陳立成

一、精神障礙在國內(nèi)外的基本流行情況

根據(jù)我國在1982年和1993年所進行的兩次大規(guī)模、大面積的流行病學調(diào)查資料顯示，在未將神經(jīng)癥考慮在內(nèi)的情況下，在全國15歲及15歲以上人口的社會普通人群中，各種類型精神障礙的總的時點患病率①時點患病率是指某一時點罹患某種疾患的人數(shù)在受檢總?cè)丝谥兴嫉谋壤?。是?0.54‰（1982年）～11.18‰（1993年）左右，其中精神分裂癥的終生患病率大約是在5.69‰（1982年）～6.55‰（1993年）之間。如果按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查結(jié)果和觀點，在全世界的總?cè)丝谥校黝惥裆窠?jīng)性疾病的總的時點患病率為10%；其中，精神分裂癥的終生患病率大約為1%，時點患病率大約為0.5%。②世界衛(wèi)生組織：《2001年世界衛(wèi)生報告——精神衛(wèi)生：新的了解，新的希望》，王汝寬、徐允誠、康偉譯，人民衛(wèi)生出版社2002年，第23頁。

國內(nèi)外大量的調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，在罪犯中這些數(shù)字是明顯偏高的。罪犯是各類精神障礙的高發(fā)人群，“普遍認為，監(jiān)獄犯人精神疾病的流行率要高于一般社會”③王志亮：《外國刑罰執(zhí)行制度研究》，廣西師范大學出版社2009年版，第292頁。，“全世界大約有900萬人被囚禁在各類監(jiān)管機構(gòu)中，其中至少一半有人格障礙，超過100萬患有精神病、抑郁癥等嚴重精神疾病。幾乎所有的囚犯都出現(xiàn)過情緒低落或應激癥狀。囚犯人群中，大約4%（包括男性、女性）患有精神病；10%（男性）～12%（女性）患有嚴重抑郁癥；42%（女性）～65%（男性）患有人格障礙，其中包括21%（女性）～47%（男性）有反社會型人格障礙（Fazel與Danesh，2002）”。還有“研究（Blaauw 等，1998年）表明，89%的囚犯有抑郁癥狀，74%有與應激相關的軀體癥狀”④［丹麥］拉爾斯·莫勒爾等：《監(jiān)獄衛(wèi)生——世界衛(wèi)生組織關于監(jiān)獄衛(wèi)生的基礎指導手冊》，鄭振玉、李順平主譯，山東大學出版社2009年版，第114頁。。

據(jù)另外幾項針對國外實際調(diào)查的數(shù)據(jù)所進行的分析，在美國的監(jiān)獄中，有精神癥狀的罪犯約占15%～20%，而屬于嚴重精神病性癥狀者在整個監(jiān)獄罪犯的總數(shù)中約占到5%。⑤李從培：《司法精神病學鑒定的實踐與理論》，北京醫(yī)科大學出版社2000年版，第240～243頁。英國精神科醫(yī)生的調(diào)查和檢查后也發(fā)現(xiàn)，罪犯中精神障礙者的比例，在1971年的12696名罪犯中為9.4%，在1972年的11953名罪犯中為9.9%。而根據(jù)Gunn（1977年）的報道，罪犯中罹患精神障礙者占31%。英國Bluglass（1989年）的報道表明，罪犯中有精神障礙者占40%。

國內(nèi)專家對12個西方發(fā)達國家的62份調(diào)查資料中的相關信息進行綜合統(tǒng)計分析和系統(tǒng)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)⑥沈丹娜、易旭夫、陳曉剛等：《在押犯人精神障礙的特征及其預防》，載《法律與醫(yī)學》2006年第13卷第3期。，在西方各國監(jiān)獄中，約有4%的罪犯患有某種類型的精神障礙，10%～12%的罪犯表現(xiàn)有抑郁癥，65%的男性罪犯和42%的女性罪犯存在人格障礙。⑦所謂人格障礙，曾被稱為變態(tài)人格，是以人格結(jié)構(gòu)和人格特征明顯偏離正常為主的精神障礙，個體因此形成了一貫的、特有的反映其個人獨特生活風格和人際關系的異常的行為模式。參見陳立誠：《人格障礙及其涉法特點分析》，載《法治研究》2013年第2期。

我國這方面的資料報道較少且樣本量不大，缺乏代表性。據(jù)1996年一個調(diào)查發(fā)現(xiàn)⑧馬世民：《精神疾病的司法鑒定》，上海醫(yī)科大學出版社1998年版，第335頁。，“拘禁性精神障礙”⑨“拘禁性精神障礙”（prison disorders），或稱“拘禁性心理障礙”，程度輕一些時又可被稱為是“拘禁性（心理）反應”等。該名詞術語雖然在罪犯改造心理學、矯治心理學，乃至司法精神病學鑒定意見書中被頻繁地錯誤使用著，但卻是一個內(nèi)涵與外延都極其模糊且極不規(guī)范的、非專業(yè)性的名詞術語，也不是精神醫(yī)學領域或其他科學領域方面的診斷名稱或?qū)I(yè)名稱。其基本含義一般是籠統(tǒng)地泛指那些在遭受拘禁、羈押、服刑或者是其他處于與社會隔離狀態(tài)的被拘禁者（如：罪犯、戰(zhàn)俘等）身、心方面所表現(xiàn)出來的、所發(fā)生的、新出現(xiàn)的或者是被發(fā)現(xiàn)的異常的精神（心理）現(xiàn)象和行為表現(xiàn)。也就是說，這是一個“特定時間+特定地點”的復合名詞和習慣性的俗語。參見陳立成：《司法精神病學實務研究》，中國人民大學出版社2012年版，第487～489頁?；颊呒s占監(jiān)管場所中接受過司法精神病學鑒定案例的6%～10%。馬恩軒等人于1995年對某監(jiān)獄3041名罪犯的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，符合精神醫(yī)學專業(yè)診斷標準者，約占所有罪犯的17%，其中精神分裂癥患者達2.7%。⑩馬恩軒、趙萬利、欒清明等：《在監(jiān)罪犯精神障礙流行學調(diào)查》，載《山東精神醫(yī)學》1998年第2期，第12～14頁。

