胡益祺，馮夢丹，李嫣，艾濤，夏黎明

RSNA2014乳腺影像學(xué)

胡益祺，馮夢丹，李嫣，艾濤，夏黎明

2014年RSNA大會中，乳腺影像學(xué)是其中的重要組成部分，論文數(shù)量較去年增多，乳腺檢查中開始應(yīng)用更多新的影像學(xué)技術(shù)。研究內(nèi)容和往年相比，有如下方面的進展：①乳腺X線成像是今年研究的一個熱點，關(guān)于對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）和乳腺斷層攝影（DBT）研究的論文數(shù)目較往年明顯增多。②乳腺超聲方面彈性成像仍是研究熱點。③MRI的研究內(nèi)容中出現(xiàn)了新的進展，主要是APT，高超強7TMRI的應(yīng)用仍是一個重要的方面。④計算機輔助診斷（CAD）主要在X線的輔助方面出現(xiàn)新的進展。

乳腺疾?。蝗橄倌[瘤；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計算機；放射攝影術(shù)；乳房攝影術(shù)

下面對按照本次大會中乳腺方面的主要進展按照不同成像技術(shù)分別進行介紹。

乳腺X線檢查

1．鉬靶

乳腺密度被公認(rèn)為一項獨立的乳腺癌危險因素，并被越來越多用于個性化的篩查。Duffy等進行了一項回顧性研究，包括7019例乳腺斷層受檢者（1157例癌）進行Volpara乳腺容積密度分析和7005例全視野乳腺X線成像受檢者（1156例癌）進行Quantra乳腺容積密度分析。結(jié)果顯示，Volpara乳腺密度每增加10cm3，乳腺癌風(fēng)險增加3%（95%CI 1%～5%）；Quantra乳腺密度每增加10cm3，乳腺癌風(fēng)險增加2%（95%CI 1%～3%），結(jié)果具有顯著性。而且，乳腺密度每增加10cm3，3級浸潤性乳腺癌的風(fēng)險將分別增加4%（95%CI 1%～7%；Volpara）和3%（95%CI 1%～5%；Quantra）。乳腺致密程度與淋巴結(jié)受累風(fēng)險無關(guān)。另外，Volpara密度被認(rèn)為與大小超過20mm的浸潤性癌之間具有更強的風(fēng)險預(yù)測效應(yīng)；Volpara密度每增加10cm3，該風(fēng)險將增加6%（95%CI 3%～9%）。而Quantra測量顯示較弱的相關(guān)性。其結(jié)論是自動化容積乳腺密度可以預(yù)測乳腺癌風(fēng)險，尤其是對潛在致命性巨大腫瘤和3級浸潤性癌。在另一項研究中，Duffy等還采用視覺評估和自動化容積乳腺密度測量的方法比較了單獨的2D乳腺X線成像和2D乳腺X線成像加數(shù)字化乳腺斷層攝影（DBT）的診斷價值。結(jié)果顯示，在所有組別中，額外的DBT能顯著提高檢查的特異性。在視覺密度≥3rd百分位數(shù)（50%）的受檢者中，額外的DBT能顯著提高檢查的敏感性：單純2D乳腺X線攝影的敏感性為86%（95%CI 82%～90%），而2D乳腺X線攝影＋DBT的敏感性為93%（95%CI 90%～96%）。在Volpara密度≥3rd百分位數(shù)（103cm3）的受檢者中，額外的DBT也能顯著提高檢查的敏感性：單純2D乳腺X線攝影的敏感性為87%（95%CI 83%～91%），而2D乳腺X線攝影＋DBT的敏感性為93%（95%CI 90%～96%）。而Quantra測量中，無論是高密度還是低密度的受檢者，兩種檢查方法的敏感性并沒有顯著性差別。

2．對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）

在致密型乳腺的婦女，常規(guī)乳腺X線攝影中的病變檢出的敏感性受限。當(dāng)出現(xiàn)非鈣化性腫瘤，尤其是腫塊位于乳腺纖維腺體內(nèi)時，病變可能被漏檢。對比增強光譜乳腺X線成像采用雙能量采集技術(shù)，在注射碘對比劑（1．5ml／kg·體重，3ml／s）2min后攝片，獲得雙側(cè)乳腺軸向位（CC）和中側(cè)斜位圖像。該方法能夠提高致密型乳腺內(nèi)病變的檢出率。Luczynska等對137例經(jīng)病理證實為乳腺癌的患者（平均年齡58．3歲，年齡范圍為26～82歲）進行了乳腺超聲、傳統(tǒng)乳腺X線成像和對比度增強光譜乳腺X線成像檢查；獲得的圖像均采用BI－RADS分級（1～5級）進行評估。結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)乳腺X線成像和超聲檢查，對比增強光譜乳腺X線成像檢查中BI－RADS評分的準(zhǔn)確性最高（100%），其次為乳腺超聲（92%），最次為傳統(tǒng)乳腺X線成像（90%）。其結(jié)論是對比增強光譜乳腺X線成像是一種非常有價值的診斷方法，可以為惡性乳腺病變提供最準(zhǔn)確的BI－RADS分級。

