張友志

(萊西市第三人民醫(yī)院，山東 青島，266606)

困難性闌尾炎也稱為復(fù)雜性闌尾炎，是指闌尾壞疽穿孔，引起周圍腸管、大網(wǎng)膜、側(cè)腹膜廣泛炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織之間粘連、包裹，甚至腹腔、盆腔大量積液;闌尾周圍膿腫、腹膜后闌尾等［1］。單純性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)安全可靠，術(shù)中闌尾易尋找，術(shù)后創(chuàng)傷小、瘢痕小、痛苦輕、康復(fù)快、住院時間短、感染率低。因此LA 在國內(nèi)醫(yī)學(xué)界日益受到推崇［2］并得到廣泛應(yīng)用。困難性闌尾炎因炎性反應(yīng)重，水腫導(dǎo)致組織質(zhì)脆，粘連嚴(yán)重，局部解剖困難，是LA 的早期禁忌證，但隨著腹腔鏡相關(guān)設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，困難性闌尾炎已不再是其禁忌證。2010年10月至2014年10月我院普外科行腹腔鏡困難性闌尾手術(shù)84 例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月至2014年10月我院普外科共行416 例LA，其中困難性闌尾炎84 例，男47 例，女37 例。15～68 歲，平均(46.44 ±10.96)歲，腹痛時間1～10 d。入院時均有不同程度發(fā)熱，體溫37.5～39.5℃，超聲或CT 檢查提示闌尾腫脹并腹腔、盆腔積液53 例，形成闌尾周圍膿腫31 例，合并2 型糖尿病15 例，合并高血壓病12 例，下腹部手術(shù)史12 例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，前期的35 例術(shù)前插尿管，后期的49 例術(shù)前排凈小便，不留置尿管，患者取頭低足高位，手術(shù)床向左略傾斜。兩術(shù)者立于患者左側(cè)，均采用三孔法操作。臍部下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察整個腹腔，其他兩操作孔我們選擇在左下腹部相當(dāng)于反麥?zhǔn)宵c處，穿刺5 mm Trocar 為主操作孔，恥骨聯(lián)合上緣穿刺10 mm Trocar為副操作孔，符合主、副操作孔位置與腹腔內(nèi)手術(shù)操作區(qū)域距離＞3 cm［3］的要求，操作方便。既往有腹部手術(shù)史者應(yīng)避開腹腔內(nèi)粘連，根據(jù)觀察情況改變切口位置。首先，探查全腹腔，明確診斷，排除其他疾病。用吸引器吸凈腹腔及盆腔內(nèi)膿液后，再用分離鉗、吸引器頭進(jìn)行細(xì)致搔刮、推剝+吸引等方法分離包繞的大網(wǎng)膜或腸管，顯露出回盲部、闌尾［4］。闌尾及系膜與周圍組織粘連輕，闌尾可提起來時，直接用雙極電凝緊貼闌尾壁電凝闌尾系膜后切斷，直至闌尾根部。根據(jù)闌尾根部情況，一般用圈套器在根部套扎，距結(jié)扎處遠(yuǎn)端0.5 cm 處雙極電凝后切斷，殘端均不做包埋。根部有壞疽者用3-0 可吸收線于盲腸壁行8 字縫扎;闌尾及系膜嚴(yán)重水腫并與周圍組織粘連致密難以分開，沒法用雙極電凝系膜者，用電凝鉤距離根部0.5 cm 自闌尾背部(闌尾系膜對側(cè))劃開漿膜及肌肉層，暴露黏膜下及黏膜層，將闌尾黏膜腔直接鈍性剝除(一般都較易剝脫)，闌尾根部3-0 可吸收線縫扎。如果有創(chuàng)面滲血用紗布壓迫2～3 min 即可。我們稱之為“脫褲子”法。標(biāo)本均經(jīng)副操作孔取出。腹腔內(nèi)膿性液較多或闌尾周圍膿腫膿液較多者一般行腹腔沖洗，并放置腹腔引流。闌尾根部壞疽殘端縫合關(guān)閉的情況下均放腹腔引流。

2 結(jié) 果

1 例因肝下闌尾尋找困難而中轉(zhuǎn)開腹，其他病例均順利完成，無圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時間平均(44 ±20)min，術(shù)后平均住院(5.0 ±1.4)d。術(shù)后3 例發(fā)生早期并發(fā)癥，其中切口感染2 例，均為副操作孔。經(jīng)過較長時間(一例15 d，一例21 d)換藥后愈合;1 例合并2 型糖尿病的闌尾周圍膿腫患者術(shù)后經(jīng)引流管引出腸內(nèi)容物，經(jīng)過21 d 充分引流后自愈拔管。隨訪12～36 個月，平均(26.07 ±7.77)個月，2 例患者半年后出現(xiàn)腹痛腹脹，診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)過禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液等保守治療后緩解，余無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步、發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證越來越廣，禁忌證相對減少。腹腔鏡手術(shù)能否用于治療困難性闌尾炎，目前尚無統(tǒng)一定論。反對者認(rèn)為困難性闌尾炎往往闌尾與周圍組織致密粘連，難以分離，容易損傷周圍腸管或重要血管;闌尾殘端處理困難易出現(xiàn)殘端瘺。腹腔鏡手術(shù)時間長，氣腹與全麻引起的相關(guān)并發(fā)癥增加。但腹腔鏡手術(shù)視野廣而清晰，探查全面不易遺漏，容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變。直視下對病灶進(jìn)行清創(chuàng)處理、沖洗、吸引，避免遺漏，避免因探查腹腔而擴(kuò)大腹壁切口從而減少創(chuàng)傷［5］，同時可進(jìn)行腹腔探查，對術(shù)前疑診的病例有助于發(fā)現(xiàn)病灶，明確診斷，避免誤診。本組84 例均為困難性闌尾手術(shù)，我們經(jīng)過半年包括51 例闌尾手術(shù)在內(nèi)的各種腹腔鏡手術(shù)98 例的手術(shù)經(jīng)驗積累后，完成本組手術(shù)，操作技術(shù)較成熟，取得了良好的術(shù)后效果。

