張曉倓，張立寧，肖紅雨

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100853

沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究進(jìn)展

張曉倓，張立寧，肖紅雨

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100853

足底筋膜炎是一種自限性疾病，病因不明，目前臨床上還沒(méi)有根治足底筋膜炎的方法。相對(duì)于手術(shù)治療的不良反應(yīng)大、復(fù)發(fā)率高，沖擊波治療安全、無(wú)創(chuàng)、治愈率高等優(yōu)勢(shì)日益突出。筆者對(duì)近年來(lái)沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究概況進(jìn)行綜述。

足底筋膜炎；沖擊波；治療

足底筋膜炎是足跟痛最常見(jiàn)的原因之一。主要表現(xiàn)為足跟疼痛與不適，壓痛點(diǎn)常在足底近足跟處，有時(shí)壓痛劇烈，且持續(xù)存在。晨起時(shí)疼痛感明顯，行走過(guò)度時(shí)疼痛感加劇，嚴(yán)重者甚至站立休息時(shí)也有疼痛感。其病因不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道稱其可能與年齡、肥胖、外傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、不合適的鞋有關(guān)。目前該病隨著人口老齡化等原因而逐漸增加，其治療的方法主要有手術(shù)、非類固醇抗炎藥、物理治療等，但部分療效欠佳、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高，且有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。自1979年德國(guó)成功研制第一臺(tái)沖擊波碎石機(jī)并用于腎結(jié)石患者的治療以來(lái)，人們對(duì)沖擊波的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深刻，開(kāi)始利用沖擊波治療骨不連、骨折延遲愈合及慢性軟組織損傷性疾病[2-3]，取得了諸多進(jìn)展，并演變?yōu)轶w外沖擊波療法。該技術(shù)相對(duì)外科治療具有方法簡(jiǎn)單、療效顯著、治療周期短、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。而體外沖擊波在治療足底筋膜炎時(shí)可明顯緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，并具有劑量累積效應(yīng)，成為治療足底筋膜炎的一種安全、有效、操作方便的方法[4-6]。

1 沖擊波的治療原理

體外沖擊波治療機(jī)根據(jù)其產(chǎn)生的波源不同，分為液電式、電磁式、壓電式、氣壓彈道式4種。不同的波源所釋放的沖擊波能量強(qiáng)度是不同的。Rompe等[7]根據(jù)沖擊波在第二中心點(diǎn)能量密度的不同，將其分為低能量(＜0.08 mJ/ mm2)、中能量(0.08 ～ 0.28 mJ/mm2)和高能量(0.28 ～ 0.6mJ/ mm2)。

目前對(duì)其治療足底筋膜炎的主要作用機(jī)制解釋如下[8]：1)止痛效應(yīng)。沖擊波可直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞，緩解疼痛；可改變感受器對(duì)疼痛的接受頻率，緩解疼痛；通過(guò)改變感受器周圍化學(xué)介質(zhì)，從而抑制痛信息的產(chǎn)生與傳遞[9]；還可引起局部充血，加速炎癥消退。Lee等[10]研究沖擊波治療慢性鈣化性肌腱炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)沖擊波治療后可有效緩解疼痛，不良反應(yīng)少。2)機(jī)械壓力效應(yīng)。沖擊波對(duì)不同組織的界面產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可使組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)；壓應(yīng)力可增加細(xì)胞攝氧，使細(xì)胞彈性變性變形。Mittermaryr等[11]通過(guò)研究沖擊波對(duì)缺血組織的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)沖擊波可通過(guò)調(diào)節(jié)凝血因子、血管源性生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體的表達(dá)而刺激血管再生。Ottomann等[12]將沖擊波應(yīng)用于燒傷的患者，研究結(jié)果顯示，沖擊波治療可加速創(chuàng)面再生皮化。Goertz等[13]通過(guò)燒傷的無(wú)毛小白鼠模型發(fā)現(xiàn)，接受沖擊波治療組可顯著改善血流灌注，加快血管生成。