Cheung等回顧性研究了對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）對觸診陰性的乳腺微小鈣化的臨床診斷價值。該研究中包括52例受檢查者，59個病理證實為微小鈣化的部位（ACR－BIRADS 4），包括22個乳腺癌，19個非典型病變和18個良性病變。成像方法采用雙能量對比增強光譜乳腺X線成像（DE－CESM）。結(jié)果顯示，27處微小鈣化出現(xiàn)強化，包括6例浸潤性導(dǎo)管癌，14例導(dǎo)管原位癌，4例非典型病變和3例良性病變；2例低級別導(dǎo)管原位癌無強化；DE－CESM的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90．9%、81．1%和84．7%。另外，18例經(jīng)手術(shù)切除的腫瘤在乳腺X線減影圖像中的平均直徑與顯微鏡下的大小十分接近（1．77cm vs 1．72cm）。盡管DE－CESM技術(shù)的敏感性與陰性預(yù)測值不夠完美，但是其為乳腺微小鈣化的診斷提供了與增強相關(guān)的額外信息。DE－CESM圖像上腫瘤強化后的大小與顯微鏡下的大小十分接近，亦將有助于術(shù)前方案的制定。

乳腺腫瘤的大小和在乳腺內(nèi)的分布影響手術(shù)方案得制定。Blum等比較了對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）與乳腺超聲在乳腺癌術(shù)前分期方面的價值。21例經(jīng)組織學(xué)證實為原位導(dǎo)管癌（DCIS）的女性（平均年齡56±9歲），用對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）與乳腺超聲分別測出腫瘤最大直徑。以組織學(xué)腫瘤大小為金標(biāo)準(zhǔn)，評估和比較CESM和超聲對乳腺癌腫瘤大小測量的準(zhǔn)確度。結(jié)果顯示：乳腺超聲測出的腫瘤大小偏小而CESM測出的腫瘤大小輕微偏大。乳腺超聲的是－3．05mm（－11．99%），對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）測出的腫瘤大下的平均差是0．14mm（5．33%）?？梢钥闯?，在腫瘤大小的測量方面，對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）優(yōu)于乳腺超聲。

Li等進行了一項回顧性的研究，比較了對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）與乳腺MRI（BMRI）在乳腺癌檢出方面的價值。該研究包括48例乳腺癌患者（50個惡性病灶）分別進行了CESM和BMRI檢查；對惡性病變的個數(shù)進行定量；按乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)對病變的大小分為三類；強化程度采用0～3分進行定性評分。然后計算兩種方法的敏感性和陽性預(yù)測值，并評估CESM和BMRI檢查中病變形態(tài)學(xué)的一致性。結(jié)果顯示，CESM和BMRI檢出乳腺癌的敏感性均為100%；CESM的陽性預(yù)測值為98%，BMRI為93%；形態(tài)學(xué)的一致性為46／50（92%）。其結(jié)論為，CESM和BMRI對乳腺癌的診斷具有良好的形態(tài)學(xué)一致性和相同的敏感性。而且，相比于BMRI，CESM檢查費用低、可行性強和檢查時間短，臨床上可以作為BMRI檢查前的一種檢查方法。但是CESM圖像中可能出現(xiàn)的偽影（尤其是皮膚線樣強化和剪影征“silhouette sign”）是其面臨的一個重要挑戰(zhàn)，識別CESM圖像中的偽影對于提高乳腺影像診斷質(zhì)量，避免誤將偽影當(dāng)成病變是至關(guān)重要的。

Murphy等對對比增強光譜乳腺X線成像（CESM）的劑量進行了評估，并比較了其與全視野數(shù)字化乳腺X線成像（FFDM）劑量之間的差別。其回顧性地研究了50例有乳腺臨床癥狀的患者，在短期內(nèi)對他們分別進行了CESM和FFDM檢查。隨后對FFDM，低能CESM，高能CESM的平均腺體的照射劑量（AGD）分別進行了計算。結(jié)果顯示平均AGD分別為：FFDM 5．39mGy，，LE－CESM 7．78mGy，HE－CESM 1．87mGy?？梢钥闯鯨E－CESM明顯比FFDM有更高的輻射劑量（平均差為2．39mGy，CI 1．82～2．96）。盡管CESM是一項相對高級的檢查技術(shù)，并且在對乳腺癌的診斷方面，其比FFDM敏感性更高，比MRI的特異性更高，但與FFDM相比，其放射劑量更高。