筆者于2013年夏季到江蘇省進行了有針對性的調(diào)研。根據(jù)筆者前期掌握和了解到的情況，該省在這方面的工作是比較先進的，能說明某些問題。

二、江蘇省監(jiān)獄管理局精神病院基本情況

江蘇省監(jiān)獄管理局轄下有25所監(jiān)獄，分布在全省各地。僅從醫(yī)療衛(wèi)生角度看，與國內(nèi)其他省市監(jiān)獄系統(tǒng)一個非常重大的區(qū)別就是：江蘇省監(jiān)獄系統(tǒng)并沒有慣常設置的省監(jiān)獄局中心醫(yī)院或類似性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。與此相反并形成鮮明對照的是：在江蘇省監(jiān)獄局，存在著一個精神病?？漆t(yī)院，而這卻是在國內(nèi)其他省市所沒有的。這個醫(yī)院的全稱是“江蘇省監(jiān)獄管理局精神病院”（以下簡稱“局精神病院”）。

根據(jù)筆者掌握的信息，在全國各省市監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)，這是唯一一所專門針對病犯設置的精神衛(wèi)生方面的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。這個機構(gòu)的存在，對于恰當解決和有效處置江蘇省各監(jiān)獄罪犯中的精神障礙者，起到了非常積極的作用，并受到了各監(jiān)獄的歡迎。

（一）局精神病院的一般情況

從地理位置上看，局精神病院的地理位置并不獨立，位于南京市浦口監(jiān)獄內(nèi)，行政上隸屬于省監(jiān)獄局，并接受南京市衛(wèi)計委的業(yè)務指導，是一家具有獨立法人資質(zhì)的大中型精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。由于具有相應完善的硬件設施和比較齊全的醫(yī)療設備，以及基本能滿足精神醫(yī)學臨床工作需要數(shù)量的專業(yè)技術人員，根據(jù)原衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構(gòu)基本標準和等級評審的規(guī)定［見：原衛(wèi)生部于1994年9月2日下發(fā)的“衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第30號”文件《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》］，局精神病院被認定為二級乙等精神醫(yī)學專科醫(yī)院。同時，由于技術水平過硬，局精神病院同時也被南京市衛(wèi)計委認定為精神醫(yī)學重點?？漆t(yī)院。

作為精神醫(yī)學方面的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，局精神病院并不向社會開放，其業(yè)務職能范圍直接輻射和覆蓋到江蘇全省25所監(jiān)獄，服務對象明確而局限，主要負責對各監(jiān)獄開展基本的精神醫(yī)學服務，收治并監(jiān)管的也都是省內(nèi)各監(jiān)獄轉(zhuǎn)來住院的病犯。

具體而言，局精神病院直接負責并承擔著全省監(jiān)獄系統(tǒng)內(nèi)罪犯精神障礙的預防、篩查、監(jiān)控工作，以及重性精神障礙的醫(yī)學診斷、臨床治療、護理與康復，乃至健康教育和其他相應的各方面工作，并對各監(jiān)獄精神衛(wèi)生工作給予專業(yè)技術指導，對各監(jiān)獄負責罪犯精神衛(wèi)生防治工作的非精神科醫(yī)生、護士等進行業(yè)務培訓，以及其他相關工作。

（二）局精神病院的業(yè)務工作情況

由于地處浦口監(jiān)獄內(nèi)，從便于工作的角度，局精神病院不僅受省監(jiān)獄局直接領導，在行政層面上也受浦口監(jiān)獄的領導和工作指導，同時接受南京市衛(wèi)計委的業(yè)務領導。

雖然筆者認為，作為一家獨立的、專業(yè)的精神衛(wèi)生方面的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，將局精神病院放在任何一所監(jiān)獄內(nèi)似乎都不是很合適，但如果從獄政管理角度看，局精神病院放在浦口監(jiān)獄內(nèi)，可以最大限度地保障這所特殊刑罰機構(gòu)的安全、穩(wěn)定和秩序，并為醫(yī)院節(jié)省大量的資源。

筆者調(diào)研時，在局精神病院住院的病犯大約有380余人。這些病犯基本都屬于是所謂重性精神障礙?“重性精神障礙”是與“輕性精神障礙”相對應的一對很不規(guī)范的、已經(jīng)過時了的專業(yè)術語，目前已基本被精神醫(yī)學專業(yè)所拋棄。一般認為，所謂“重性精神障礙”是指具有精神病性癥狀（如：各種幻覺、妄想、明顯的行為異常等表現(xiàn)）表現(xiàn)的各種類型的精神障礙，一般認為應該包括：精神分裂癥，心境障礙（抑郁癥和/或躁狂癥）等，有時似乎也包括各種器質(zhì)性精神障礙和精神發(fā)育遲滯等。參見陳立成：《罪犯心理障礙——識別與處置》，群眾出版社2008年版，第506頁。者。其中，精神分裂癥約占65%，心境障礙約占25%，其余10%左右屬于其他類型。