2 沖擊波的能量強(qiáng)度對(duì)療效的影響

2.1 低能量沖擊波 吳非等[14]評(píng)價(jià)低能量聚焦式?jīng)_擊波治療骨肌系統(tǒng)疾病的療效，對(duì)1 348例骨肌系統(tǒng)疾病患者行低能量聚焦式?jīng)_擊波治療，滿意率達(dá)91%。研究表明，低能量聚焦式?jīng)_擊波是治療足底筋膜炎一種有效方法。Moretti等[15]采用電磁式、低能量沖擊波治療4次(2 000次0.04 mJ/ mm2)的方法對(duì)患有跟骨骨刺合并慢性足底筋膜炎的長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了治療。結(jié)果顯示，臨床有效率為71%。高想等[16]將182例腱止點(diǎn)末端病患者隨機(jī)分為兩組。治療組91例采用體外沖擊波治療，對(duì)照組91例采用局部封閉治療。其中沖擊波起始能量0.025 mJ/mm2，沖擊頻率50 ～ 60次/min，沖擊次數(shù)600 ～ 1 000，結(jié)果表明，體外沖擊波治療腱止點(diǎn)末端病較封閉治療有更好的療效。

2.2 高能量沖擊波 朱宏騫等[17]應(yīng)用高能體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎84例，對(duì)照組83例，治療3個(gè)月后治療組患者顯效率顯著高于對(duì)照組(χ2=112.33，P＜0.01)。研究表明，高能體外沖擊波對(duì)慢性足底筋膜炎的臨床療效顯著，具有安全、有效、快速等特點(diǎn)。Chuckpaiwong等[18]對(duì)22例經(jīng)過(guò)高能體外沖擊波治療的足底筋膜炎病例進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，3個(gè)月及1年的有效率高達(dá)70%以上，并未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，故認(rèn)為高能體外沖擊波治療足底筋膜炎有效。Hammer用B超對(duì)沖擊波治療足底筋膜炎的效果作了觀察，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后足底筋膜的厚度較治療前明顯減小，而且足底筋膜厚度的減小程度與患者疼痛減輕及行走改善的程度呈正相關(guān)[19]。

2.3 放散狀與聚焦?fàn)顩_擊波 孫德海等[20]研究放散狀沖擊波對(duì)48例慢性足底筋膜炎的臨床治療效果，即時(shí)治愈率為37.50%，有效率為93.75%；4周后治愈率為47.92%，有效率為91.67%，治療后大部分患者的疼痛得到緩解，功能也有明顯改善。故認(rèn)為放散狀沖擊波治療足底筋膜炎的療效確切、無(wú)創(chuàng)傷，易于病人接受和推廣。而方建輝等[21]研究聚焦式體外沖擊波治療運(yùn)動(dòng)員慢性足底筋膜炎的療效，選擇慢性足底筋膜炎患者45例，分別于治療前與治療后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)定，治療后對(duì)照組足底疼痛VAS較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；沖擊波治療組VAS評(píng)分顯著下降(P＜0.05)。

張隆浩等[22]對(duì)52例足底筋膜炎患者進(jìn)行了聚焦?fàn)钆c放散狀沖擊波治療的比較，4周后放散狀沖擊波治療組VAS評(píng)分顯著低于聚焦?fàn)顩_擊波治療組，而12周時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，放散狀沖擊波的治療顯效快，但遠(yuǎn)期療效與聚焦?fàn)顩_擊波的療效無(wú)明顯差異。Chang等[23]進(jìn)行Meta分析顯示，放射性沖擊波在治療成功率或疼痛緩解程度方面是最好的，其次是低強(qiáng)度、高強(qiáng)度聚焦沖擊波，其中Meta回歸分析顯示，聚焦沖擊波的治療成功率與強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而能量流量密度越高可能會(huì)有減少疼痛評(píng)分的趨勢(shì)。