3．?dāng)?shù)字乳腺斷層攝影（DBT）

與2D乳腺X線成像技術(shù)（MMG）相比，3D數(shù)字化乳腺斷層攝影（DBT）可以降低乳腺組織的重疊，提高乳腺癌檢出率。加拿大研究人員作了一項回顧性研究，將3年內(nèi)應(yīng)用CR技術(shù)對單發(fā)性乳腺癌檢出率與2年前應(yīng)用屏－片技術(shù)檢出率進行對比。并將最終結(jié)果和與數(shù)字乳腺斷層攝影檢出率相比較。屏－片乳腺癌檢出率：2008年為3．2（6604例），2009年為2．0（6624）。CR的乳腺癌檢出率：2010為2．8（6384例），2011年為1．7（7722例）。DBT／乳腺斷層攝影的乳腺癌檢出率：2013年為6．0（2835例篩查性病例）。由于CR的應(yīng)用，乳腺癌的檢出率從2008－2010下跌了12．5%，從2008－2011下跌了46．9%。乳腺斷層攝影（DBT）檢出率與CR相比從2010的114%增漲到2011的252%。乳腺斷層攝影（DBT）檢出率與屏－片相比從2008的87．5%增漲到2009的200%。可以看出，運用數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT），乳腺癌檢出率明顯提高。

Lee等研究了臨床應(yīng)用2D／3D數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）對2D（FFDM）篩查的召回率的影響。在數(shù)字乳腺斷層攝影引入前后，他們進行了為期2年的乳腺X線攝影篩檢的回顧性研究。用卡方檢驗比較2010年1月－2012年2月與2012年2月－2014年1月的FFDM總召回率。結(jié)果顯示：在2D／3DDBT應(yīng)用前，兩年內(nèi)共有24384次FFDM篩查乳腺X線攝影。在2D／3DDBT應(yīng)用于篩查試驗后，兩年內(nèi)共有17210次FFDM篩查乳腺X線攝影。應(yīng)用2D／3DDBT后，總FFDM召回率顯著降低，從8．75%降低到7．76%?？梢钥闯?D／3DDBT應(yīng)用于臨床篩選可能間接引起2D（FFDM）篩選召回率的下降，這將進一步有益于DBT應(yīng)用于乳腺癌篩查方案的推行。

與乳腺癌亞型中的浸潤性導(dǎo)管癌相比，浸潤性小葉癌（ILC）因其彌漫性生長方式難以被檢測到，同時病變的浸潤范圍也難以進行評估。Kikuchi等比較了數(shù)字?jǐn)鄬映上窦夹g(shù)（DBT）與2D乳腺X線成像技術(shù)（MMG）對浸潤性小葉癌的檢出率。結(jié)果顯示2D乳腺X線成像技術(shù)（MMG）的檢出率為81．3%，2D乳腺X線成像技術(shù)（MMG）＋數(shù)字?jǐn)鄬映上窦夹g(shù)（DBT）的檢出率為100%。在浸潤性小葉癌（ILC）的診斷中，相比于單獨應(yīng)用2DMMG，應(yīng)用2DMMG＋DBT可以更清楚的顯示腫瘤的密度、邊界及結(jié)構(gòu)扭曲情況。因此，DBT與2D MMG聯(lián)合應(yīng)用有助于檢測和評估ILC的浸潤生長情況。在另一項研究中，Raghu等將之前明確分類為BR3而經(jīng)斷層乳腺攝影檢測出的惡性腫瘤的數(shù)目、類型和2DMMG表現(xiàn)進行了分析，結(jié)論是數(shù)字乳腺斷層攝影可以提高（BI－RADS 3）的診斷準(zhǔn)確性，減少2DMMG隨訪的必要。

目前，3D數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）已經(jīng)作為乳腺癌篩查項目之一。接受DBT的患者中的一部分常常隨后進行其他的影像學(xué)檢查。Sharpe等研究了額外的乳腺X線攝影（MG）是否對DBT篩查圖像中發(fā)現(xiàn)的異常病變提供臨床幫助。該研究有5342例DBT受檢者，其中323例患者（共含有351個病灶）在篩查性MG中被評為BI－RADS 0級，包括183例腫塊（52．1%），75例不對稱（21．4%），75例鈣化（21．4%）和18例腺體結(jié)構(gòu)紊亂（5．1%）。額外的MG圖像對于其中的170／351例異常病變的評估是有幫助的，包括45例（24．6%）腫塊，46例（62．2%）不對稱，10例（55．6%）局部結(jié)構(gòu)紊亂和69例（92．0%）鈣化。因此，研究者建議應(yīng)該進行額外的MG用于微鈣化的評價，但是對于篩查性DBT中發(fā)現(xiàn)的腫塊、不對稱和結(jié)構(gòu)紊亂等病變的評估，額外的MG沒有必要。