3.1 顯露回盲部與闌尾 腹腔鏡下找到闌尾并不困難，往往右下腹部大網(wǎng)膜包裹處或膿苔積聚處就是闌尾所在。病程少于3 d 的急性闌尾炎，癥狀體征(發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛)明顯的，闌尾往往已經(jīng)壞疽穿孔，包繞闌尾的大網(wǎng)膜炎性反應(yīng)水腫變厚。這種粘連較疏松，用無創(chuàng)腸鉗、吸引器沿組織間隙進(jìn)行推、吸、撥等操作，注意動作應(yīng)輕、緩，避免強(qiáng)行撕扯分離，充分應(yīng)用吸引器的沖洗、刮吸作用，保持分離面清晰，解剖清楚，多數(shù)粘連可順利分開，顯露回盲部與闌尾。對于闌尾周圍膿腫，一般自膿腫周圍粘連上緣結(jié)腸旁溝開始分離，也可從大網(wǎng)膜與腸管粘連處開始分離，用分離鉗、吸引器沿網(wǎng)膜與腸管間或腸管與腸管間輕柔細(xì)致搔刮、推剝+吸引，大多能分開膿腔，溢出膿液，再用吸引棒刮吸、沖洗膿腔，吸凈膿液及壞死組織，多能順利找到闌尾。在刮吸過程中，結(jié)合水沖洗，使組織解剖清楚，避免誤傷周圍腸管、輸尿管、髂血管等。

3.2 闌尾系膜及根部的處理 本組病例根據(jù)闌尾、系膜水腫情況及與周圍組織粘連致密度，分為兩種方法:(1)闌尾及系膜與周圍組織有間隙，粘連疏松的，經(jīng)過分離后提起闌尾尖端，用雙極電凝緊貼闌尾壁電凝系膜后切斷，直至根部。如果闌尾尖部壞疽水腫粘連重而根部水腫粘連輕，可提起闌尾中段，雙極電凝從中段電凝后切斷闌尾，再分別向近遠(yuǎn)端緊貼闌尾壁處理系膜，根部用套扎器套扎，闌尾殘端不超過0.5 cm，電凝切除多余部分。(2)闌尾及系膜與周圍組織粘連致密，分開困難。用雙極處理系膜可能熱損傷周圍的腸管或血管時，我們采用所謂的“脫褲子”法，即用電凝鉤距闌尾根部0.5 cm 自闌尾背部(系膜對側(cè))切開漿膜層、肌層，從黏膜下將黏膜腔剝除，不硬性分離闌尾系膜。有滲血者紗布壓迫2～3 min 即可止住。用3-0 可吸收線8 字縫扎或自系膜根部穿針線后結(jié)扎處理闌尾根部。此法簡單、安全、可行。

3.3 腹腔沖洗及引流 關(guān)于是否沖洗，目前仍存有一定爭議。有學(xué)者認(rèn)為腹腔沖洗容易擴(kuò)大腹腔污染而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥增加，但沒有統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。困難性闌尾炎患者由于闌尾急性炎癥壞疽、穿孔，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)積聚大量炎性滲出物、污染物、毒素，引起盆腹腔大范圍感染、污染，這些污染可能局限于右下腹、盆腔，也可彌漫整個腹腔。如果不進(jìn)行有效沖洗，減少污染物、毒素的殘留，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔膿腫、早期炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。腹腔鏡下可有效全面地沖洗腹腔的每個角落，吸凈、清除滲出液、污染物與毒素等，從而促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)［6-7］，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們根據(jù)腹腔膿液量決定是否沖洗，如果僅在右下腹有膿液，則不予沖洗，用吸引器吸凈或用紗布蘸凈;如果膿液彌漫整個下腹或全腹腔，則必須沖洗，沖洗應(yīng)充分徹底，避免殘留。沖洗結(jié)束后盆腔或右下腹部放置引流管。術(shù)后患者盡早采取半臥位。

綜上，我們認(rèn)為LA 治療困難性闌尾炎是安全、可行的，術(shù)者腹腔鏡技術(shù)必須熟練，基本功扎實，耐心細(xì)致，才可達(dá)到安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的良好效果。

［1］黃奕江，龔兵，侯金華，等.腹腔鏡結(jié)合小切口手術(shù)處理急性復(fù)雜性穿孔性闌尾炎［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(8):754-755.

［2］張陽德.內(nèi)鏡微創(chuàng)學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:861-862.

［3］胡海濤，趙普.腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫31 例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):1049-1051.

［4］余義，馬彥生，陸燕，等.腹腔鏡困難闌尾手術(shù)經(jīng)驗與教訓(xùn)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(7):650-652.

［5］王育和，劉家峰，徐大華，等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(12):1184-1185.

［6］韓小宏，蔣建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)53 例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):84-85.

［7］任建安，黎介壽.粘連性腸梗阻的手術(shù)防治［J］.中國實用外科雜志，2008，28(9):697-699.