1.住院患者的來源。住院的病犯通常都是由省內(nèi)各監(jiān)獄轉(zhuǎn)送過來的。在住院期間，一般由該病犯所在監(jiān)獄按每天每人20元人民幣的標準，向局精神病院支付其住院期間各項診療費用。這些診療費用顯然遠遠不夠，欠缺部分則通過上級撥款方式加以解決。雖然從理論上講，這些費用應由病犯家屬支付，至少也應該由家屬支付一部分，但由于缺乏相應機制，實際層面上難以操作。因此，這些病犯住院期間，家屬實際上沒有承擔任何相關費用。

這些病犯中的大多數(shù)是在服刑期間發(fā)病或病情復發(fā)，也有一些是在服刑之前就已經(jīng)罹病且病情一直未能緩解，經(jīng)過司法精神病學鑒定認為其屬于限定刑事責任范疇，入獄后病情反復或者是加重，難以控制和處置，因此不得不被送來住院。

2.病犯的住院醫(yī)療等情況。從專業(yè)角度看，監(jiān)獄中很多精神異常的罪犯，其各種癥狀表現(xiàn)其實都是嚴格符合國內(nèi)外相關標準中的某項具體診斷的。但限于目前的醫(yī)學發(fā)展水平，即使能被明確診斷為某類精神障礙，也并不意味著一定就會有相應的精神醫(yī)學方面的處置方法與具體措施。

具體而言，目前我們對很多類型的精神障礙實際上都是無藥可醫(yī)的，包括監(jiān)獄系統(tǒng)目前大力倡導的心理矯治技術或其他方法和技術，對此也常常無能為力。美國精神醫(yī)學學會明確指出：“診斷為精神障礙并不等同于需要治療?！?美國精神醫(yī)學學會編著：《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（案頭參考書）》（第五版），張道龍等譯，北京大學出版社·北京大學醫(yī)學出版社2014年版，第5頁。

譬如，對于罪犯中比較多見的沖動性人格障礙者?沖動型人格障礙又稱爆發(fā)性人格障礙或攻擊性人格障礙，主要是以陣發(fā)性的情感爆發(fā)，伴明顯沖動為特征。參見陳立誠：《人格障礙及其涉法特點》，載《法治研究》2013年第2期。和反社會人格障礙者?反社會型人格障礙又稱無性情人格障礙、社會精神病態(tài)或悖德狂，是對社會影響最嚴重的一類人格障礙。參見陳立誠：《人格障礙及其涉法特點》，載《法治研究》2013年第2期。，恰是令監(jiān)獄感到難以管理和矯正，讓干警感覺非常困難和頭疼，并對監(jiān)管秩序、生產(chǎn)勞動和安全等各方面都產(chǎn)生負面影響和消極作用的一組人群，他們也常常是各監(jiān)獄獄政管理的重點和難點，牽涉和消耗了干警相當大的精力和資源。

因此，出于可以理解的“甩包袱”心理（至少一部分目的是如此），監(jiān)獄總希望和試圖將這些罪犯轉(zhuǎn)移到局精神病院進行觀察、“治療”和干預。

在這種情況下，局精神病院也只能酌情對其中少數(shù)的“罹病”罪犯——如出現(xiàn)嚴重情緒波動者，或具有嚴重自殺、自傷傾向者——酌情實施一些輔助性“治療”和短暫的臨時干預，待其情況大致穩(wěn)定后，依然還會將他們轉(zhuǎn)回到原監(jiān)獄服刑。當然，監(jiān)獄也總是帶著無可奈何、極不情愿的心態(tài)將這些罪犯接回。

病犯住院時，其所有的檔案、管理等相關方面的工作一般也都移交給局精神病院。也就是說，病犯住院期間，局精神病院不僅要負責其醫(yī)療、護理、康復等與精神衛(wèi)生活動有關的本職工作，同時還要“額外”肩負起病犯的日常生活、考核、減刑、假釋、保外就醫(yī)，以及其他獄政管理方面的相應工作。待病犯的癥狀基本消失、病情緩解達到出院標準時，這些責任和工作才能隨著病犯的出院而再度移交回監(jiān)獄。

被轉(zhuǎn)到局精神病院的病犯，初期基本上是處于接受臨床治療的階段。在這段“治療期”，病犯基本上不參與考核與評比，但局精神病院通常依然會按照獄政管理方面的有關規(guī)定，給病犯一些基本的處遇積分。而且，由于這個階段病犯的病情大多處于嚴重和/或不很穩(wěn)定狀態(tài)，其某些異常行為常常是不受個人意志支配的，所以，對于他們因此而出現(xiàn)的一些“違規(guī)”、“違紀”現(xiàn)象，多被認為屬于是其“病態(tài)行為”和“無心之過”，一般不會給予獄政管理方面的處罰。但在這個階段，通常也不對病犯給予減刑處遇。