CT

能譜CT或單源／雙能量CT檢查的一項新的掃描技術(shù)，目前已被用于乳腺病變的診斷與評估。相比于常規(guī)CT，能譜CT在發(fā)現(xiàn)乳腺癌方面具有明顯的優(yōu)勢。Ardies等初步探索了能譜CT在對惡性乳腺病變的診斷、分期以及治療隨訪中是否具有額外的價值。該研究將受檢者分為兩組：因肺或胸膜病變做胸部CT檢查，沒有可疑的乳腺惡性病變的患者；可疑的或活檢證實為乳腺惡性腫瘤而行胸部CT檢查以進行分期的患者。兩組患者均進行能譜CT掃描，隨后通過觀察灰度和彩色編碼圖像對能譜圖像進行定性分析，并通過測量碘含量和利用能譜衰減曲線對其進行定量分析；結(jié)果與MRI或病理結(jié)果進行對照分析。由于惡性病變比周圍乳房組織的碘含量高，所有病變（單發(fā)或多發(fā)）均被能譜CT檢查發(fā)現(xiàn)，并且通過比較原發(fā)病灶側(cè)淋巴結(jié)與對側(cè)淋巴結(jié)的碘含量來分析腋窩淋巴結(jié)是否受累。對于不能進行MRI檢查，乳腺X線攝影和超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的可疑乳腺病變，能譜CT有助于患者的診斷。能譜CT還能發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸部CT上表現(xiàn)不明顯的乳腺惡性腫瘤以及用于患者治療期間的隨訪，以此來評估腫瘤大小，同時通過評估碘含量，作為殘存腫瘤活性的量度。

診斷醫(yī)師的經(jīng)驗是否會影響檢查召回率，對此Durand等對2011年10月－2013年10月之間的受檢者進行了一項回顧性的研究。分別記錄下四個階段（每個階段為6個月）召回者的數(shù)量，復(fù)查發(fā)現(xiàn)乳腺病變的種類，導(dǎo)致癌癥診斷的異常特征和擴散性癌及原位癌的數(shù)量。結(jié)果顯示：在過去兩年里，用CT篩查出的乳腺癌中，有8441例提示為乳腺癌三期?？傮w復(fù)查率為8．7%（735／8441）。在四個階段中，腫塊和鈣化的復(fù)查檢出率沒有顯著的改變（腫塊：46／1900，2．4%；71／2091，3．4%；52／1959，2．7%，58／2491，2．3%；鈣化：48／1900，2．5%，67／2091，3．2%，61／1959，3．1%，75／2491，3．0%）。結(jié)構(gòu)紊亂和不對稱的復(fù)查檢出率在四個階段中保持平穩(wěn)增長；對比第一個和最后一個階段，結(jié)構(gòu)紊亂和不對稱的復(fù)查檢出率有明顯的增長（結(jié)構(gòu)紊亂：5／1900，0．26%；15／2091，0．72%；20／1959，1．0%；25／2491，1．0%，P＝0．0027；不對稱：66／1900，3．5%；78／2091，3．7%；84／1959，4．3%；123／2491，4．9%，P＝0．0198）。在四個階段中，6／65復(fù)查檢出的結(jié)構(gòu)紊亂被確診為癌癥?？梢钥闯?，CT上表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂從而診斷出乳腺癌，這與診斷者的經(jīng)驗可能有關(guān)。因此，初步接觸CT診斷的放射醫(yī)生應(yīng)該特別注意這種表現(xiàn)。

乳腺超聲

1．常規(guī)超聲成像

數(shù)字乳腺X線成像由于受腺體重疊的限制可能導(dǎo)致漏診。Hussein等研究了三維重建超聲在數(shù)字乳腺X線成像及其新技術(shù)對乳腺癌的診斷中所起的輔助作用。其回顧性分析包括了103例病例（115個腫塊）。診斷方法包括常規(guī)數(shù)字乳腺X線成像，3D斷層攝影，對比增強乳腺X線成像，3D乳腺超聲。這些腫塊經(jīng)過活檢證實有70例為惡性病變，并進一步用2維和3維超聲對惡性腫塊的范圍，大小，異質(zhì)性以及相關(guān)鈣化進行分析評價。研究結(jié)果顯示數(shù)字乳腺X線成像及其高級應(yīng)用技術(shù)（斷層攝影和對比增強成像）聯(lián)合三維超聲診斷是乳腺癌的最佳評價與分期手段。

殘留病灶負(fù)荷（RCB）是遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)生存的重要預(yù)測因子。Candelaria等研究了在新輔助化療（NAC）期間，通過超聲（US）腫瘤反應(yīng)測量來評估殘留病灶負(fù)荷（RCB）。受檢者為160例［69例三受體陰性（TRN），45例雌激素受體陽性（ER＋）和46例HER2＋］患原發(fā)性浸潤性乳腺癌并在NAC前后進行了超聲檢查的患者。所有患者進行了乳房切除術(shù)或局灶切除以及前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)（AXLN）清掃，三維方向進行了超聲測量。根據(jù)原發(fā)腫瘤床面積，總體癌癥細(xì)胞面積百分比（%），原位癌百分比，陽性淋巴結(jié)數(shù)目和最大轉(zhuǎn)移的直徑計算RCB。結(jié)果顯示超聲腫瘤反應(yīng)測量是TRN及ER＋（非HER2＋）的乳腺癌的重要預(yù)測因子，這有益于監(jiān)測分子亞型為TNBC和ER＋的乳腺癌對靶向治療的反應(yīng)性和藥物療效進展。

