★ 張虹 刁軍成 (．溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州325399;2．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

自然流產(chǎn)是指懷孕在12周(早期)或28周(晚期)前胚胎或者胎兒由于某些因素自行從母體中脫離的現(xiàn)象，是常見妊娠并發(fā)癥。具文獻(xiàn)報(bào)道其可能與免疫因素相關(guān)［1］。BA特異性IgG類的抗體，主要就是孕婦針對(duì)MHC、滋養(yǎng)層細(xì)胞及TLX分泌而成的［2－3］。通常情況下，它的產(chǎn)生是在孕早期，在懷孕3個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，之后慢慢降低，再次增高的時(shí)候則是在分娩時(shí)期。BA的缺乏是產(chǎn)生妊娠初期RSA(復(fù)發(fā)性流產(chǎn))的主要原因之一［4］。有學(xué)者認(rèn)為，封閉抗體有預(yù)防流產(chǎn)的作用，并非引起流產(chǎn)的原因［5］。臨床通常采用配偶淋巴細(xì)胞免疫治療誘導(dǎo)母體產(chǎn)生同種免疫的反應(yīng)，讓其封閉抗體產(chǎn)生，令胎兒不容易受到母體的免疫攻擊而發(fā)生排斥，能夠讓妊娠得以繼續(xù)，也有在孕早期服用免疫抑制劑(ISA)，誘導(dǎo)母胎免疫耐受，繼續(xù)妊娠，但可引起多種不良反應(yīng)，而中藥具有毒副作用小、價(jià)廉、藥源廣泛［6］。

臨床研究報(bào)道，補(bǔ)益腎氣可以有效防治自然流產(chǎn)。羅頌平［7］等探討中醫(yī)藥治療RSA的機(jī)理，擬定了以壽胎丸為基礎(chǔ)的助孕3號(hào)丸，以黃芪、黨參、菟絲子、川斷等為主，加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣作用。對(duì)135例BA低下性RSA患者進(jìn)行治療，MLC封閉效應(yīng)總體呈上升的趨勢(shì)。王惠榮［8］通過辯證在“壽胎丸”的基礎(chǔ)上加味施治，若腎陽(yáng)虛則可加補(bǔ)骨脂、杜仲等，若腎陰虛則可加用山萸肉、麥門冬、太子參等偏滋陰類藥，若氣虛則可加黃芪、白術(shù)、人參等，若血虛者則加熟地黃、雞血藤、當(dāng)歸等藥且臨床療效顯著，這也為祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療自然流產(chǎn)相關(guān)疾病提供了堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，沖任二脈的損傷以致于胎元不能很好的藏于宮內(nèi)，腎氣不足、氣血虛弱，血熱內(nèi)伏、瘀血內(nèi)阻等虛虛實(shí)實(shí)的復(fù)雜病因所導(dǎo)致，虛證較為常見。胎元是否能夠正常的生長(zhǎng)及發(fā)育，決定于腎氣是否充盛，氣血是否虧虛，胞宮內(nèi)環(huán)境的好壞，也依賴于母體和胎兒兩方面的因素。母體因素的方面，若母病則可及子，母體的身體素質(zhì)差或臟腑虛弱，氣血失調(diào)，則不能很好的以固攝胎元，容易發(fā)生流產(chǎn)?！陡登嘀髋啤芬嘣啤皨D人受孕，本于腎氣之旺”。腎主生殖，沖為血海，任主胞胎，充任本隸于腎。中醫(yī)理論中有余為陽(yáng)，不足為陰，封閉抗體正負(fù)代表了免疫功能的強(qiáng)弱。所以相對(duì)來(lái)說，封閉抗體正常代表陽(yáng)，功能相對(duì)強(qiáng);封閉抗體低下代表了陰，功能相對(duì)弱。陽(yáng)氣若不足，則陰陽(yáng)失衡，水火不濟(jì)，母胎之間不能相容相納，似水火相沖，以導(dǎo)致胎元不能被很好的固攝。論其臟腑“腎為先天之本，后天之根”，胎孕之形成在于腎精，胎元之固尤在于腎氣、腎精。腎氣不足，則胎失所系，屢孕屢墮。對(duì)于封閉抗體低下型自然流產(chǎn)，具有保護(hù)作用的封閉抗體，即為“正氣”之所系;因封閉抗體缺乏所致的免疫攻擊即為“邪氣”之所藏。

