顧興偉，金 榮

(丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江，212300)

膽囊結(jié)石屬于普通外科常見病、多發(fā)病。目前對于膽囊結(jié)石的診斷與治療具有完整、較成熟的體系，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是膽囊結(jié)石的首選治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷開展，術(shù)者操作經(jīng)驗的總結(jié)，LC 的局限性與并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)出來，而術(shù)中膽道造影正是對LC 技術(shù)上的補充。2011 年4 月至2015 年2月我科完成LC 術(shù)中膽道造影100 例，手術(shù)順利，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料100 例患者中男41 例，女59 例;24 ～70歲，平均(57.5±17.0)歲;均為擇期手術(shù)，均無發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸。膽囊結(jié)石病程3 個月～20 年。術(shù)前患者均經(jīng)影像學(xué)檢查(包括B 超、MRCP 或CT)確診為膽囊結(jié)石，結(jié)石直徑0.5～3.0 cm，平均(1.2±0.4)cm。7 例曾行腹部手術(shù)，其中3例曾行闌尾切除術(shù)，3 例行剖宮產(chǎn)，1 例行疝修補術(shù)。

1.2 手術(shù)方法均全麻、氣管插管?；颊呷⊙雠P位，首先于臍部做1.5 cm 切口，經(jīng)切口插入氣腹針，并注入CO2，維持腹壓在14 ～16 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡。先探查腹腔內(nèi)粘連情況，評估腹腔鏡手術(shù)的可行性。再分別于劍突下、右側(cè)肋緣下、腋前線做1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡手術(shù)器械。在術(shù)者與助手的配合下，再次探查腹腔內(nèi)有無明顯粘連、腫瘤占位及腹水。首先分離膽囊三角周圍組織，充分暴露膽囊三角處，用分離鉗鈍性解剖分離膽囊三角處解剖結(jié)構(gòu)。確認膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關(guān)系無誤后，可吸收夾夾閉并離斷膽囊動脈。于膽囊管遠端處用鈦夾夾閉，剪開膽囊管管壁，用分離鉗自近端向遠端擠壓膽囊管至有清亮膽汁流出，避免造影時膽囊管內(nèi)結(jié)石被導(dǎo)管推入膽總管內(nèi)。助手更換膽道造影鉗，沿膽囊管插入硬膜外導(dǎo)管至膽總管內(nèi)1 ～2 cm，夾閉造影鉗，確認導(dǎo)管在膽管內(nèi)后，調(diào)整手術(shù)臺，配合C 臂機行術(shù)中膽道造影。如術(shù)中膽道造影示膽管內(nèi)存在結(jié)石，應(yīng)加行腹腔鏡膽總管探查術(shù)。如術(shù)中膽道造影示肝內(nèi)外膽管未見異常，則撤出造影鉗，用可吸收夾夾閉膽囊管近端，離斷膽囊管，逆行剝離膽囊，膽囊床充分止血。生理鹽水沖洗腹腔，吸盡腹腔內(nèi)血塊及液體，再次確認膽囊三角處的解剖關(guān)系，檢查有無明顯出血、膽漏。取出膽囊，清點紗布器械無誤后，關(guān)閉氣腹，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組100 例患者均成功完成LC，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中膽道造影均順利完成。8 例患者行術(shù)中膽道造影時發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，遂行LC、膽總管探查T管引流術(shù)。手術(shù)時間65 ～140 min，平均(75.6±12.5)min;術(shù)中出血量10 ～120 ml，平均(30.6±11.7)ml;術(shù)后住院3 ～9 d，平均(4.3±0.8)d。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥，恢復(fù)滿意，均順利出院。其中8 例患者行T 管引流術(shù)，術(shù)后3 個月拔除T 管行膽道鏡檢查。術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡檢查取石次數(shù)為1 ～4 次，平均(1.8±0.2)。拔除T管后均未發(fā)生膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。100例患者出院后隨訪1 ～4 個月，平均(1.8±0.4)個月，均無出血、膽漏、膽道損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LC 具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點，是膽囊良性疾病治療方法的金標準。但隨著LC 的不斷開展，所涉及的范圍不再局限于普通膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病，已拓展至萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎等復(fù)雜膽囊良性疾病。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增加，安全性需進一步完善。而術(shù)中膽道造影是非常有益的輔助方法，膽道造影的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在以下方面:(1)避免陰性膽總管探查［1］。對于具有膽總管相對探查指征的患者，行術(shù)中膽道造影，可明確肝內(nèi)外膽管情況，減少不必要的膽總管探查，減輕因膽總管探查、T 管引流術(shù)給患者帶來的生理心理負擔。(2)術(shù)中排除與發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石。根據(jù)國外相關(guān)報道［2］，LC 術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的發(fā)病率約為8%，而術(shù)后膽總管殘余結(jié)石也是LC 的主要手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中膽道造影可幫助術(shù)者及時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石，避免二次手術(shù)。(3)膽道損傷。術(shù)中膽道造影一方面能預(yù)防膽道損傷的發(fā)生，另一方面能及時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，明確發(fā)生膽漏的膽管解剖結(jié)構(gòu)，利于術(shù)者及時進行修補，避免術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷而造成治療上的被動，以及患者二次手術(shù)的創(chuàng)傷。(4)全面了解膽道的正常及變異解剖結(jié)構(gòu)，尤其對于處于膽囊炎急性發(fā)作期、萎縮性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史等復(fù)雜LC，膽道造影更能幫助術(shù)者明確管道結(jié)構(gòu)，提供手術(shù)思路，提高手術(shù)安全性。(5)對于術(shù)前未能行CT 或MRCP 檢查的患者，術(shù)中行膽道造影，結(jié)合術(shù)前實驗室檢查結(jié)果，可初步判斷膽管內(nèi)是否存在異常腫物，甚至腫瘤。

