王宏 吳錫平

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院ICU，江蘇無錫 214071）

大黃附子湯治療危重癥并發(fā)胃腸功能障礙驗案1則

王宏 吳錫平

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院ICU，江蘇無錫 214071）

危重癥 胃腸功能障礙 大黃附子湯 驗案

危重癥患者常并發(fā)多器官功能不全綜合征（MODS），而MODS患者大多會出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙。正常功能的腸上皮細胞對于維持及改善營養(yǎng)狀態(tài)，確保黏膜完整性以抵抗微生物的侵襲是至關重要的。但是腸道對缺血的損傷極為敏感，因為內(nèi)臟血流灌注高度依賴于心輸出量，休克、創(chuàng)傷、膿毒癥等所引起的血流重新分布極易影響到內(nèi)臟的供血，且有研究顯示在動脈血壓未下降之前就已經(jīng)有內(nèi)臟血管的收縮及消化道低灌注的發(fā)生［1］。在這種應激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛，形成潰瘍，黏膜屏障功能被破壞，細菌、內(nèi)毒素易侵入血，形成腸源性感染，引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致以應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹為主要表現(xiàn)的胃腸功能衰竭，最終引發(fā)MODS?？梢奙ODS與胃腸功能衰竭是互為因果的［2］。目前國內(nèi)外都十分重視針對危重患者胃腸功能障礙治療的研究。筆者用中醫(yī)藥治療危重癥并發(fā)胃腸功能障礙1例，獲得較好的療效，茲報道如下。

李某，男，76歲。2014年12月3日初診。

2014年1月5日因“呼吸困難1小時”在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭”。既往有腦出血病史1年余，無明顯肢體活動障礙等后遺癥。當?shù)蒯t(yī)院予氣管插管、呼吸機輔助通氣、抗感染等治療后病情緩解，但治療過程中因反復出現(xiàn)耐藥菌感染導致脫機困難，出現(xiàn)呼吸機依賴，予行氣管切開術后長期憑借呼吸機維持呼吸?；颊邭夤芮虚_后行經(jīng)皮胃造瘺術，術后經(jīng)造瘺管予流質(zhì)飲食營養(yǎng)支持。近半年來患者反復交替出現(xiàn)胃潴留、腹脹、便秘、慢性腹瀉等情況，當?shù)蒯t(yī)院曾反復予生大黃粉、玄明粉灌胃導瀉，乳果糖、開塞露通便，蒙脫石散止瀉等方法治療，患者逐漸出現(xiàn)胃腸功能衰竭，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，甚至予造瘺管內(nèi)注入溫開水亦會出現(xiàn)反流現(xiàn)象。為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU?？滔拢夯颊咝误w消瘦，大肉盡消，面色暗紅，目光呆滯，呼吸短促，脅痛，腹脹甚，低熱，舌淡紅、苔白膩，脈緊弦。予溫下法攻積消滯。處方：

大黃12g，生附子30g，細辛9g。濃煎，每服100mL，24h胃造瘺管內(nèi)持續(xù)緩慢滴入。

患者服本方后第1天即排出大量黏凍狀稀便800mL，腹脹緩解。繼服3日后腹脹明顯緩解，逐漸予少量溫開水及腸內(nèi)營養(yǎng)劑后也未見返流，遂予以開放腸內(nèi)營養(yǎng)，大便質(zhì)量逐漸恢復正常。

按：中醫(yī)認為腸功能衰竭多為熱毒蘊結、氣滯血瘀、積滯內(nèi)停，目前臨床中生大黃、玄明粉被廣泛用于矢氣、排便減少的患者，但卻脫離了中醫(yī)辨證論治的思想。本案患者在當?shù)蒯t(yī)院就治過程中長期反復予生大黃粉、玄明粉等苦寒峻下之品通便導瀉，傷及中焦正氣，導致胃氣衰敗，脾陽受損，不能腐熟、運化水谷，大腸傳化糟粕的能力也受到影響。故結合患者癥狀體征及舌苔脈象應辨為寒邪內(nèi)停證，故處以溫下之法。本方以附子辛溫之性抵消大黃之苦寒，但卻保留其瀉下消積的積極作用，同時輔以細辛溫暖中焦脾陽，助其運化水谷，亦可提振大腸傳化糟粕之力。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！?/p>

