彭萬(wàn)仁 湯曉偉 張從軍 汪 超 熊福星

B超或CT引導(dǎo)下肝臟腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)對(duì)比分析

彭萬(wàn)仁 湯曉偉 張從軍 汪 超 熊福星

目的 對(duì)B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟腫塊細(xì)針穿刺標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)對(duì)比分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2006年1月至2014年12月行B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟穿刺活檢并經(jīng)手術(shù)病理、影像學(xué)及甲胎蛋白(AFP)標(biāo)準(zhǔn)、隨訪(fǎng)觀察證實(shí)的60例肝臟占位性病例臨床資料。結(jié)果 60例肝臟腫塊經(jīng)手術(shù)病理、影像學(xué)及AFP標(biāo)準(zhǔn)、隨訪(fǎng)觀察證實(shí)為惡性腫瘤55例，良性病變5例。穿刺病理組織學(xué)提示惡性腫瘤55例，良性病變5例；細(xì)胞學(xué)提示惡性腫瘤53例，良性病變7例。與組織學(xué)診斷結(jié)果比較，細(xì)胞學(xué)診斷惡性腫瘤的靈敏度為：96.4%(53/55)，特異度為：100%(5/5)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(53/53)，陰性預(yù)測(cè)值為71.4%(5/7)，約登指數(shù)為0.96。組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)診斷符合率為96.7%。結(jié)論 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟腫塊穿刺活檢的是一種準(zhǔn)確而又安全的微創(chuàng)診斷方法，組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查各有優(yōu)勢(shì)，建議臨床穿刺活檢時(shí)同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的檢查, 可以顯著提高診斷的敏感性, 更準(zhǔn)確地對(duì)肝臟占位性病變做出確切診斷。

肝臟穿刺活檢；細(xì)胞學(xué)；組織學(xué)；B超；CT

目前常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)如B超、CT、MRI等在判斷一些肝臟腫塊的性質(zhì)、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度等方面上無(wú)法代替活組織檢查病理診斷，即使是PET/CT掃描在判斷腫瘤良惡性上也只能提供參考信息。細(xì)針穿刺活檢已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一種極為重要的診斷手段。大量臨床實(shí)踐證明,細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于鑒別良惡性病變是一種簡(jiǎn)便、安全有效的方法。但有一定的假陰性率,即便是陽(yáng)性結(jié)果,一般也難以做出確切的組織病理診斷，特別是分化較好的惡性腫瘤, 單純細(xì)胞學(xué)檢查有時(shí)難以做出明確診斷。近年來(lái)用細(xì)針作組織學(xué)活檢的研究已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。本研究通過(guò)對(duì)60例肝臟占位性病變作B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，同時(shí)作組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，分析這兩種方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月1日至2014年12月31日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受肝臟細(xì)針穿刺活檢的60例患者臨床資料。其中男性39例，女性21例，年齡28～80歲，中位年齡55歲。

1.2 方法

1.2.1 組織學(xué)檢查 所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。每例先做組織學(xué)活檢, 然后再作細(xì)胞學(xué)活檢, 均以穿刺3～4針為限。經(jīng)皮穿刺活檢法：無(wú)菌操作，首先在CT或超聲引導(dǎo)確定合適的穿刺路徑，包括穿刺位置，進(jìn)針角度，穿刺距離。穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肝臟表面, 然后囑咐患者屏住氣,將鎖住于負(fù)壓狀態(tài)的穿刺針21G×200 mm PTC(Hakko公司)針穿刺到腫塊內(nèi),此時(shí)穿刺針?biāo)ㄡ樞净乜s露出針尖切割緣, 針腔亦空出前端2 cm長(zhǎng), 擊發(fā)活檢針，彈出針柄筒，自動(dòng)獲取一條長(zhǎng)約2 cm的條狀軟組織,將所取的組織推置于一小塊消毒濾紙片上,使呈直線(xiàn)狀, 盡量避免卷曲碎裂。把該紙片置于10%的中性緩沖福爾馬林液中固定, 送病理科行組織學(xué)檢查。60例肝臟腫塊均取材成功。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)檢查 在穿刺過(guò)程中，對(duì)于穿刺組織條估計(jì)組織學(xué)檢查困難的、不滿(mǎn)意的針腔內(nèi)穿刺物送檢細(xì)胞學(xué)檢查，或者穿刺條取出后的穿刺針殘留物送檢細(xì)胞學(xué)檢查，有時(shí)采用穿刺條在玻璃片表面涂片送檢細(xì)胞學(xué)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行×列表資料采用確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例肝臟腫塊最終診斷結(jié)果 依據(jù)術(shù)后病理、影像學(xué)及AFP、隨訪(fǎng)觀察證實(shí)，60例肝臟占位性病例中惡性腫瘤55例，良性病變5例。惡性腫瘤包括原發(fā)性肝細(xì)胞癌40例，膽管細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移性肝癌8例，間質(zhì)瘤1例，白血病肝臟浸潤(rùn)1例，良性病變包括肝腺瘤樣增生3例、肝血管瘤2例。