3 沖擊波聯(lián)合康復(fù)治療的療效

張隆浩等[24]進(jìn)行了體外沖擊波結(jié)合足部牽拉訓(xùn)練治療足底筋膜炎的療效觀察。治療組在體外沖擊波治療的基礎(chǔ)上配合足部牽拉訓(xùn)練治療，治療前和治療后4周及12周，VAS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4周后對(duì)照組的治愈率為13%、有效率為86.9%，試驗(yàn)組的治愈率為25%、有效率為95.8%；治療12周后對(duì)照組治愈率為34.8%、有效率為86.9%，試驗(yàn)組的治愈率為41.7%、有效率為100%。研究證明，體外沖擊波治療足底筋膜炎是一種快速、安全、有效的方法；但在體外沖擊波治療的基礎(chǔ)上配合足部牽拉訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效更顯著，維持更長(zhǎng)久，對(duì)足底筋膜炎恢復(fù)更有好處。李娟紅等[25]對(duì)47例復(fù)發(fā)頑固性跟痛癥患者的臨床治療進(jìn)行對(duì)照研究，沖擊波組治療后3個(gè)月與1年的總有效率分別為95.7%和89.4%；對(duì)照組治療后3個(gè)月與1年的總有效率分別為78.4%和54.9%。結(jié)論顯示，沖擊波配合跖腱膜牽拉訓(xùn)練治療跟痛癥較沖擊波治療更有效，值得臨床推廣。

楊芳等[26]研究沖擊波配合足底康復(fù)訓(xùn)練治療跟痛癥270例的臨床療效，結(jié)果沖擊波配合足底康復(fù)訓(xùn)練治療組總有效率95.6%；僅采用足底康復(fù)訓(xùn)練治療的對(duì)照組總有效率為63.0%。治療組總復(fù)發(fā)率為3.7%，對(duì)照組為11.1%，結(jié)論是沖擊波配合足底康復(fù)訓(xùn)練治療的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

4 沖擊波治療位置對(duì)療效的影響

Dorotka等[27]選取41例患者分為兩組，一組根據(jù)X線確定骨刺位置，以此作為治療部位；另一組以壓痛點(diǎn)作為治療部位。經(jīng)過(guò)3次治療，在治療后6 d、12 d發(fā)現(xiàn)兩組的療效無(wú)顯著差異，因此認(rèn)為這兩種定位方法都是有效的。

覃劍鋒等[28]亦研究了治療部位的選擇對(duì)療效的影響。他們分別用體外沖擊波治療足底部和足跟內(nèi)、外側(cè)壓痛點(diǎn)，治療組選擇足跟部?jī)?nèi)、外兩側(cè)壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療，對(duì)照組選擇足底壓痛點(diǎn)，治療后治療組VAS顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，治愈率為76.47%，對(duì)照組的治愈率為42.11%。研究表明，體外沖擊波針對(duì)足跟部?jī)?nèi)、外兩側(cè)面壓痛點(diǎn)的治療效果顯著優(yōu)于僅針對(duì)足底壓痛點(diǎn)的治療。

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Advances in effects of shock wave therapy on plantar fasciitis

ZHANG Xiaotan, ZHANG Lining, XIAO Hongyu
Department of Rehabilitation Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Lining. Email: zhangln301@163.com

Plantar fasciitis is a self-limited disease with unknown reasons. Currently, there is no radical treatment for plantar fasciitis. Compared with surgical treatment with side effects and high recurrence rate, shock wave therapy shows the advantages of blast safety, noninvasive and high cure rate. Clinical researches of plantar fasciitis treating by shock wave during recent years are summarized in this article.

plantar fasciitis; shockwaves; therapy

R 686.3

A

2095-5227(2015)06-0631-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.030

時(shí)間：2015-04-22 19:24

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150422.1924.004.html

2014-12-09

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(13QNP170)

Supported by the Medical Science and Technique Training Foundation for Youths of the Chinese PLA (13QNP170)

張曉倓，女，碩士，技師。Email: xiaotan0330@qq.com

張立寧，女，主治醫(yī)師。Email: zhangln301@163.com