待病情基本穩(wěn)定后，局精神病院會將他們轉(zhuǎn)入負責鞏固療效和康復的“病區(qū)”（分監(jiān)區(qū)）。在這里，他們一方面繼續(xù)接受正規(guī)、系統(tǒng)的醫(yī)療、護理等以鞏固療效，同時還要接受獄政管理，并享受與普通罪犯基本相似的處遇。

3.保外就醫(yī)問題。各類型重性精神障礙通常都需要比較長期、系統(tǒng)和持續(xù)的維持和鞏固治療，所以很多這類病犯實際上是被長期留置在局精神病院中的，有的甚至是直到刑期已滿也難以出院（出獄）。只有少部分病犯可以獲得保外就醫(yī)的機會。保外就醫(yī)的手續(xù)通常由病犯原所在監(jiān)獄按照相關規(guī)定給予辦理。某些情況下，局精神病院也可以按照相關規(guī)定直接辦理。

即使是完全符合保外就醫(yī)條件，實際上也有相當一部分病犯難以享受到，主要是因為家屬或監(jiān)護人或其戶籍所在社區(qū)對病犯出院（出獄）和回歸社會、回到自己身邊持一種排斥和抵制態(tài)度。尤其是非江蘇省籍的病犯，有的甚至從來都沒有家屬探視過，還有的家屬根本就聯(lián)系不上。此時，也就只能完全由病犯所在監(jiān)獄和局精神病院承擔起全部的醫(yī)療、護理和康復以及其他方面的費用和相應責任。

（三）目前面臨的幾個重大問題

局精神病院的醫(yī)生在談到目前與工作相關的各種情況時，也表現(xiàn)出了許多困惑和不解，而這些困惑大都直接或間接地影響著局精神病院正常醫(yī)療業(yè)務活動的順利開展。

1.關于針對病犯病情復發(fā)后的危險性預測。

雖然現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)發(fā)現(xiàn)和發(fā)明出了緩解精神癥狀、減輕嚴重程度的各類精神藥物，但迄今為止，科學家們?nèi)匀粵]有弄清楚絕大多數(shù)（90%）精神障礙發(fā)生的真正原因，因此，目前對各類型精神障礙的治療方法，基本上還都屬于是經(jīng)驗性的對癥治療而非對因治療。所以，目前已知的各種治療精神障礙的藥物，都不可能將精神障礙徹底治愈。精神障礙者應該在接受了系統(tǒng)、正規(guī)的治療和干預、癥狀消失、病情緩解后，繼續(xù)按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥給予維持和鞏固治療。

即便如此，很多已經(jīng)緩解了的精神障礙者，也會在不知不覺中“莫名其妙”地再次病情復發(fā)。也就是說，精神障礙者的病情是否會復發(fā)、何時復發(fā)、何種情況下復發(fā)等，從專業(yè)角度看是沒有任何辦法預測的，進而，也就沒有辦法預防其發(fā)病，當然，也就難以預測和提前防止精神障礙者發(fā)病后有可能出現(xiàn)的各類危險性行為及其所造成的危害后果。我們目前能做的——但是卻未必能做到的——就是，早期發(fā)現(xiàn)已經(jīng)康復的精神障礙者的復發(fā)跡象和癥狀表現(xiàn)，并給予及時地干預以控制病情惡化與發(fā)展。

既然沒有辦法提前預測出精神障礙何時復發(fā)，也就難以預測精神障礙者的病情復發(fā)后會不會出現(xiàn)危害自己、他人和社會的某種危險性行為。但有關部門的領導卻希望局精神病院的醫(yī)生，在病犯出院（出獄）時，或在為病犯辦理保外就醫(yī)手續(xù)時，要對他們將來在社會上會不會犯病、何時犯病、犯病后會不會出現(xiàn)危險行為、出現(xiàn)哪類危險行為、出現(xiàn)危險性行為時有可能對社會造成怎樣的危害結(jié)果及危害程度等，進行準確的預測，以便提前進行防范。

這種對病情復發(fā)及復發(fā)后再犯罪可能的預測和預防，雖然初衷是良好的，但這卻是目前令局精神病院的醫(yī)生非常頭痛的一件事情，因為基于自己的臨床經(jīng)驗，醫(yī)生普遍認為這種準確預測實質(zhì)上是不可能做到和實現(xiàn)的。這種認識與國際社會的專業(yè)觀點是非常一致的。

2.關于罪犯的自殺問題。困擾監(jiān)獄的另一個問題，就是關于罪犯的自殺問題，尤其是病犯的自殺問題。

在局精神病院住院的病犯，在接受正規(guī)治療的同時，由于也接受比較嚴格的獄政管理措施，所以到目前為止，并沒有發(fā)生過自殺現(xiàn)象。但這一直是工作人員非常擔心的一件事情。實際上，工作人員所擔心的，并非是病犯會不會自殺，而是擔心如果出現(xiàn)了病犯自殺現(xiàn)象，自己將會承擔什么樣的后果和責任。所以，與其說這是一種擔心，不如說這實際上是一種恐懼。

根據(jù)筆者掌握的情況，這種擔心和恐懼是國內(nèi)所有監(jiān)獄干警（而不僅僅是監(jiān)獄醫(yī)生）的一種非常普遍的、消極的心理活動。

根據(jù)筆者掌握的信息，相對于國內(nèi)每年十萬分之二十二的自殺率，罪犯中每年千分之一的自殺率是非常高的，這也是導致罪犯死亡的重要原因。就連世界衛(wèi)生組織（WHO）都認為，罪犯是具有高度自殺風險的特殊人群?世界衛(wèi)生組織編：《精神、神經(jīng)疾病和社會心理障礙的初級預防》，孟凡強譯，人民衛(wèi)生出版社2000年版，第69頁。。