《醫(yī)宗金鑒》引張璐：“大黃附子湯，為寒熱互結，剛?cè)岵蛣?。近世但知寒下一途，絕不知有溫下一法。蓋暴感之熱結而以寒下，久積之寒結亦可寒下乎？大黃附子湯用細辛佐附子，以攻脅下寒結，即兼大黃之寒以導之。寒熱合用，溫攻兼施，此圣法昭然，不可思議者也?！北痉浇M方精煉，藥味少，諸藥合用，通腑祛瘀，理氣扶正，以阻斷急性胃腸功能衰竭的發(fā)生發(fā)展，促使重癥患者病情向好轉(zhuǎn)歸?！冻煞奖阕x》：“陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁所致。是以非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以附子、細辛之辛熱善走者搜散之，而后用大黃得以行其積也。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，上述中藥具有促進胃排空、促進腸蠕動、促進胃動素（MTL）的分泌、改善胃腸道血供等作用［3］。本案例也已經(jīng)證實中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)胃腸功能，改善腸道內(nèi)環(huán)境方面確可發(fā)揮重要作用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，46%的ICU危重癥患者存在腸道吸收功能不良，這也就說明腸功能障礙在重癥患者中是普遍存在的［4］。危重癥患者早期即可表現(xiàn)出胃腸功能障礙，胃腸道內(nèi)容物流動慢，代謝廢物聚積時間長，細菌繁殖快，造成腸道內(nèi)產(chǎn)氣多，胃腸道壓力若不能及時降低，腸蠕動無法恢復，使胃腸黏膜缺血、缺氧加重。當胃腸低血流灌注不能及時改善，胃腸黏膜損害進一步加重，胃腸分泌細胞逐漸喪失分泌功能，導致MTL分泌明顯減少，胃腸運動減弱，出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音減低，甚至嘔血、便血等胃腸功能障礙或衰竭表現(xiàn)，引發(fā)或加重SIRS［3-4］。但其早期缺乏特征性的表現(xiàn)，并且由于ICU的患者通常有機械通氣、鎮(zhèn)靜劑的應用以及心理因素的變化等，都可能影響到患者對其消化道不適癥狀的表達而常常被臨床醫(yī)師忽視，因此重視危重癥患者腸道功能障礙的早期診斷及治療，對降低患者MODS的發(fā)生率及死亡率具有重要意義。

［1］Derikx JP，Matthijsen RA，de Bruine AP，et al.A new model to study intestinal ischemia-reperfusion damage in Man.J Surg Res，2011，166（2）：222

［2］HietbrinkF，BesselinkMG，RenooijW，etal.Systemic inflammationincreasesintestinalpermeabilityduring experimental human endotoxemia.Shock，2009，32（4）：374

［3］魏星，裘華森，張琪，等.參黃膏敷神闕穴治療術后氣滯血瘀型胃腸功能不全的臨床觀察.中國中西醫(yī)結合雜志，2014，34（6）：661

［4］Strack van Schijndel RJ，Wierdsma NJ，van Heijningen EM，etal.Fecalenergylossesinenter-allyfed intensivecarepatients：anexplorativestudyusing bomb calorimetry.Clin Nutr，2006，25（5）：758

編輯：吳寧

R442.8

A

1672-397X（2015）09-0055-02

王宏（1985—），男，醫(yī)學碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合治療急危重癥。

吳錫平，本科學歷，副主任醫(yī)師。wxwxp8@163.com

2015-03-24