金小焱，朱陳宏，李劍鋒，王衛(wèi)軍

(溫嶺市第一人民醫(yī)院，溫州醫(yī)學院附屬溫嶺醫(yī)院，浙江 溫嶺，317500)

隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)得到廣泛開展。目前腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)兩種手術方式的應用較為普遍，兩種術式的修補原理相同，但進入腹膜前間隙的路徑不同，前者通過腹腔打開腹膜進入腹膜前間隙，后者直接在腹膜前建立間隙，一般認為后者不易發(fā)生腹腔內并發(fā)癥［1］。與傳統(tǒng)開放無張力疝修補術相比，LIHR 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、康復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，在雙側疝修補及發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝方面更具明顯優(yōu)勢，越來越受到腹股溝疝患者的歡迎。2005 年3 月至2015 年3 月我院微創(chuàng)外科共行542 例LIHR，我們形成了一整套的護理流程，效果較滿意。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組542 例(656 側)患者中男451 例(543側)，女91 例(113 側);20 ～82 歲，中位年齡65 歲。病程1個月～61 年。單側428 例，雙側114 例。TAPP 378 例(453側)，TEP 164 例(203 側)。

1.2 手術方法TAPP 及TEP 方法見本課題組已發(fā)表的文獻［2］。

1.3 結果患者術后肛門排氣時間7 ～46 h，術后4 h 可下床活動并進半流質飲食，2 ～5 d 出院。其中34 例患者訴術后腹股溝區(qū)有輕至中度疼痛不適感，71 例出現(xiàn)陰囊血清腫或積液，24 例術后局部皮膚感覺麻木，隨訪時間3 ～120 個月，無復發(fā)。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 LIHR 對患者傳統(tǒng)認知有很大的差異，可能對其效果存在疑慮，我們需要主動將手術原理詳細告知患者，尤其應說明腹腔鏡手術的優(yōu)越性，突出腹腔鏡手術復發(fā)率低、康復快的優(yōu)勢，并告知術中可能會發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝或患側多發(fā)疝，術中一并進行相應治療，并向其介紹相同病例，最好同期在院術后恢復良好的患者，使患者保持良好的心理狀態(tài)。同時，也應將手術可能的不良反應、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，向患者及家屬進行介紹與解釋，取得他們的信任與同意，建立良好的醫(yī)患關系，協(xié)助做好患者的心理準備，配合整個治療過程順利進行。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 術前飲食準備 同常規(guī)全麻手術，術前禁食8 ～12 h，禁飲4 h。為避免術中膀胱充盈導致空間減少損傷膀胱，術前應囑患者排空膀胱。

2.1.2.2 皮膚準備 術前做好皮膚準備，尤其臍部積泥應徹底清除，剃除或剪除手術切口附近的毛發(fā)。

2.1.2.3 積極控制原發(fā)病 消除引起腹內壓增加的因素，常規(guī)的如慢性咳嗽、便秘及前列腺增生等，術前應予以糾正。對于慢性咳嗽的患者，應使用鎮(zhèn)咳或抗炎、化痰藥物進行糾正，加強觀察，如患者仍有反復咳嗽，可暫緩手術，待患者情況改善后下次再行手術。對于便秘的患者，應改善排便情況后再行手術。對于前列腺增生患者，應使用藥物使排尿情況好轉后再行手術。術前應戒煙，避免上呼吸道感染，避免因劇烈咳嗽導致疝復發(fā)。術前控制患者的血壓、血糖在適宜手術的水平，以減少手術與麻醉的風險及術后切口感染的機會。

2.1.2.4 其他 手術前夜可予以鎮(zhèn)靜劑，以保證良好睡眠，加快術后恢復。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 患者術后送回病房后應取去枕平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧4 h，監(jiān)測血壓、心率、呼吸，做好記錄。早期觀察切口有無出血，如有出血注意滲血速度及量，后期觀察切口有無紅腫等感染征象，并及時報告醫(yī)生。

2.2.2 飲食指導 術后4 h 即可進少量半流質，鼓勵患者攝入含有粗纖維的食物，避免攝入牛奶、豆?jié){等易產氣食物，防止腸脹氣。

2.2.3 活動指導 本組腹腔鏡術后4 h 指導患者下床適當活動，2 ～3 d 逐漸恢復日?；顒?，2 周后逐步恢復正常工作，但應注意避免腹部壓力過度增高的情況，尤其避免負重3 ～6個月。

