郭鵬德，燕飛，張青，李書玲，常青林，鮮軍舫，王振常

·頭頸部影像學·

眼眶淋巴瘤累及眼外肌的MRI分析

郭鵬德，燕飛，張青，李書玲，常青林，鮮軍舫，王振常

目的：通過MR圖像探討淋巴瘤累及眼外肌的數量、部位、程度及形態(tài)改變。方法：回顧性分析經病理證實的60例淋巴瘤并累及眼外肌的MRI圖像。結果：60例患者共有75眼218條眼外肌受累，僅表現(xiàn)為眼外肌異常3例（4眼），伴有眶內其他結構受累57例（71眼）。眼外肌單側受累45例，雙側受累15例。累及1條、2條、3條和4條及以上的眼外肌分別為20眼、14眼、20眼和21眼。累及提上瞼肌48條，上直肌44條，下直肌27條，內直肌29條，外直肌32條，下斜肌25條，上斜肌13條。其中65條未見明顯增粗，表現(xiàn)為受壓變形或移位；153條增粗。增粗的眼外肌中，僅肌腱增粗7條，僅肌腹增粗10條，肌腱肌腹同時增粗58條，肌腹及后方肌腱增粗4條，整條眼外肌增粗74條。眼外肌形態(tài)呈條形45條，球形13條，不規(guī)則形160條。與同層面的腦灰質相比，增粗眼外肌主要呈等T1和等T2信號，增強掃描呈均勻輕度強化18條，均勻中等強化128條；不均勻輕度強化19條，不均勻中等強化53條。結論：淋巴瘤可以累及眼外肌，以多肌受累為主，形態(tài)多樣，以等T1等T2信號為特征。

眼眶；淋巴瘤；眼外??；磁共振成像

眼眶淋巴瘤較為少見，占眼眶腫瘤的6%～8%。該疾病主要為非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin＇s lym－phoma，NHL），占結外NHL的5%～14%［1－2］。盡管以往有較多文獻報道淋巴瘤在眼眶的分布特征，但對于眼眶淋巴瘤是否累及眼外肌、累及程度及表現(xiàn)形式等報道較少，與其他疾病累及眼外肌鑒別困難。本研究回顧性分析2009年10月－2012年8月的60例眼眶淋巴瘤患者的眼外肌影像特征，旨在提高MRI對該病的診斷能力。

材料與方法

1．臨床資料

本研究共搜集60例眼眶淋巴瘤患者的病例資料，男41例，女19例，年齡28～77歲，平均（57．1±11．0）歲。經常規(guī)HE染色證實為粘膜相關性淋巴瘤（mucosa－associated lymphoid tissue，MALT）47例，彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL）7例，套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）3例，濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）、淋巴漿細胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）和NK／T細胞淋巴瘤各1例。

2．檢查方法

所有患者均行常規(guī)MRI平掃加增強掃描。采用GE Signa HDxt 3．0TMRI掃描儀和GE Signa Excite 1．5TMRI掃描儀，分別采集36例和24例。采用相控陣頭線圈，患者仰臥位，常規(guī)掃描橫軸面T1WI、T2WI和冠狀面T1WI，層厚3mm，層間距0．5mm，視野160mm×160mm，帶寬41．7kHz，采集次數2次，矩陣384×256。T1WI應用快速自旋回波序列，TR 400ms，TE 8．4ms；T2WI采用快速恢復快速自旋回波序列，TR 2680ms，TE 117ms；增強掃描采集矢狀面T1WI和脂肪抑制T1WI橫軸面、冠狀面，TR 660ms，TE 11．1ms，采集次數3次，矩陣384×224。

3．判斷標準

①解剖結構受累：與對側或正常眼外肌相比，眼外肌與病變難以區(qū)分，橫軸面表現(xiàn)為直徑增粗或變細。②形態(tài)改變：冠狀面圖像上眼外肌上下徑≥左右徑視為球形改變；上下徑和左右徑均勻性增加視為條形改變；介于兩者之間的視為不規(guī)則增厚。③累及形式：腫瘤組織直接侵犯眼外肌稱為浸潤；腫瘤組織包繞在眼外肌周邊稱之包裹。④信號特點。