2 臨床論治

刁軍成教授治療封閉抗體低下型自然流產(chǎn)，常建議在孕前調(diào)理后復(fù)查封閉抗體，若各項(xiàng)指標(biāo)正常后再考慮懷孕，若孕前未經(jīng)治療懷孕者，則應(yīng)治療到孕后三月。吾師認(rèn)為，封閉抗體低下型自然流產(chǎn)的主要病機(jī)為腎氣虧虛，當(dāng)以補(bǔ)腎益氣為主。方用壽胎丸加減，具體方藥如下:續(xù)斷15g，桑寄生15g，阿膠3g，紫河車3g，菟絲子15g，紅芪6g，杜仲15g，山藥20g，熟地10g，枸杞15g，仙茅15g，仙靈脾15g。尤其注重卵泡期及排卵期的加減用藥，卵泡期應(yīng)促進(jìn)卵泡發(fā)育，常加用巴戟天、女貞子、旱蓮草等藥;排卵期應(yīng)促進(jìn)卵泡的排出，常加用雞血藤、路路通、炮山甲、鹿角粉等藥;黃體期常加黨參、肉蓯蓉，紫河車等藥來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)黃體功能;子宮內(nèi)膜薄者配合鹿胎膏服用;盆腔積液較多者加用白芍、當(dāng)歸;肢體困倦大便溏屬脾虛者加蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓等健脾利濕;失眠多夢(mèng)者加百合、夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神等安心神;出血量多也可以加女貞子、旱蓮草、仙鶴草等。

3 驗(yàn)案舉例

趙某，女，2014年5月4日初診。末次月經(jīng)2014年3月25日，自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，B超示:宮內(nèi)可見孕囊。因既往有流產(chǎn)病史且近一周出現(xiàn)小腹脹感伴腰酸，遂至我院要求保胎治療?；颊呒韧匀涣鳟a(chǎn)1次(于2013年孕近3月余時(shí)，孕酮及血HCG下降，B超示:無(wú)明顯心管搏動(dòng)，考慮胎停。遂行藥流加清宮)。查夫婦雙方染色體，丈夫精液均正常，免疫五項(xiàng)及致畸四項(xiàng)均無(wú)異常，甲狀腺功能類、性激素亦在正常范圍內(nèi)，排除其他器質(zhì)性病變。2014年5月5日查封閉抗體:CD3:－1．0，CD4:－0．2，CD8:1．2，患者為封閉抗體低下型習(xí)慣性流產(chǎn)。其患者癥見:小腹脹感，腰酸時(shí)作，舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)滑，尺沉，患者訴，平素常感腰酸，月經(jīng)期加重，四肢不溫，膝關(guān)節(jié)酸軟不適，辯證為腎虛型。故宜屬腎虛胎元不固，給予補(bǔ)腎益氣安胎，用壽胎丸隨癥加減治療。一月后復(fù)查封閉抗體結(jié)果示:CD3:1．5，CD4:1．4，CD8:1．3，堅(jiān)持用藥至孕3月。因患者后期小便黃，大便偏干，口干，苔薄黃故在原方基礎(chǔ)上黃芩10g，火麻仁15g以清熱補(bǔ)腎潤(rùn)腸安胎?；颊咦襻t(yī)囑，后如期產(chǎn)檢，于2015年1月2日順產(chǎn)一女嬰。

4 結(jié)語(yǔ)