另一項關(guān)于乳腺超聲斷層檢查的組織定量參數(shù)能否提高乳腺腫塊的診斷性的研究正在進行中。Duric等對100例有乳腺腫塊的患者的超聲斷層圖像分析，發(fā)現(xiàn)良性腫瘤中心回聲最低，而惡性腫瘤相反，其中心回聲最高。同時乳腺斷層檢查通過回聲速度和衰減方式分析腫瘤和周邊區(qū)域的相關(guān)性，從而達(dá)到對腫塊更快速的診斷。

Wells等對乳腺超聲能否降低實性病灶的活檢率進行了研究。通過對91例受檢者（100個BIRADS 4級以上的病灶）的超聲圖像進行分析，記錄下每處病灶的特征并對其進行評分。結(jié)果顯示：80個病灶在超聲篩查中被檢出。96個病灶被活檢，其中有6例為惡性病灶（5例為IDC，1例為DCIS），陽性預(yù)測值為6．3%。6例惡性病灶在超聲上均表現(xiàn)為低回聲或不均勻回聲。除了1例DCIS被評估為BI－RADS 3級外，其他惡性腫瘤均被評估為BI－RADS 4B或4C級。94個良性腫塊中，37例（39%）界限清楚，56例（60%）為低回聲，64例（68%）為橢圓形或圓形，53例（56%）有平行方位和68例（72%）有后方回聲增強或無后方回聲衰減。不論其回聲或后方聲學(xué)特性怎樣，邊界清晰的橢圓形腫塊的陰性預(yù)測值為100%。7個乳暈后良性病灶均與導(dǎo)管擴張有關(guān)。有80個（81%）的病例被至少1名醫(yī)師歸為BI－RADS 2、3或4A級。如果使用低BI－RADS評分而這些病變不被活檢，則陽性預(yù)測值（PPV）將增加為37．5%?？梢钥闯鋈橄俪暽蠙z出的BI－RADS4病灶很多具有有良性的特征，且能避免活檢。同時檢出的大多數(shù)癌灶有著可疑的超聲特點，并能準(zhǔn)確的被放射醫(yī)師識別。

2．超聲彈性成像

彈性成像利用應(yīng)變率（SR值）對乳腺病變進行定量分析。Sun對同一區(qū)域的脂肪組織、腺體組織或者病變中的圓形感興趣區(qū)進行動態(tài)SR評價，其認(rèn)為超聲彈性成像的相對定量分析對于BI－RADS 3／4級以上的乳腺腫瘤都有很高的診斷價值，可以降低活檢率。Youk等研究了不同的參照區(qū)（脂肪區(qū)）對乳腺腫瘤的診斷的影響。其對活檢或手術(shù)之前行剪切波彈性成像（SWE）的250例女性患者（257個乳腺腫塊）進行了研究。對于每一例病例，在腫塊上選取固定的ROI，同時在周圍脂肪組織中選區(qū)的多個ROI，測量獲取多個量化的腫物／脂肪彈性比（即Eratio值）。結(jié)果顯示，不論參照脂肪選取什么位置，良惡性病灶的Eratio值均有顯著性差異，Eratio值是乳腺癌的獨立相關(guān)因素，不受參照脂肪組織差異的影響，對于乳腺病變具有良好的診斷性。

Lee等指出剪切波彈性成像（SWE）能提高超聲對不同種類的乳腺囊性病變診斷的準(zhǔn)確性。其分析了140例受檢者的復(fù)雜性乳腺囊性病變的超聲診斷和SWE參數(shù)（定性的最大彈力，彈力的均質(zhì)性和色彩模式）。研究發(fā)現(xiàn)，良惡性病變的彈力的均質(zhì)性和色彩模式顯著不同；惡性囊性病變的平均最大彈力大于良性囊性病變。同時，研究結(jié)果還顯示超聲檢查后附加SWE檢查較單獨超聲檢查敏感性明顯提高，降低了不必要的良性病變的活檢率。

3．超聲引導(dǎo)下的介入治療

超聲介入由于耐受性好、便捷、實時可視化、最大可能的接近乳腺和腋窩區(qū)域、沒有電離輻射和花費低等優(yōu)點常作為首選的引導(dǎo)方法。

乳腺瘺管是指一個或多個乳管與皮膚間相通引起的疾病。這種病通常波及年輕女性并呈亞臨床病理表現(xiàn)，病程較長并對嚴(yán)重影響日常生活。乳腺瘺管的最大問題是手術(shù)治療的高復(fù)發(fā)率。Maria等對10例乳腺瘺管的患者施加超聲引導(dǎo)下的酒精硬化治療，在術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)這些患者都沒有復(fù)發(fā)。超聲引導(dǎo)下的酒精硬化治療可作為乳腺瘺管手術(shù)治療的替代治療，從而改善手術(shù)治療的高復(fù)發(fā)率。