盡管膽道造影在諸多方面均存在重要的應(yīng)用價值，但對于LC 術(shù)中是否常規(guī)行膽道造影尚存有爭議［3］。難以常規(guī)開展膽道造影的原因主要在于［4］:(1)膽道造影存在假陽性，會導(dǎo)致膽總管探查比例增加，從而導(dǎo)致患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。(2)膽道造影會帶來手術(shù)費用的增多。(3)膽道造影需術(shù)中應(yīng)用C 臂X 線射線機檢查，調(diào)整手術(shù)床位及患者體位，會增加手術(shù)污染的幾率。(4)對術(shù)者放射性傷害。膽道造影需要觀察造影劑進入膽管及十二指腸的動態(tài)過程，這樣才能更加準確地判斷膽管及膽總管末端是否存在異常。這就要求術(shù)者面臨射線的輻射影響，長期累積的膽道造影勢必會對術(shù)者自身造成一定傷害。(5)部分外科醫(yī)生腹腔鏡膽總管探查及腹腔鏡下縫合固定T 管技術(shù)不熟練，在腹腔鏡下行術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管下端存在充盈缺損后，常需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風險，往往術(shù)前選擇直接開腹手術(shù)。(6)少部分術(shù)者行術(shù)中膽道造影操作不熟練，容易造成膽道造影失敗。因此，目前大多數(shù)學(xué)者贊同選擇性膽道造影。然而，目前對于LC 術(shù)中膽道造影的適用范圍，尚無統(tǒng)一的應(yīng)用指南。主要參照膽總管探查的相對適應(yīng)證，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，我們認為LC 術(shù)中行膽道造影的適應(yīng)證主要包括以下方面［5］:(1)術(shù)前因體內(nèi)有金屬支架等原因，未能行MRCP 檢查，同時肝功能檢查提示膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-GT 等異常，懷疑膽管存在病變;(2)既往有一過性黃疸病史，目前黃疸已消退;(3)既往有膽源性胰腺炎病史;(4)膽總管明顯擴張，但術(shù)前檢查未提示膽管異常;(5)膽囊管顯著擴張而膽囊內(nèi)為細小結(jié)石，懷疑膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管內(nèi);(6)膽囊管內(nèi)結(jié)石，反復(fù)牽拉膽囊，懷疑誤將結(jié)石擠入膽總管。(7)復(fù)雜膽囊切除術(shù)中，包括急性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史、局部嚴重粘連等情況，膽道結(jié)構(gòu)不清或不明管道膽汁流出時，可行膽道造影明確解剖結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)風險。

膽道造影的方法很多，一般分為排泄性膽道造影與直接膽道造影兩大類。部分學(xué)者認為可行術(shù)前經(jīng)靜脈膽道造影［6］。而術(shù)中膽道造影，主要選擇的方法為直接膽道造影。具體造影方法包括:經(jīng)膽囊管膽道造影、膽囊穿刺膽道造影、膽總管穿刺膽道造影、內(nèi)窺鏡下逆行膽道造影法、經(jīng)Hartmann 袋切口膽道造影［7］等。造影劑的選擇主要為泛影葡胺或碘海醇，部分學(xué)者使用美藍行膽道造影［8］。本組100 例患者均經(jīng)膽囊管注入泛影葡胺行術(shù)中膽道造影。但由于患者的個體差異及術(shù)者操作技術(shù)的差異，膽道造影的成功率與真陽性率也存在差異。根據(jù)本組100 例膽道造影經(jīng)驗及相關(guān)文獻報道［9］，我們認為要提高膽道造影的成功率需注意以下方面:(1)根據(jù)所需顯影的膽管部位調(diào)整患者體位及手術(shù)臺位置，但同時需注意無菌原則，避免C 臂X 線射線機接觸造成無菌區(qū)污染。(2)用鈦夾夾閉膽囊管遠端，剪開膽囊管時注意不能將膽囊管剪斷，增加插導(dǎo)管難度。(3)剪開膽囊管后用分離鉗自膽囊管匯入膽總管處沿膽囊管擠壓，避免插入導(dǎo)管時將膽囊管內(nèi)結(jié)石推入膽總管。(4)造影導(dǎo)管一般采用硬膜外導(dǎo)管，質(zhì)地適中，利于通過膽囊管內(nèi)螺旋瓣的阻礙。并且，為避免空氣注入膽管內(nèi)造成假陽性，應(yīng)于造影前先推注生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)氣體排盡。(5)導(dǎo)管插入膽囊管后，應(yīng)再向膽總管內(nèi)插入1 ～2 cm，但不宜過深，插入過深會造成造影劑直接進入十二指腸，不利于全面了解肝內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu)。(6)注入造影劑前，注入生理鹽水檢驗導(dǎo)管口是否滲漏?；爻樽⑸淦饔^察有無膽汁流出，確定導(dǎo)管是否在膽管內(nèi)，從而調(diào)整導(dǎo)管位置及造影鉗鉗夾的松緊度。(7)造影劑泛影葡胺的濃度我們選擇40%～50%，濃度太高會造成假陰性率增加。同時，泛影葡胺存在過敏風險，術(shù)前應(yīng)行碘過敏試驗，或更換為碘海醇作為造影劑，避免不必要的并發(fā)癥。

綜上所述，我們認為嚴格把握膽道造影適應(yīng)證、具有充分的腹腔鏡操作技術(shù)及膽道造影經(jīng)驗的前提下，LC 術(shù)中行膽道造影利于避免膽管殘余結(jié)石，預(yù)防膽管損傷，全面了解膽道解剖結(jié)構(gòu)，降低了手術(shù)風險，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得大力推廣。

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