追蹤自殺發(fā)生的原因不難發(fā)現(xiàn)，精神障礙是導致自殺的主要原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）的結(jié)論明確、直接而肯定：“自殺是一種精神障礙的癥狀后果。換言之，精神障礙是病因，自殺是結(jié)果?！?同注?，第62頁。也就是說，多數(shù)自殺者是因罹患某種精神障礙而自殺，自殺者的死亡就應該屬于“因病死亡”的范疇。

同理，從精神醫(yī)學專業(yè)的角度分析，罪犯的自殺行為也應該被看做是一類“精神病態(tài)行為”，在這種行為的支配控制下，如果發(fā)生罪犯自殺死亡的不幸事件，也應該將其認定為是罪犯“因病猝死”的“意外”事件。

如果有關部門（如上級領導或監(jiān)所檢察機關）將這類難以預測和預防的“意外”事件，單純歸咎于值班干警，顯然是很不科學和不公平的，更是違背了循證矯正的基本理念和原則。

筆者認為，這才是導致一線干警對罪犯自殺現(xiàn)象恐懼和擔心的主要原因。當然，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的觀點，緩解和消除干警這種恐懼和擔心的方法，就應該是設法減少罪犯自殺發(fā)生的概率。而減少自殺概率的最主要措施和方法，就是早期、及時發(fā)現(xiàn)和識別出罪犯的各種異常精神現(xiàn)象，并給予正確、恰當而又專業(yè)的精神醫(yī)學處置與干預。

也就是說，如果江蘇省監(jiān)獄系統(tǒng)羈押的罪犯的自殺現(xiàn)象比其他省份少，其重要的原因之一就是，江蘇省的監(jiān)獄系統(tǒng)在罪犯精神障礙的預防、篩查、識別、發(fā)現(xiàn)、診斷、干預等方面的工作是卓有成效的。

三、調(diào)研體會

（一）目前國際的通行做法

1957年聯(lián)合國頒布的《聯(lián)合國囚犯待遇最低限度標準規(guī)則》第82條規(guī)定：“（1）經(jīng)認定精神錯亂的人不應拘留在監(jiān)獄之中，而應作出安排，盡快將他們遷往精神病院。（2）患有其他精神病或精神失常的囚犯，應在由醫(yī)務人員管理的專門院所中加以觀察和治療。（3）這類囚犯在監(jiān)獄拘禁期間，應置于醫(yī)療官員的特別監(jiān)督之下。（4）監(jiān)獄的醫(yī)療和精神病服務應向需要此種治療的其他所有囚犯提供這種服務?！?/p>

現(xiàn)代監(jiān)獄建制體系的分類設置理念也是符合聯(lián)合國這一規(guī)則的，即：“依據(jù)犯人的性別、年齡，犯罪原因、性質(zhì)，主觀惡性和人身危險性程度以及成長經(jīng)歷或生活經(jīng)歷中特殊的社會背景等指標進行綜合評定，決定其關押于某種類型的監(jiān)獄機構(gòu)（有些國家稱矯正機構(gòu)）?！?戴艷玲：《中國監(jiān)獄制度的改革與發(fā)展》，中國人民公安大學出版社2004年版，第1頁、第7～8頁。

世界衛(wèi)生組織（WHO）明確地提出具體建議：各國政府在制定政策過程中，應注意“防止精神病人被不恰當?shù)乇O(jiān)禁，應便于他們的治療，或者把他們轉(zhuǎn)到治療中心”?！凹词箤窈托袨檎系K病人的監(jiān)禁是恰當?shù)模矐撛诒O(jiān)獄中有常規(guī)的治療和護理。在治療囚犯最低標準規(guī)則中制定了關于治療囚犯的國際標準，其中提出，每一個機構(gòu)里至少應該有一名合格的醫(yī)務官員，‘他們應該具備一些心理學的知識’?！?同注②，第104頁。

當今世界上的許多國家，特別是西方某些發(fā)達國家監(jiān)獄建制體系的通例，是單獨設立一種帶有醫(yī)療性質(zhì)的刑罰機構(gòu)。這類機構(gòu)的基本任務，一是為罪犯治療疾病，二是對包括病犯在內(nèi)的所有罪犯，實施基本的管理和矯治。

目前某些西方國家在這方面的具體做法是：依據(jù)行刑人道主義原則和個別化原則，建立綜合性的具有醫(yī)療性質(zhì)的監(jiān)獄，或者是建立專門的醫(yī)療監(jiān)獄（專門的醫(yī)療監(jiān)獄包括：精神病醫(yī)療監(jiān)獄、傳染病醫(yī)療監(jiān)獄等），專門的醫(yī)療監(jiān)獄是專門用來關押和治療患有精神障礙和其他嚴重軀體疾病的罪犯的監(jiān)獄，屬于是一類特殊的刑罰執(zhí)行場所。據(jù)說在日本，目前共有4處醫(yī)療監(jiān)獄收容了381名病犯，其中北九州醫(yī)療監(jiān)獄是日本最具歷史的醫(yī)療監(jiān)獄?劉曉梅：《日本精神障礙者危害行為防控對策研究》，載《中國監(jiān)獄學刊》2008年第4期。。

