們就遇到了阻力，有病人的不理解，有醫(yī)生的反對(duì)，認(rèn)為不利于治療。為了解決這些困擾，首先在醫(yī)院組織召開(kāi)了醫(yī)保專題會(huì)，請(qǐng)醫(yī)?；鸸芾碇行牡膶＜医庾x了實(shí)施總額預(yù)付結(jié)算方式的必要性，告知了配套的管理考核規(guī)定，同時(shí)印制了醫(yī)保政策宣傳單及疾病宣傳手冊(cè)發(fā)放給參?；颊?，讓參保人員也充分了解醫(yī)保政策，回歸治療疾病本身需要。加強(qiáng)職工醫(yī)保病人住院費(fèi)用監(jiān)管，其中包括總費(fèi)用、基金支付、人均費(fèi)用、人均基金費(fèi)用、床日均費(fèi)用等，每月按科室統(tǒng)計(jì)匯總數(shù)據(jù)，做出表格下發(fā)到各科室，院辦公會(huì)上通報(bào)，對(duì)超出控制指標(biāo)的科室扣除超額部分的費(fèi)用，再結(jié)合每周抽查住院病歷情況，對(duì)臨床診療項(xiàng)目、藥品合理性使用的監(jiān)管，要求各病區(qū)合理診療、合理收費(fèi)，不得增加職工醫(yī)保病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在對(duì)費(fèi)用的監(jiān)管過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有個(gè)別科室有分解住院現(xiàn)象，我們要求立即整改，然后根據(jù)職工醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)增加了對(duì)科室人次人頭比的統(tǒng)計(jì)和考核。

為了監(jiān)管醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)職工醫(yī)保政策的執(zhí)行和落實(shí)情況，我們把管理要求細(xì)分，具體落實(shí)到相關(guān)科室，例如信息科、財(cái)務(wù)科、藥劑科等，共同為合理發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用做出努力與協(xié)作。在新的診療、藥品、耗材進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，我們主動(dòng)查詢是否在醫(yī)保診療、藥品目錄庫(kù)范圍內(nèi)，是否是限制使用或者有其他特殊規(guī)定，及時(shí)與相關(guān)科室溝通，做到提前告知。要求藥劑科、財(cái)務(wù)科、按照管理要求及時(shí)對(duì)照醫(yī)保藥品、診療目錄庫(kù)；信息科做好醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，以保證能準(zhǔn)確無(wú)誤地上傳各種信息。主動(dòng)和醫(yī)務(wù)科一起查房，對(duì)診療過(guò)程中的檢查項(xiàng)目、臨床用藥、治療方式的合理性，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)要求，進(jìn)行規(guī)范性指導(dǎo)。對(duì)伴有軀體疾病的精神病患者，邀請(qǐng)了外院內(nèi)科專家來(lái)院將常見(jiàn)內(nèi)科疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病所需要的各種檢查、用藥結(jié)合醫(yī)保的管理要求，進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。

2012年醫(yī)院?jiǎn)⒂昧薈T、DR檢查項(xiàng)目，我們?yōu)橛跋窨谱龊寐毠めt(yī)保人員檢查登記表格，制定了陽(yáng)性率考核指標(biāo)，對(duì)CT、DR檢查的適應(yīng)癥、相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行了梳理，印制好下發(fā)到醫(yī)生手中。在醫(yī)院引進(jìn)中草藥治療方法后，和醫(yī)務(wù)科、藥劑科一起到中醫(yī)院學(xué)習(xí)后，制定對(duì)中藥處方、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)及適應(yīng)癥的具體規(guī)定，組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)，從源頭上規(guī)范使用，避免出現(xiàn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

因?yàn)榭傤~預(yù)付方式的實(shí)施，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有拒收職工醫(yī)保病人現(xiàn)象，我們及時(shí)召開(kāi)了全院醫(yī)保專題會(huì)議，要求全院職工都要統(tǒng)一思想，不得有拒收、推諉符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人住院。在門(mén)診設(shè)立投訴箱、公示投訴接待電話，建立醫(yī)生拒收記錄，由醫(yī)保農(nóng)合辦公室扎口管理，至今無(wú)一拒收職工醫(yī)保病人的現(xiàn)象。

2011年至2013年的職工醫(yī)保管理工作中，在醫(yī)院增加人員配備及薪酬、福利、GTP正常增長(zhǎng)的情況下，在醫(yī)院的大力支持下，科室承擔(dān)了很多壓力，付出了極大的努力，綜合使用多種管理方法，既有考核打分扣罰的硬性管理手段，也有為臨床一線提供查詢、解決困難的柔性服務(wù)；有提前介入從源頭抓起的事前管理，常態(tài)性查房檢查處方、病歷、費(fèi)用的事中管理，也有每月匯總反饋、要求整改的事后管理；監(jiān)督醫(yī)院各環(huán)節(jié)的政策執(zhí)行與落實(shí)，經(jīng)過(guò)主動(dòng)積極的持續(xù)性管理，3年的職工醫(yī)保住院費(fèi)用數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

如表1所示，這3年的職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用得到了實(shí)質(zhì)性的控制。作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在為職工醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金安全運(yùn)行的管理要求，積極進(jìn)行自我管理，我們采取多種科學(xué)、有效的方法，持續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)管，主動(dòng)與醫(yī)院其它科室配合，從醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)入手，常抓不懈，有效地遏制了過(guò)度醫(yī)療行為，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕了職工醫(yī)保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)保基金的運(yùn)行安全，因?yàn)槲覀兊挠行Ч芾?，職工醫(yī)保住院總費(fèi)用與次均費(fèi)用控制得好，人次人頭比等指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，因此獲得了徐州市醫(yī)?；鸸芾碇行牡目隙ê投啻伪?yè)P(yáng)。我院職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算比例在96%～100%，在徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中結(jié)算比例名列前茅。2013年在市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合目標(biāo)考核中“醫(yī)保病人平均出院者費(fèi)用”這項(xiàng)達(dá)標(biāo)，我們科室被醫(yī)院評(píng)為先進(jìn)集體。

·本文編校 程福珍·

2015-06-19)

①徐州市東方人民醫(yī)院 徐州市 221000