結 果

1．部位及數目

60例患者共有75只眼受累，單側眼外肌受累45例（左側24例，右側21例），雙側眼外肌受累15例，共有218條眼外肌受累（占41．5%，共有眼外肌525條），僅表現(xiàn)為眼外肌異常3例（4眼），伴有眶內其他結構受累57例（71眼）。累及1條、2條、3條和4條及以上的眼外肌分別為20眼、14眼、20眼和21眼（其中4條7眼、5條6眼、6條4眼、7條4眼）。累及提上瞼肌48條，上直肌44條，下直肌27條，內直肌29條，外直肌32條，下斜肌25條，上斜肌13條（圖1～7）。

圖1 增強脂肪抑制冠狀面T1WI示左側下斜肌（箭）不規(guī)則增粗。圖2 增強脂肪抑制冠狀面T1WI示病變累及右側眼上肌群、上斜?。ㄩL箭），同時累及同側骨膜下間隙及蝶骨大翼（短箭）。圖3 增強脂肪抑制冠狀面T1WI示病變位于肌錐內外間隙，累及右側眼眶所有眼外肌，部分眼外肌被包裹（箭），與病變難以區(qū)分，上直肌、內直肌、下直肌較對側增粗。圖4 雙側淚腺MALT淋巴瘤，增強脂肪抑制冠狀面T1WI示病變推壓雙側眼上肌群及外直肌向內、向下移位，眼外肌均未見明顯增粗。 圖5 患者，男，54歲，右側眼眶MALT淋巴瘤，增強脂肪抑制冠狀面T1WI示病變累及右側內直肌，肌腱較對側增粗（箭）。 圖6 患者，男，51歲，右側眼眶MALT淋巴瘤，增強脂肪抑制橫軸面T1WI示病變累及右側外直肌，肌腹較對側增粗（箭）。 圖7 患者，男，51歲，右側MALT淋巴瘤，增強脂肪抑制矢狀面T1WI示病變累及下直肌，表現(xiàn)為整條眼外肌增粗（箭）。

218條受累眼外肌中：65條未見明顯增粗，表現(xiàn)為包裹、浸潤、受壓變形或移位（圖4）；153條增粗，其中肌腱增粗7條（圖5），肌腹增粗10條，肌腱肌腹同時增粗58條（圖6），肌腹及后方肌腱增粗4條，整條眼外肌增粗74條（圖7）。

2．形態(tài)及邊緣

在75眼（218條）眼外肌受累病例中，表現(xiàn)為條形45條，球形13條，不規(guī)則形160條；邊緣清晰61條，模糊157條。

3．信號特點

與同層面的腦灰質相比，T1WI呈低信號2條，呈等信號216條；T2WI呈等信號217條，呈低信號1條；信號均勻210條，不均勻8條；增強掃描呈均勻輕度強化18條，均勻中等強化128條；不均勻輕度強化19條，不均勻中等強化53條。

4．其他

病變同時累及肌錐外間隙62側，肌錐內間隙43側，眶隔前38側，骨外膜間隙14側，視神經及鞘受累31側，Tenon′s囊受累42側。

討 論

眼眶原發(fā)淋巴瘤比較少見，多為系統(tǒng)淋巴瘤的局部表現(xiàn)，占眼眶惡性腫瘤的4%～12%［3－4］。根據WHO修定的歐美淋巴瘤分類標準（revised european American classification of lymphoid neoplasm，REAL），眼眶淋巴瘤可以分為MALT、LPL、FL、DLBCL及其他類型［5］。研究表明，眼眶淋巴瘤51%來源于結膜，很少起源于眼外肌［6］，多為眶內淋巴瘤累及所致［7］。在本研究中，盡管420條眼外肌中有218條受累，但病變主體仍為眼眶，起源于眼外肌以外的結構，與以上結果類似。Fukuhara等［8］認為，累及眼外肌的主要為MALT淋巴瘤，在本研究中，累及眼外肌的淋巴瘤包括各種類型（MALT 47例，DLBCL 7例，F(xiàn)L和LPL各1例，T細胞淋巴瘤3例，NKT淋巴瘤1例），但仍以MFLT為主。