（二）目前存在的主要問題

1.相關法律法規(guī)的嚴重缺失，導致對病犯之管理缺乏依據(jù)。在此次調(diào)研活動中筆者發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)各監(jiān)獄針對病犯所實施的獄政管理，以及相應的干預，基本上都是一種“自發(fā)”式的，都是按照各省監(jiān)獄局根據(jù)本地區(qū)常年延續(xù)下來的傳統(tǒng)和習慣，以及上級有關部門一些不完整、不詳細的規(guī)定操作的，甚至僅僅是某個監(jiān)獄自己的慣常做法而已。而指導全局性的法律、法規(guī)則嚴重缺失和不健全。

在調(diào)查過程中，筆者一直在注意并試圖尋找一些與病犯管理有關的法律、法規(guī)和文件，但只發(fā)現(xiàn)了一些零散的部門規(guī)章和內(nèi)部規(guī)定，如：司法部原勞改局“司勞改字［1988］181號”《關于患有精神病的罪犯是否收押問題的批復》和司法部監(jiān)獄局“司獄字［1999］70號”《關于〈關于患有精神病的無期徒刑罪犯能否收監(jiān)問題的請示〉的批復》。

前一份文件規(guī)定：“凡送勞動改造機關的罪犯，如系間歇性精神病人在精神正常時犯罪應負刑事責任的，不論犯罪性質(zhì)、刑期長短，一律收押。收押改造后，根據(jù)有關法律規(guī)定，視情況予以保外就醫(yī)……如收押改造后才發(fā)現(xiàn)患有精神病的，按上述意見處理”，后一份文件規(guī)定：“無期徒刑和死刑緩期二年執(zhí)行的罪犯即使患有精神病等其他嚴重疾病，都不屬于暫予監(jiān)外執(zhí)行的對象”。

此兩項規(guī)定的內(nèi)容，基本上都是非常硬性地要求監(jiān)獄對罹患某種精神障礙的犯罪人不得拒收，對重刑犯不得保外就醫(yī)。但對于收押在監(jiān)獄內(nèi)的這些病犯，以及監(jiān)獄內(nèi)新發(fā)生、新出現(xiàn)的案例應該如何處置和治療等相關問題，卻缺乏相應的、具有可操作性的意見和規(guī)定。

更高層面的部門法規(guī)乃至國家層面的相關法律更是處于嚴重缺失狀態(tài)，即使是專門針對監(jiān)獄工作的《監(jiān)獄法》中也沒有相應規(guī)定。2013年5月1日才開始實施的《精神衛(wèi)生法》也僅僅是在18條和第52條作了籠統(tǒng)的規(guī)定：“監(jiān)獄、看守所、拘留所、強制隔離戒毒所等場所，應當對服刑人員，被依法拘留、逮捕、強制隔離戒毒的人員等，開展精神衛(wèi)生知識宣傳，關注其心理健康狀況，必要時提供心理咨詢和心理輔導?！薄氨O(jiān)獄、強制隔離戒毒所等場所應當采取措施，保證患有精神障礙的服刑人員、強制隔離戒毒人員等獲得治療?！?/p>

這就直接導致了監(jiān)獄對病犯，無論是管理、醫(yī)療還是保外就醫(yī)等處置，都缺乏相應的法律根據(jù)，無形中使得監(jiān)獄成為了特殊的“精神病院”?請注意，這里的用詞是“精神病院”而不是“精神病醫(yī)院”。從精神醫(yī)學的專業(yè)角度看，這兩者存在著明顯的區(qū)別。前者僅僅具有“集中關押”的功能，而后者才具有“醫(yī)療干預”的功能。，對病犯，只能“關”和“管”，而不能“醫(yī)”，更不能“放”。

據(jù)說目前，“在美國，最大的公共精神衛(wèi)生設施不是精神病院，而是洛杉磯監(jiān)獄”，因為，“除了監(jiān)獄精神病人無處可去”?陳立成：《司法精神病學實務研究》，中國人民大學出版社2012年版，第40～41頁。。這主要是源于20世紀中期開始于西方的“去機構(gòu)化”運動和“反精神病學”運動?循證矯正的核心是遵循研究證據(jù)進行矯正實踐，保證罪犯改造的科學性和有效性。參見郭菲：《循證矯正施行的價值實現(xiàn)障礙與可行路徑探究——基于應然和實然的二元分析》，載《法治研究》2014年第11期。。這就直接導致了美國的監(jiān)獄中有近半數(shù)的囚犯罹患某種精神障礙，因此美國的監(jiān)獄實質(zhì)上就是美國國內(nèi)最大的精神病院這一說法似乎并不夸張。國內(nèi)目前的情況似乎是在步美國的后塵，將監(jiān)獄當作了“精神病院”。

2.底數(shù)不清導致難以制定有針對性的監(jiān)管措施。早在2008年8月，在全國“部分省市監(jiān)獄教育改造工作座談會”上，司法部陳訓秋副部長就非常明確地提出，監(jiān)獄中精神病犯占有相當大的比例，“這一問題不解決，不僅影響教育改造質(zhì)量的提高，而且直接威脅監(jiān)所安全穩(wěn)定”。因此，“要在綜合運用管理、教育、勞動三大傳統(tǒng)改造手段的同時，按照黨和國家關于保持和增進公民心理健康、預防和治療精神障礙、促進精神障礙者康復的要求和部署，結(jié)合監(jiān)獄勞教場所實際，大力加強心理矯治工作”?！皩加芯窦膊〉淖锓竸诮倘藛T，要做好治療工作”。為此，陳訓秋明確要求每個監(jiān)所都要配備精神科醫(yī)師，并增加其他中高級技術職稱的醫(yī)學專家，以“大力提升監(jiān)所心理矯治工作水平”。這個講話是很有針對性的，說明司法部領導也已經(jīng)意識到了加強監(jiān)獄罪犯精神衛(wèi)生工作的緊迫性和必要性。