乳腺MRI

1．疾病的診斷

乳腺MRI具有較高的敏感性，常作為乳腺X線成像和乳腺超聲之外的一項重要檢查手段。目前，雖然DBT檢查顯著增加了早期惡性乳腺病變的檢出率，但是對于乳腺X線成像診斷不明確的病變，乳腺MRI可以提供更全面的診斷信息。

乳腺彌散加權(quán)成像（DWI）是根據(jù)病理過程中水分子在不同環(huán)境中運動差異而成像的。惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度高，細(xì)胞外容積少，細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)對水分子的吸附作用增強，限制了惡性腫瘤內(nèi)水分子的擴散運動，導(dǎo)致ADC值降低。采用短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）－平面回波成像（EPI）序列的背景信號抑制彌散加權(quán)成像（DWIBS）提高了彌散加權(quán)成像的潛能，DWIBS MR序列提供乳腺病變的定性和定量成像。該序列在乳腺MR掃描方案中常放在注射對比劑（CMI）之前進行。然而，Moschetta等通過對比研究發(fā)現(xiàn)，對比劑注射前、后病變的ADC值并沒有顯著差異，即DWIBS MR序列不受CMI的影響。因此，作者建議可以修改乳腺MR的掃描方案，即在動態(tài)對比增強后加入DWIBS，這樣可以最大限度地提高患者的依從性，并保持乳腺MRI診斷的準(zhǔn)確性。背景實質(zhì)強化（BPE）最近被收入在第5版的BIRADS詞典，定義為乳腺纖維腺體組織增強的容積與強度。在乳腺動態(tài)增強檢查（DCE－MRI）中，乳腺腺體組織的背景強化（BPE）常會影響乳腺腺體內(nèi)病變的診斷。相比乳腺密度，乳腺背景強化（BPE）是乳腺癌的危險因素之一，Ha等對330例術(shù)前進行乳腺MRI檢查并且活檢證實為乳腺癌的患者的乳腺背景強化進行研究；結(jié)果顯示BPE值較大的患者患乳腺癌的風(fēng)險較大。背景強化可能是不均勻的或不對稱的，并且可以是彌漫性的非腫塊樣強化。Rebecca等發(fā)現(xiàn)彌漫性的非腫塊樣強化在隨訪或活檢中并不具有惡性腫瘤的特征。因此，彌漫性乳腺組織強化可被歸類為BPE，而無需額外的隨訪或活檢。

乳腺MRI常采取DWI和DCE－MRI來鑒別乳腺良惡性病變。Keum等比較了DWI、DCE－MRI以及聯(lián)合DWI與DCEMRI對可疑乳腺病灶診斷的準(zhǔn)確性。35例受檢者（65個病灶，27個良性病灶，38個惡性病灶［8例DCIS，30例IDC］）分別進行了DCE－MRI和DWI檢查；按BIRADS標(biāo)準(zhǔn)對DCE－MRI圖像上病灶的形態(tài)學(xué)和動力學(xué)特征進行分類，在DWI上計算ADC值。結(jié)果顯示，IDC和DCIS的平均ADC值［（0．86± 0．19）×10－3和（1．04±0．27）×10－3mm2／s）］顯著低于良性病灶［（1．35±0．23）×10－3mm2／s］；ADC的臨界值1．1875× 10－3mm2／s在良惡性病灶的鑒別上具有較高的敏感性（85．2%）和特異性（87．9%）。DCE－MRI檢查的敏感性為94．74%，特異性為51．85%，陽性預(yù)測值（PPV）為73．5%；DWI檢查的敏感度93．51%，特異度77．78%，PPV為85．1%。DWI聯(lián)合DCEMRI檢查的敏感度97．37%，特異度81．4%，PPV為88．1%。Eun等還發(fā)現(xiàn)DCE－MRI聯(lián)合DWI可以提高多灶性或多中心性乳腺癌診斷的敏感性。

另外，不同乳腺癌因Ki－67與分子亞型不同呈多中心／多灶性病變（MCD／MFD）或?qū)?cè)疾病，或伴有胸壁、皮膚／乳頭受累以及內(nèi)乳、腋窩淋巴結(jié)腫大等不同表現(xiàn)，因此術(shù)前乳腺MRI檢查對不同亞型的腫瘤進行臨床分期及治療方案的制定提供了重要依據(jù)。Min等還發(fā)現(xiàn)術(shù)前乳腺MRI能在超聲篩查出的乳腺癌患者中檢出額外的病灶。Heike等發(fā)現(xiàn)術(shù)前MRI能檢出隱匿性癌灶，擴大手術(shù)范圍，降低了乳腺再切除率。