如清代《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》載:“有婦人臨產(chǎn)艱危者，或病勝不甚產(chǎn)育者，或有自下而庶可得生者，則下胎斷產(chǎn)之法有不得已亦不可廢也”。當(dāng)時(shí)尚不可能探明引起避孕、墮胎的原因。封閉抗體介導(dǎo)的免疫耐受對(duì)正常妊娠的維持是至關(guān)重要的，封閉抗體與表達(dá)于滋養(yǎng)層細(xì)胞的滋養(yǎng)細(xì)胞淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)(TLX)抗原相結(jié)合，使胚胎免受母體殺傷性T細(xì)胞的攻擊。封閉抗體缺乏是RSA的主要病因已得到普遍承認(rèn)［5］，胚胎的正常生長(zhǎng)有賴于其在母體內(nèi)免疫耐受狀態(tài)的維持［9］。正常的孕婦血清中封閉抗體均為陽(yáng)性，習(xí)慣性流產(chǎn)患者88%均為陰性［10］。壽胎丸加減有助于妊娠的繼續(xù)，方中菟絲子補(bǔ)益肝腎，填精益髓而安胎;桑寄生與續(xù)斷共奏補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎之功;紅芪、山藥為補(bǔ)益脾氣之虛以助腎氣之虧;枸杞、阿膠、熟地滋補(bǔ)腎陰填補(bǔ)腎精的虧虛;仙茅、仙靈脾中醫(yī)具有溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明［11］，仙茅、仙靈脾含黃酮類化合物等能增強(qiáng)下丘腦－垂體－性腺軸及腎上腺皮質(zhì)軸，研究表明具有激素樣作用;紫河車可增強(qiáng)集體抵抗力作用，其中可能含有絨毛膜促性腺激素、雌激素及孕激素成分故均具有保胎作用。全方有益氣補(bǔ)腎，共奏固攝安胎之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，補(bǔ)腎益氣中藥可能通過調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)和母胎內(nèi)分泌的相互應(yīng)答而起到保胎治療作用，中藥在治療自然流產(chǎn)中不斷取得進(jìn)展，也為臨床奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］鮑粉紅，趙可寧．封閉抗體不足性反復(fù)自然流產(chǎn)治療研究［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(5):831－833．

［2］Wright D，Bradbury I，Benn P，et al．Contingent screening for Down＇s syndrome is an efficient alternative to non－disclosure se－quential screening［J］．Prenat Diagn，2004，24(10):726－766．

［3］Palacio M，Jauniaux E，Kingdom J，et al．Perinatal outcom in pregnancies with a positive serum screening for Down＇s syndrome due to elevated levels of free－beta－h(huán)uman chorionic gonadotropin［J］．Ultrasound Obster Gynecol，1999，13(1):58－62．

［4］林琳華，任景慧，袁紅，等．妊娠相關(guān)血漿蛋白A對(duì)唐氏綜合癥胎兒的篩查價(jià)值［J］．中國(guó)婦幼保健，2005，13(20):1623－1625．

［5］張劍峰，歸綏琪．中藥治療對(duì)反復(fù)自然流產(chǎn)患者抗CD抗原封閉效率和血清泌乳素及孕酮的影響［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(4):303－305．

［6］蔣曉萍，葉平(指導(dǎo))．論補(bǔ)中益氣湯在治療封閉抗體低下型反復(fù)自然流產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)．

［7］羅頌平．自然流產(chǎn)的免疫性因素與中醫(yī)藥治療［J］．中國(guó)醫(yī)藥雜志，1996，16(4):179－181．

［8］王惠榮．加味壽胎丸治療習(xí)慣性流產(chǎn)66例［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(4):502．

［9］尤昭玲，劉慧萍．壽胎丸對(duì)自然流產(chǎn)模型小鼠母胎界面TNF－a和IL－4表達(dá)的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)藥科技，2009，16(2):136－137．

［10］余華，張進(jìn)，何曉宇．封閉抗體在反復(fù)自然流產(chǎn)中的作用［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(4):248－249:136－137．

［11］張丹．近十年來(lái)中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］．陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32(4):83－85．