2.2 60例肝臟腫塊穿刺組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)診斷對(duì)比分析結(jié)果 55例組織學(xué)診斷為惡性病變中53例細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，2例細(xì)胞學(xué)為陰性結(jié)果(未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞)；5例肝臟良性病變中細(xì)胞學(xué)檢查4例符合診斷，1例細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。與組織學(xué)診斷結(jié)果比較，細(xì)胞學(xué)診斷惡性腫瘤的靈敏度為：96.4%(53/55)，特異度為：100%(5/5)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%(53/53)，陰性預(yù)測(cè)值為71.4%(5/7)，約登指數(shù)為0.96。詳見(jiàn)表1。

表1 60例肝臟占位穿刺患者細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)診斷結(jié)果(例)

2.3 兩種檢查方法診斷符合率 組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)診斷符合率為96.7%(58/60)。采用確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得到確切概率值為2.801，P=0.367，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝癌非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)包括影像學(xué)及AFP標(biāo)準(zhǔn)，侵入性診斷主要是組織學(xué)診斷。雖然肝臟非侵入性診斷方法發(fā)展迅速并廣泛應(yīng)用，但穿刺活檢技術(shù)在肝臟占位性病變的診斷中仍具有重要的地位和作用[1]。

已有文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道利用超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢、超聲引導(dǎo)乳腺腫物穿刺活檢、CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢。本研究利用B超或CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝臟腫塊穿刺?？紤]呼吸對(duì)肝臟移動(dòng)度的影響，腫塊直徑在5～10 cm，我們選擇在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝臟腫塊穿刺；腫塊直徑<5 cm，選擇在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝臟腫塊穿刺，最好是實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以減少呼吸動(dòng)度的影響。通過(guò)多年臨床肝腫塊穿刺，我們有如下體會(huì)：① 穿刺成功與否取決與術(shù)前認(rèn)真分析超聲報(bào)告及CT閱片，穿刺過(guò)程中選擇合適體位，正確穿刺路徑，避免穿刺到血管，以及避開(kāi)腫塊壞死區(qū)、液化區(qū)。② 肝臟穿刺必須考慮穿刺到腫塊的路徑必須有一部分正常肝組織，以減少出血的可能性。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟腫塊穿刺活檢不但可以準(zhǔn)確顯示病灶本身的大小、外形、位置，而且能準(zhǔn)確顯示出病變與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，定位準(zhǔn)確，具有較高的成功率且安全、并發(fā)癥少。本組病例未出現(xiàn)出血，氣胸等并發(fā)癥，偶有輕微穿刺處痛亦無(wú)需處理。③ 化療栓塞后的患者必須確認(rèn)腫瘤活性區(qū)域，才能提高穿刺成功率。④ 對(duì)于偏小腫塊我們選擇在超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)穿刺亦是穿刺成功的主要原因。同時(shí)影像科檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對(duì)穿刺的成功亦起到一定的幫助。⑤ 肝臟占位性病變活檢診斷的重點(diǎn)是區(qū)別良、惡性腫瘤，同時(shí)還要考慮是否伴有相關(guān)的病因?qū)W病變。肝臟占位性病變有100 余種，構(gòu)成十分復(fù)雜，有些病變可能為囊性、實(shí)性、血管性或混合性的，因此要特別注意出血并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

病理科醫(yī)師對(duì)肝臟占位性病變活檢的診斷經(jīng)驗(yàn)也極為重要。Alsohaibani等[7]研究認(rèn)為在有細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家在場(chǎng)的情況下，可提高超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)穿刺診斷價(jià)值。而曹付亮等[8]認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的穿刺者即使在沒(méi)有細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家在場(chǎng)、在沒(méi)有增加穿刺針數(shù)的情況下仍然能夠獲得足夠的組織標(biāo)本，并得到滿(mǎn)意的結(jié)果。本次研究所有操作過(guò)程均無(wú)病理學(xué)專(zhuān)家在場(chǎng)，雖然大部分組織標(biāo)本穿刺取材精準(zhǔn)，但細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率僅80%，因此，我們建議在實(shí)時(shí)穿刺時(shí)最好能與病理學(xué)專(zhuān)家配合，以保證穿刺更高的陽(yáng)性率、敏感度及準(zhǔn)確度。