本研究表明，眼眶淋巴瘤累及眼外肌以單側為多見（45例），且可累及眶內多條眼外肌，以3條以內眼外肌受累為主（1條、2條、3條受累分別是20眼、14眼、20眼），這與以往文獻一致［9－11］。Gerbino等［12］認為眼眶淋巴瘤主要累及上直?。?0%）和提上瞼?。?0%），其他眼外肌偶可累及；而國內研究也認為眼外肌受累時多為上直?。?0，13－14］。但在本研究中，受累眼外肌呈以提上瞼?。?8條）、上直?。?4條）和外直?。?2條）為主，同時可以累及其他眼外肌（如下直肌27條，下斜肌25條），推測可能與這些眼外肌的走行有關。提上瞼肌為眼瞼肌，前方腱膜形成眼上橫韌帶，向前止于上眼瞼的瞼板前、上瞼溝和皮下組織，向外橫向分隔淚腺中部止于外側眶壁，后方肌鞘與上直肌緊密連接。下斜肌起自淚囊窩外側的淚筋膜，經下直肌下后方附著于眼球后部外下方，肌鞘與下直肌肌鞘融為一體；下直肌肌鞘分為前后兩層，上層參與形成Tenon′s囊，下層形成Lockwood韌帶，止于下瞼板與眼輪匝肌間的纖維上［15］。而眼眶真正淋巴組織主要分布于眼瞼、結膜及淚腺，眼眶淋巴瘤多起源于以上部位，然后向眶內浸潤。盡管沒有證據表明眼外肌及鞘膜存在淋巴組織，但眶部淋巴瘤經常沿肌錐外間隙向眶內浸潤的特性提示它們存在的可能性。

以往文獻認為淋巴瘤累及眼外肌時多表現(xiàn)為增粗［13］、很少出現(xiàn)擠壓的現(xiàn)象［9］。而本組受累眼外肌形態(tài)多樣，不僅表現(xiàn)為包裹、浸潤，而且可見受壓變形（65條）或增粗（153條），推測與眼外肌受累的時間有關。淋巴瘤主要由未分化細胞和明顯異型的淋巴細胞組成，缺乏纖維基質，盡管無包膜，但腫瘤質地比較密實；在眼眶呈浸潤性生長，對有較硬鞏膜包繞的眼球而言機械推移效應不明顯；但對僅有鞘膜包繞的眼外肌來說硬度仍較高。在受累早期階段，由于眼外肌鞘膜完整且本身硬度低、抗壓性弱，可以僅表現(xiàn)為受壓、變形或移位；隨著病變進展，腫瘤細胞突破鞘膜，不同程度累及鞘內肌肉纖維，表現(xiàn)為肌腹肌腱的增粗。

不僅如此，在以往文獻認為淋巴瘤眼極少單純累及肌腱［10］，主要表現(xiàn)為肌腹肌腱同時增粗［7］，這與本研究結果存在一定差異。本研究中，受累眼外肌表現(xiàn)為單純肌腱（7條）、肌腹（10條）或肌腹和后組肌腱（4條）的增粗，可能的原因是與腫瘤細胞浸潤的部位有關。盡管肌腱主要有纖維結締組織構成，含有較少淋巴組織，但其表面存在的鞘膜為腫瘤的浸潤提供了可能。而且筆者還觀察到除了肌腹肌腱同時增粗（58條）外，更多表現(xiàn)為包括前后方肌腱及肌腹的整條眼外肌的增粗（74條），推測這可能與浸潤的部位、侵犯眼外肌的腫瘤細胞的數量有關。由于眼眶淋巴瘤多見于眶后脂肪間隙的前方，?？衫奂敖權徑弁饧?，多表現(xiàn)為肌腹肌腱的增粗；但腫瘤由于鞘膜限制而浸潤受限，但沿眼外肌浸潤阻力較??；因此隨著病情的進展和浸潤的腫瘤細胞多，可以出現(xiàn)整條眼外肌彌漫受累的癥狀。

眾所周知，CT為密度成像，對骨質變化敏感性較高，在眼眶淋巴瘤顯示時腫瘤與眼外肌均呈軟組織密度影，缺乏特異性及清晰度；而MRI對腫瘤病變的部位、形態(tài)、邊緣等顯示較好，是觀察眼外肌病變最有價值的方法。冠狀面尤其是增強脂肪抑制掃描可以觀察眼外肌直徑、分布，并擅長顯示斜肌等微小結構；而橫軸面、斜矢狀面觀察眼外肌走行、形態(tài)改變、與周圍結構關系較佳。在本組研究中，冠狀面圖像顯示眼外肌呈圓形改變13條，條形改變45條，不規(guī)則形改變160條，推測可能與眼眶淋巴瘤主要以B淋巴細胞來源，惡性程度低，部分肌纖維因受累時間、部位的差別而表現(xiàn)為形態(tài)各異。在MRI信號特征上，受累眼外肌缺乏特異性，與腦灰質相比，T1WI、T2WI均以中等信號為主，極少部分呈長T1短T2信號，提示眼外肌纖維化的可能。增強掃描多呈輕中度均勻強化，這與眼眶淋巴瘤惡性程度較低、浸潤性弱有關；少部分表現(xiàn)為輕中度不均勻強化，提示病變的征象，可能與眼外肌不同部位受侵時間、腫瘤細胞增生情況不同有關。