2．乳腺癌治療前后的監(jiān)測

乳腺MRI不僅可以通過T2弛豫時間的定量分析來鑒別乳腺的良惡性病變，還可以用于新輔助化療療效的判斷。Li等發(fā)現(xiàn)乳腺癌在接受新輔助化療后其T2弛豫時間會縮短，T2弛豫時間變化可以作為一個新的指標(biāo)，以評估腫瘤是否對NAC有反應(yīng)。Majid等認(rèn)為乳腺癌是異質(zhì)性的，可以用DCE－MRI來研究乳腺癌組織的滲透性等藥動學(xué)異質(zhì)性，可以作為預(yù)后標(biāo)志物用于評估乳腺癌治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。該方法通過使用CMCAM技術(shù)，評估每一個像素的藥代動力學(xué)參數(shù)Ktrans和Vp。通過施加Fuzzy c－均值聚類到藥代動力學(xué)參數(shù)圖，將像素分組到腫瘤內(nèi)各異質(zhì)性分區(qū)，在每一個分區(qū)內(nèi)提取微波系數(shù)以測量空間頻率，比較DCE－MRI異質(zhì)性特征與標(biāo)準(zhǔn)MR的描述，包括動力、紋理和形態(tài)特征。ROC的AUC用來評估分類性能。

作為對比增強乳腺MRI的輔助，乳腺DWI亦有助于評價新輔助化療（NAC）的療效。Hebatalla等對35例行新輔助化療（NAC）的乳腺癌患者分別在4個時間點進行了DWI與DCEMRI檢查：NAC開始前，NAC期間（第1和第2個周期后）及NAC完成后。隨后計算第一和第二個周期前后ADC值變化的百分比和腫瘤大小的變化，并將MRI檢查與組織病理學(xué)結(jié)果相比較。結(jié)果顯示，對有反應(yīng)的患者，在第一周期前后測量的ADC值顯著升高。第一個治療周期后DWI區(qū)分有反應(yīng)者與無反應(yīng)者的敏感性為79%，特異性高達(dá)95%。另外，在顯示腫瘤殘留方面，DWI的敏感性和特異性分別為94%和92%，而DCE－MRI分別為89%和94%。二者之間具有高度的一致性。因此，應(yīng)用DWI早期預(yù)測對新輔助化療無反應(yīng)患者可以減少不必要的毒性作用，而準(zhǔn)確顯示殘余腫瘤可以有助于提高手術(shù)的效果。

3．MRI新技術(shù)進展

氨基質(zhì)子轉(zhuǎn)移（APT）：是用來檢測酰胺質(zhì)子的一種對特定化學(xué)物質(zhì)交換飽和專業(yè)成像（CEST）技術(shù)，可用于定量評估乳腺腫瘤的診斷和預(yù)后。APT提供了關(guān)于腫瘤內(nèi)蛋白含量和分布的信息。APT能區(qū)分健康組織與腫瘤，可以檢出腫瘤化療中的微環(huán)境的改變。Elizabeth等人對乳腺癌患者的APT－CESTMRI、DWI和DCE－MRI進行了評估。分別獲得DCE－MRI數(shù)據(jù)（Ktrans、Ve、Kep）和Vp）、DW－MRI數(shù)據(jù)（ADC）和CEST數(shù)據(jù)（平均APT）。結(jié)果顯示腫瘤的血流灌注和／或滲透性的標(biāo)志Ktrans和APT之間顯著相關(guān)，提示蛋白質(zhì)的合成可能與腫瘤血管的生成之間密切相關(guān)；APT與ADC之間缺乏關(guān)聯(lián)，表明APT是細(xì)胞外而非細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的較強標(biāo)記物，可能獨立于腫瘤細(xì)胞密度。

7TMR：高場MRI可以獲取超高空間分辨率圖像，達(dá)到對乳腺纖維腺體組織細(xì)節(jié)的顯示以改善形態(tài)學(xué)評估的能力，從而提高乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性。Bertine等研究顯示7TMRI對惡性病變的敏感性和3TMRI類似，但其可以提高微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示，有助于乳腺病變的分類。

MR成像介入治療：當(dāng)前MRI引導(dǎo)下穿刺系統(tǒng)常受到患者運動的影響，Kelcz等開發(fā)一種在孔徑內(nèi)采用MRI兼容的驅(qū)動器和陶瓷套管針，可以進行人機互動的MR成像介入治療系統(tǒng)（iMR－IGI）。這種技術(shù)將使得操作者能夠有效和迅速控制，實時地干預(yù)操作過程。另外該系統(tǒng)配置集成射頻RF乳腺線圈，使得信噪比SNR實現(xiàn)最大化。這種方法為實時MR引導(dǎo)下乳腺穿刺提供了一種快速、互動方式。