此次調(diào)研活動以及之前筆者在其他監(jiān)獄的調(diào)研中了解到，雖然大家都一致反映，眾多精神病犯是影響監(jiān)獄刑罰執(zhí)行工作的嚴重問題，亟需解決，但卻沒有人能描述清楚，在全國的監(jiān)獄或在本監(jiān)獄中，究竟有多少精神病犯，每年有多少新發(fā)生的病例，有多少是服刑之前就存在的，精神障礙在罪犯中的類型分布、地域分布，與犯罪類型之間的關系究竟是怎樣的，這些病犯給所在監(jiān)獄的監(jiān)管安全、矯正教育、獄內(nèi)秩序、生產(chǎn)勞動等都帶來了怎樣的、多大的消極影響，應該采用何種專業(yè)措施才能給予基本的治療，這些專業(yè)的干預措施需要哪些專業(yè)學科的配合才能實施，在實施這些干預措施時需要監(jiān)獄配備多少及配備什么樣的專業(yè)技術人員（多少醫(yī)生，多少護士，多少心理學工作者，多少社會工作者……）和何種醫(yī)療儀器設備或藥物（包括藥物的品種、數(shù)量等）。

顯然，做好這些工作，是循證矯正活動的有機組成部分，也是監(jiān)獄工作的實際需要。?但一項龐大的系統(tǒng)工程，需要投入大量的人力、財力、物力和精力，更需要有國家高層有關強力部門的大力支持和協(xié)調(diào)，需要多個強勢部門的大力協(xié)作和推動。但顯而易見的是，由于受到諸多因素的影響和牽制，這項工作在可預見的短期內(nèi)似乎還不太可能大規(guī)模開展，而僅憑少數(shù)幾個專業(yè)人員也不可能完成這項龐大而艱巨的任務。

3.精神醫(yī)學專業(yè)人員的缺失導致診斷、治療難以及時、到位和有效。在臨床醫(yī)學領域，精神科屬于專業(yè)性較強的特殊學科，對從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和技術水平的要求很高。雖然監(jiān)獄中都配備有醫(yī)務人員和醫(yī)院，能對罪犯中的一些常見病、多發(fā)病給予及時有效的干預，并對監(jiān)獄的衛(wèi)生防疫等工作起到積極作用。但這些醫(yī)務人員在監(jiān)獄中所起的作用，僅相當于普通社區(qū)中的初級保健醫(yī)生，全職卻不專職。他們大多缺乏必需和必要的精神衛(wèi)生知識，對于罪犯異常的精神活動不僅難以正確識別并作出及時恰當?shù)奶幹?，甚至就連按照?？漆t(yī)生的要求對已經(jīng)罹病者給予日常和基本的維持治療和處置都做不到，更不用說是進行專業(yè)的診斷和正規(guī)系統(tǒng)的治療。

4.保外就醫(yī)難以落實。雖然根據(jù)規(guī)定，被診斷或鑒定為某種精神障礙后，罪犯可以獲得相應的醫(yī)療救助或獲得保外就醫(yī)。但在具體執(zhí)行過程中還存在著很多阻礙，常常導致最終難以實現(xiàn)。病犯保外就醫(yī)難以落實的原因，主要是家屬因多種原因（如沒有監(jiān)護能力、經(jīng)濟困難、沒有近親屬、近親屬不履行法定義務等）不愿接收或根本就無人接收，或當?shù)毓矙C關出于對本轄區(qū)治安安全狀況、當?shù)孛癖姷姆锤星榫w或警力不足等方面的考慮而不同意接收。

如此，就使得病犯滯留在監(jiān)獄中的數(shù)量不斷增加，而監(jiān)獄又難以消化和處置，因此給監(jiān)管、安全、生產(chǎn)、教育等各方面工作都帶來了極為負面、消極的嚴重影響和巨大的壓力，極大地占據(jù)和浪費了國家原本就很有限的行刑資源，同時還直接增加了一線干警的工作負擔。

面對病犯這些特殊的人群，由于缺乏科學、專業(yè)、有針對性的管理方法，缺乏專業(yè)的指導，監(jiān)獄不僅很難充分保障病犯的基本人權，甚至就連一線干警的基本人權也都因此而受到了損害和影響。因為他們很難避免和預防病犯有可能會出現(xiàn)的一些危險性行為，也很難對病犯實施有針對性的專業(yè)管理。對于這些隨時會發(fā)生病情變化的病犯，一線人民警察也只能是疲于應付，從而形成了巨大的壓力，嚴重損害了他們的心理健康。

（三）進一步的思考與建議

根據(jù)調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)的有關問題，筆者認為至少可以從以下幾個方面著手給予解決。