淋巴瘤累及眼外肌的主要與炎性假瘤相鑒別，后者發(fā)生部位大多較淋巴瘤偏后，累及組織結構邊界更為模糊，眼外肌增粗以肌腱附著處明顯，單條眼外肌受累時多為外直肌，且對激素治療有效。其次需與非特異性眶部肌炎相鑒別，后者77．8%僅累及單塊肌肉，表現(xiàn)為中等程度大小、長形且邊緣清楚［16］。

綜上所述，淋巴瘤累及眼外肌的特征主要是多眼外肌受累、以眼上肌群為著，形態(tài)表現(xiàn)多樣。

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《請您診斷》欄目征文啟事

《請您診斷》是本刊2007年新開辟的欄目，該欄目以臨床上少見或容易誤診的病例為素材，雜志在刊載答案的同時配發(fā)專家點評，以幫助影像醫(yī)生更好地理解相關影像知識，提高診斷水平。欄目開辦7年來受到廣大讀者歡迎?！墩埬\斷》欄目榮獲第八屆湖北精品醫(yī)學期刊“特色欄目獎”。

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具體格式要求請參見本刊（一個完整病例的第一部分請參見本刊正文首頁，第二部分請參見2個月后的雜志最后一頁，如第一部分問題在1期雜志正文首頁，第二部分答案則在3期雜志正文末頁）

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Analysis of MRI features in lymphoma patients with extraocular muscle invasion

GUO Peng－de，YAN Fei，ZHANG Qing，etal．Department of Radiology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，P．R．China

Objective：To study the MRI characteristics of lymphoma with extraocular muscle invasion，including the number，location，degree of invasion and morphology changes．Methods：The MR images of 60patients with pathology confirmed lymphoma with extraocular muscle invasion were retrospectively analyzed．Results：Of the 60patients with lymphoma，totally 75eyes with 218pieces of extraocular muscle were invaded．Only extraocular muscles were invaded in 3patients（4eyes），but invasion of extraocular muscle accompanied with other intra－ocular structures were showed in 57patients（71 eyes）．Unilateral extraocular muscles were invaded in 45patients and 15patients had bilateral lesions．In total，20，14，20and 21eyes had invasion of one，two，three and≥four of extraocular muscles，respectively．The involved extraocular muscles were levator palpebrae superioris（n＝48），rectus oculi superior（n＝44），rectus oculi inferior（n＝27），rectus oculi medialis（n＝29），rectus oculi lateralis（n＝32），obliquus oculi inferior（n＝25），and 13obliquus oculi superior（n＝13）．Among the involved extraocular muscles，there were muscle compression or displacement yet with no enlargement（n＝65）and muscle enlargement（n＝153）．Of the oculi muscle with enlargement，the invaded pattern included only tendon（n＝7），only venter musculi（n＝10）was effected，tendon accompanied with venter musculi（n＝58），venter musculi accompanied with posterior tendon（n＝4），and the entire muscle enlargement（n＝74）．The morphology of invaded muscle showed as stripe shape（n＝45），spherical shape（n＝13）and irregular shape（n＝160）．Compared with the grey matter of the same level，the invaded muscle was isointense on T1WI and T2WI．After contrast administration，mildly and homogeneously（n＝18），moderately and homogeneously（n＝128），mildly and heterogeneously（n＝19），moderately and heterogeneously enhancement（n＝53）were revealed．Conclusion：Lymphoma invasion of extraocular muscles was characterized by involvement of multiple muscles with various morphology，mostly showed as isointensity on T1WI and T2WI．

Orbit；Lymphoma；Extraocular muscle；Magnetic resonance imaging

R445．2；R739．7

A

1000－0313（2015）03－0232－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．006

2014－10－25

2014－12－04）

100078 北京，北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院放射科（郭鵬德）；100050 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射科（王振常）；100730 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院放射科（郭鵬德、張青、燕飛、李書玲、常青林、鮮軍舫）

郭鵬德（1973－），男，河南鹿邑人，博士，主治醫(yī)師，主要從事頭頸部影像學診斷工作。

王振常，E－mail：cjr．wzhch＠vip．163．com；鮮軍舫，E－mail：cjr．xianjunfang＠vip．163．com

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才（學科帶頭人2011－2－10）；北京市自然科學基金（7112030）；北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助D類（2010D003034000033）