計算機輔助診斷（CAD）

計算機輔助診斷（CAD）系統(tǒng)有助于乳腺斷層攝影（DBT）對乳腺病變的診斷。Chu等做了一項回顧性研究，受檢者為DBT－數(shù)字X線攝影結(jié)合技術(shù)檢查的68位女性，分別使用2D CAD和3DCAD系統(tǒng)進行輔助診斷，并用McNemar檢驗和Wilcoxon signed rank檢驗對兩者進行比較。結(jié)果顯示采用3D CAD系統(tǒng)和采用2DCAD對惡性病變的敏感性類似（97%vs 100%），其中2DCAD輔助檢出了1例被3DCAD漏診的腫瘤。3DCAD系統(tǒng)和2DCAD系統(tǒng)的假陽性率類似。但是，3DCAD因其可以減少對可疑微小鈣化診斷時間、高敏感性以及可接受的假陽性率可以被推薦使用。Ray等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用計算機輔助診斷（CAD）區(qū)分每位患者乳腺組織各種復(fù)雜性特征，可以改進數(shù)字乳腺X線篩查的假陽性和召回率。Elizabeth等還利用計算機輔助診斷（CAD）從乳腺MRI中抽取出的腺體分布的紋理特征，用于區(qū)分不同乳腺癌的亞型，并將影像表現(xiàn)與基因組數(shù)據(jù)融合獲取預(yù)測乳腺癌治療預(yù)后的指標(biāo)。

核醫(yī)學(xué)

新的功能成像技術(shù)（CE－MRI和FDG－PET／CT）的發(fā)展，使術(shù)前分期成為可能，并可顯著降低假陽性或假陰性病變的數(shù)量。Hala等評價了18F－脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18FFDG－PET）作為有單處或多處轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的有無生存率進展和總的生存率的預(yù)測指標(biāo)的價值。研究結(jié)果顯示，治療前最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）是乳腺癌轉(zhuǎn)移患者臨床治療療效的一個獨立性預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。Funmilayo等對PET－CT的反3－［18F］FACBC進行了研究，發(fā)現(xiàn)其有助于區(qū)分良惡性乳腺病灶和正常乳腺組織。但是，其在乳腺癌檢測、分期和在分期方面應(yīng)用還有待于研究。另外，Onofrio等研究表明乳腺癌的PET／MR成像是可行的，并能提供局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷圖像。相比于PET／CT，PET／MR更能對乳腺癌患者進行準(zhǔn)確分期。對于DWI在PET／MRI的診斷價值，Johannes等認(rèn)為DWI在PET／MRI中并沒有為惡性腫瘤的全身分期提供診斷益處。

乳腺癌放射治療

對于早期的乳腺癌患者，Theodore等發(fā)現(xiàn)同步加速調(diào)強放療（SMART）與傳統(tǒng)的放療方法（半束封鎖切線增壓），腫瘤的控制率相似，但是乳房水腫、乳頭凹陷等影響外觀的皮膚反應(yīng)出現(xiàn)率較低。對所有的乳腺癌患者，同步加速調(diào)強放療顯著提高了治療的耐受性，美容效果更好，對于體積較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、同時尋求乳房保護的早期乳腺癌患者來說，是一個療程短、療效好的備選療法。另外，Yijun等發(fā)現(xiàn)相較三維適形放射治療（3D－CRT），容積調(diào)制弧形治療（VMAT）能顯著改善劑量一致性和依從性，從而提高高分化乳腺癌局部病情的控制。但是容積調(diào)制弧形治療（VMAT）比三維適形放射治療（3D－CRT）在心臟和對側(cè)乳腺的平均照射劑量更高。因而，需要進一步的長期隨訪來觀察放療引起的副作用。對于前哨淋巴結(jié)腫瘤浸潤程度較輕的乳腺癌患者，如果采取全乳腺照射，不推薦進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，Ran等認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)全乳腺切線野沒有提供1級和2級腋窩淋巴結(jié)的最佳覆蓋，如果沒有實施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，有腋窩高復(fù)發(fā)率的患者應(yīng)該計劃充分覆蓋全腋窩照射。但是考慮到WB＋AX方案使用全乳腺劑量可能會導(dǎo)致抵抗力降低和顯著增加的肺照射劑量，所以應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和腋窩區(qū)的放療。

下期要目

RSNA2014聚焦

乳腺癌改良根治術(shù)后自體背闊肌皮瓣乳房重建的X線表現(xiàn)

腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及文獻回顧

脊柱惡性血管源性腫瘤的影像表現(xiàn)及鑒別診斷

結(jié)節(jié)性筋膜炎的臨床與CT診斷

應(yīng)用X線容積成像診斷足骨骨折的價值

DWI及ADC值鑒別后顱窩實質(zhì)型血管母細(xì)胞瘤與其它富血供腫瘤的價值

雙指數(shù)模型擴散加權(quán)成像對鼻咽癌分化程度預(yù)測的研究

Karl迭代技術(shù)在16層CT中降低胸部輻射劑量的水模和臨床研究

低濃度對比劑能譜CT單能量成像對提高門靜脈圖像質(zhì)量的研究

R445．2；R814．42

A

1000－0313（2015）03－0213－02

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．002

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院放射科

胡益祺（1992－），女，安徽安慶人，碩士研究生，主要從事胸部影像學(xué)研究工作。

夏黎明，E－mail：cjr．xialiming＠vip．163．com