本組經(jīng)皮肝穿刺活檢共60例，55例最終確診為肝臟惡性病變中， 2例組織學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌而細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，原因考慮與癌細(xì)胞分化好，異型性不明顯，而沒(méi)能診斷腫瘤?；蛘呤撬蜋z細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本為腫瘤邊緣組織或液化壞死區(qū)域，從而影響細(xì)胞學(xué)的檢查結(jié)果。

肝臟穿刺肝細(xì)胞癌細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷:癌細(xì)胞異型性明顯，胞質(zhì)豐富，呈多邊形，排列成巢狀或索狀[1]。細(xì)胞學(xué)對(duì)于診斷上皮組織來(lái)源的腫瘤相對(duì)準(zhǔn)確性較高。目前細(xì)胞學(xué)檢查亦發(fā)展可行液基細(xì)胞學(xué)以及免疫組化檢查。臨床上主要考慮細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合組織學(xué)檢查可提高診斷的準(zhǔn)確性。

目前穿刺術(shù)還包括內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)，因其微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛。結(jié)合不同影像學(xué)輔助下穿刺方法，聯(lián)合組織學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查必然對(duì)胸腔、腹腔、縱隔及腹膜后占位病變?cè)缙讷@取病變組織、明確病理診斷成為可能[9-12]。

綜上所述，B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝臟腫塊穿刺活檢的是一種準(zhǔn)確而又安全的微創(chuàng)診斷方法，細(xì)胞學(xué)檢查在顯微鏡下只能觀察散在的細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)，雖可作出良、惡性診斷，但缺乏組織學(xué)特點(diǎn)，對(duì)部分癌細(xì)胞無(wú)法區(qū)分病理類(lèi)型及組織學(xué)特點(diǎn)[13]。組織學(xué)制片需要一定大小的組織塊，其優(yōu)越性在于確定組織學(xué)類(lèi)型[14]，建議臨床穿刺活檢時(shí)同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的檢查, 可以顯著提高診斷的敏感性, 更準(zhǔn)確地對(duì)肝臟占位性病變做出確切診斷。

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(2015-05-15收稿 2015-07-01修回)

The preliminary comparative analysis about cytological and histological for liver biopsy obtained by B-type ultrasound or CT guided biopsy

PengWanren,TangXiaowei,ZhangCongjun,etal

DepartmentofOncology,ChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Chaohu238000,China

Objective To evaluate the clinical diagnostic value of cytological and histological analysis of the liver lesions biopsy specimens obtained by B-type ultrasound or CT guided biopsy. Methods From Jan 2006 to Sep 2014, clinical records of a total of 60 patients with liver lesions who underwent percutaneous liver biopsy guided by CT or B-type ultrasound were reviewed and analysed, and all patients were confirmed by pathology, imaging and AFP level, together with observation follow-up. Results By pathology, imaging, AFP level and observation follow-up, 55 cases of malignant and 5 cases of benign lesions were confirmed. Among 60 cases of liver lesions biopsy specimens obtained successfully, histological analysis was indicative of malignant tumors in 55 cases, benign lesions in 5 cases; cytological analysis indicative of malignancy in 53 cases, benign lesions in 7 cases. For malignant liver tumors, the sensitivity is 96.4%, specificity is 100%, positive predictive value is 100%, negative predictive value is 71.4%(5/7), Youden index 0.96, coincidence rate is 96.7%, the difference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion The B-type ultrasound or CT guided percutaneous biopsy of liver lesions is an accurate and safe, minimally invasive diagnostic method, and histological and cytological examinations have their respective advantages, so it is recommended to combine the examinations with clinical liver biopsy to significantly improve the diagnostic sensitivity, which is beneficical to the early definitive diagnosis of hepatic space-occupying lesions.

Liver biopsy; Cytology; Histology; B-type ultrasound; CT

238000 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(彭萬(wàn)仁，湯曉偉，汪超) 230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(張從軍，熊福星)

熊福星，tiger5671@sohu.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.015