1.盡快制定和完善相關的法律法規(guī)。如前所述，相關法律法規(guī)的嚴重缺失，造成了目前監(jiān)獄對病犯的處置措施和管理舉措基本都處于無法可依的窘境。因此，至少應該先從司法部的角度，制定和完善對病犯實施篩查、識別、醫(yī)療干預、獄政管理處置等相關方面的部門規(guī)章，將有關工作納入法制的軌道，使監(jiān)獄真正做到有法可依、有章可循，使監(jiān)獄對病犯和疑似病犯的管理、矯正、教育、醫(yī)學干預、康復、保外就醫(yī)等各項工作，步入科學化、規(guī)范化、法制化、專業(yè)化，將循證矯正的理念和科學發(fā)展觀真正落到實處。

2.國家應統(tǒng)籌規(guī)劃，針對病犯的管理問題，建立專門的帶有醫(yī)療性質(zhì)的監(jiān)獄。從1800年起，英國就建立了收容“精神病犯”的機構(gòu)。根據(jù)多次修訂的《精神衛(wèi)生法》，英國目前建立了多家專門收治精神障礙犯罪人的特殊機構(gòu)。德國的刑法對于收容精神病犯的規(guī)定非常詳細，并設有針對涉法精神障礙者的專門醫(yī)院或在普通精神病醫(yī)院中設有專門病房。法國也依據(jù)《公共衛(wèi)生法典》于1998年建立了一所國家精神病犯監(jiān)獄（prison national health hospital），以對精神病犯罪人進行強制治療。美國的刑事安置（或稱刑事收容criminal commitment）和民事安置（或稱民事收容civil commitment）是針對各類涉法精神障礙者的有效措施。日本醫(yī)療監(jiān)獄中收押（收治）精神病犯的費用完全由國家負擔。

我們應該借鑒西方國家的有益經(jīng)驗，由國家承擔起相應的職能，將醫(yī)療監(jiān)獄建設納入國內(nèi)未來監(jiān)獄建制體系規(guī)劃中，根據(jù)罪犯中精神障礙者的具體分布及各省的具體情況，以省為單位設置一所或幾所針對病犯的專門刑罰機構(gòu)，并配備足夠的專業(yè)人員，對病犯進行集中管理、救治、改造。

當然，這僅僅是一種遠期設想，“遠水不解近渴”。在目前情況下，監(jiān)獄應充分利用和調(diào)動社會資源，解決好監(jiān)獄自身目前存在的專業(yè)技術方面的問題。具體而言，就是加強與監(jiān)獄駐地附近精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)開展多渠道、多層次、不拘形式的合作，探索對病犯進行治療和管理的新途徑。同時，還應與駐地其他職能部門不斷協(xié)調(diào)，逐步推進罪犯醫(yī)療問題的社會化保障程度。

如果能更進一步，還可以在監(jiān)獄中開設出一個專門關押病犯的監(jiān)區(qū)（根據(jù)筆者的了解，這個專門集中關押病犯或疑似病犯的專門監(jiān)區(qū)，在很多監(jiān)獄都是一種事實上的客觀存在），并聘請社會上精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)中的醫(yī)生常年在這個“病犯監(jiān)區(qū)”工作?；蛘?，如果合作足夠充分，可以將這個“病犯監(jiān)區(qū)”作為當?shù)鼐裥l(wèi)生專業(yè)機構(gòu)中的一個特殊“病區(qū)”來對待，由精神衛(wèi)生機構(gòu)選派相應的醫(yī)生、護士，輪流到這個“監(jiān)區(qū)”（“病區(qū)”）工作。當然，這需要由監(jiān)獄支付給醫(yī)療機構(gòu)一些費用。筆者認為，這是一項馬上就可以實施的工作，而且，相對于建立專門的醫(yī)療機構(gòu)而言，此事顯然可以取得事半功倍、立竿見影的良好效果。

3.開展大規(guī)模流行病學調(diào)研以摸清罪犯中罹患精神障礙的基本情況。目前，國內(nèi)監(jiān)獄的罪犯中，各類精神障礙的總患病率、發(fā)病率、精神障礙類型的分布等相關流行病學資料，基本上都處于空白狀態(tài)。這就直接導致對罪犯罹患精神障礙總體情況的底數(shù)不清，因此也就難以制定有針對性的處置方案與具體措施，進而嚴重影響到了目前開展的循證矯正實踐活動的效果。

當然，這種大規(guī)模的流行病學調(diào)查，需要投入大量的人力、物力和財力，絕非某個監(jiān)獄、某個省市的監(jiān)獄局能單獨完成的，需要更高層的決策部門給予重視和協(xié)調(diào)，更需要多個上級有關部門的大力支持。

4.健全相關機制，加強專業(yè)人才隊伍建設。各省市監(jiān)獄局在招錄和培養(yǎng)監(jiān)獄公務員時，應加大宣傳力度，下大力氣設置相應的報考職位，增招具有精神醫(yī)學專業(yè)背景的醫(yī)務人員，并制定相應的優(yōu)惠政策，鼓勵和支持具有精神醫(yī)學臨床經(jīng)驗的社會人士到監(jiān)獄工作。同時，結(jié)合監(jiān)獄的實際情況和國家心理咨詢師資格考試活動，下大力量努力提高干警在精神衛(wèi)生和心理咨詢、心理矯治方面的專業(yè)知識，提高他們識別、應對、處置病犯的能力，以及對精神活動異常的罪犯開展有效的心理干預和疏導措施，最大限度地預防和降低罪犯中各類型精神障礙的發(fā)病率。