2.2.4 術后并發(fā)癥的觀察與護理 (1)血清腫:這是LIHR術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.9%～22.9%［3］，原因可能為疝囊剝離面毛細血管的滲血或橫斷疝囊后遠端疝囊分泌液體或疝內容物回納后殘腔液體積聚引起。一般的陰囊血清腫為淡黃色透明液體，多數(shù)于術后1 周開始自行吸收，小的血清腫多于l ～2 個月內自行消退［4］，對于此類患者，告知不要擔心復發(fā)，囑患者每天用熱毛巾熱敷，加快吸收，如3 個月后血腫仍存在并引起活動不便，應告知定期門診復查，基本無需手術干預［5］。(2)尿潴留:可能與手術時間偏長或患者年齡大有關，需留置導尿，并報告醫(yī)生。(3)暫時性神經(jīng)感覺異常:是分離、補片或釘合刺激股外側皮神經(jīng)或生殖股神經(jīng)的股支引起。應詢問患者有無會陰或腹股溝區(qū)皮膚針刺、麻木感，多于1 ～2 周、少數(shù)患者于1 ～2 個月后可自行恢復，如發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生，做好對患者的解釋工作，并進行心理疏導。(4)皮下氣腫:因手術時打開腹膜在其間隙進行操作，氣體進入腹膜外間隙，形成皮下氣腫。查體可發(fā)現(xiàn)廣泛的捻發(fā)感，一般不會引發(fā)嚴重并發(fā)癥，囑患者多做深呼吸，一般術后2 ～3 d 可自行吸收。(5)肩背部酸痛:術后CO2未排凈，腹腔殘存的CO2可刺激雙側膈神經(jīng)，引起雙側肩背部酸痛，一般無需特殊處理，囑患者多做深呼吸，一般1 ～3 d 后癥狀逐漸減輕，直至消失。(6)復發(fā):術后如發(fā)現(xiàn)患側仍有腫物突出，平臥后可自行回納，應注意有無復發(fā)的可能，多由于補片不夠大或放置位置不佳引起，應及時報告醫(yī)生處理，行腹股溝B 超或CT 協(xié)助診斷。

2.2.5 出院指導 患者出院后切口應防水5 ～7 d。出院后注意休息，逐漸恢復活動量，3 ～6 個月內盡量減少腹內壓力增高的情況，避免從事重體力勞動，防止疝復發(fā)。出院后飲食無特殊要求，但應注意預防感冒，保持大便通暢，前列腺增生患者應盡早治療。囑定期門診隨訪。

腹腔鏡腹股溝疝修補術是安全、有效、可行的術式，具有術后康復快、疼痛輕、復發(fā)率低、住院時間短、恢復工作時間短等優(yōu)勢。對于患者而言，對手術本來就感到恐懼，術前詳細的宣告與心理疏導，會大大降低患者對手術的恐懼，利于術后恢復。術后疼痛程度取決于患者的痛閾、手術時間及麻醉時間，我們采用數(shù)字評分衡量，決定是否應用止痛藥。術后并發(fā)癥有時難以避免，我們結合術前心理護理、術前飲食皮膚準備、術前原發(fā)病控制、術后飲食、活動、并發(fā)癥觀察護理等，及時進行解釋與處理，大大降低患者恐慌心理與不良情緒，明顯利于術后康復。術后指導患者活動與飲食，提高了術后腸功能恢復，進一步加快患者的康復。出院時告知注意事項，并囑咐定期門診隨訪，利于遠期康復，明顯減少術后并發(fā)癥及程度。我們形成一套護理流程，規(guī)范護理單元，對患者的康復具有明顯的促進作用，大大減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率，具有重要的意義及推廣價值。

［1］ Phillips EH，Arregui M，Carroll BJ，et al.Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(1):16-21.

［2］ 王衛(wèi)軍，陳軍政，方錢，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術與Lichtenstein 無張力疝修補術的前瞻性隨機對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8):692-695.

［3］ Ismail M，Garg M，Rajagopal M，et al.Impact of closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3):263-266.

［4］ Choi YY，Kim Z，Hur KY.Swelling after laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias:review of one surgeon's experience in 1，065 cases［J］.World J Surg，2011，35(1):43-46.

［5］ 謝學羿，林唯棟，溫順前，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502 例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，11(7):585-586.