PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

張 杰 石興雷 阮傳江 韓玉虎 范 虎

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

張 杰 石興雷 阮傳江 韓玉虎 范 虎

目的 分析股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療的50例股骨粗隆間骨折的老年患者病例資料。 結(jié)果 所有患者獲得一期臨床愈合，隨訪時間18～24個月，愈合時間3～8個月，平均5個月，術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分使用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)35例，良11例，可2例，差2例，優(yōu)良率92%。結(jié)論 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者具有較高愈合率，手術(shù)時間較短、創(chuàng)傷小、出血量較少、固定牢固、并發(fā)癥低、術(shù)后早期能夠下床、恢復(fù)快、可作為老年股骨粗隆間骨折患者內(nèi)固定治療的主要治療方法。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折，老年；療效分析

股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折中較難處理的一類骨折，多見于老年患者，特別是骨質(zhì)疏松患者，老年患者多伴有內(nèi)科疾病，如保守治療，長期臥床會引起許多并發(fā)癥，現(xiàn)在多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)干預(yù)，既往采取內(nèi)固定治療多會出現(xiàn)內(nèi)固定松動、切出、斷裂、髖內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致手術(shù)失敗，臨床處理較為棘手，筆者采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療者年股骨粗隆間骨折患者，固定后能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的中心固定、良好的支撐，臨床療效滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月我科應(yīng)用PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者50例，其中，男性38例，女性12例；年齡68～89歲，平均77歲。左側(cè)骨折33例，右側(cè)17例。骨折類型按Evens分型劃分，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型13例。伴發(fā)疾病，高血壓患者13例，糖尿病患者5例，慢性阻塞性肺疾病患者15例，腦梗死2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后給予行踝套牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引重量在5 kg左右，術(shù)前一般檢查包括常規(guī)生化檢查，心電圖，胸片，心臟彩超、雙側(cè)下肢血管彩超等，通過D-二聚體指標(biāo)間接作為確定手術(shù)日期時間指標(biāo)，并常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，積極控制患者血壓、血糖，測定肺功能狀態(tài)，改善患者營養(yǎng)狀況，并由內(nèi)科會診處理相關(guān)內(nèi)科合并癥，評估手術(shù)風(fēng)險性，常規(guī)拍雙髖關(guān)節(jié)X線片，測量股骨頸的頸干角，準(zhǔn)備合適的PFNA。

1.2.2 手術(shù)操作 根據(jù)患者情況采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者仰臥位，常規(guī)留置導(dǎo)尿，雙下肢置于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊起消除前傾角度，為有利于術(shù)中放置近端防旋釘位置，患側(cè)肢體內(nèi)收，保持患者髕骨正對天花板；適度牽引患肢，在C型臂X線機(jī)下透視骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆頂點(diǎn)上方約5 cm處向下作一長8～10 cm縱行切口，依次切開暴露至大粗隆頂點(diǎn)，此時比較關(guān)鍵的是導(dǎo)針入針點(diǎn)位置，在大粗隆頂點(diǎn)前中1/3交界處穿入，透視下導(dǎo)針正側(cè)位均在髓腔內(nèi)，予以擴(kuò)髓，植入主釘，在側(cè)向瞄準(zhǔn)器輔助下將拉力螺釘錘入股骨頸內(nèi)，X線透視下防旋螺釘位置應(yīng)為正位，可見其位于股骨頸中下1/3交界處，側(cè)位位于股骨頸中心偏內(nèi)，螺釘頂端距離股骨頭關(guān)節(jié)面5～10 mm為宜，術(shù)中根據(jù)骨折穩(wěn)定性情況決定遠(yuǎn)端是否采取靜力或者動力鎖定，放置一根引流管，術(shù)中記錄出血量、手術(shù)時間等，術(shù)后常規(guī)拍攝X線片便于隨訪觀察。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者傷肢抬高，外展中立位制動，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，根據(jù)傷口引流管引流量于術(shù)后24～48 h拔除引流管，囑咐并指導(dǎo)患者主動行股四頭肌等張收縮鍛煉及足踝關(guān)節(jié)的背伸活動鍛煉，術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防下肢血栓形成，下床活動時間一般術(shù)后6周左右負(fù)重行走，對不穩(wěn)定骨折及骨質(zhì)疏松患者需延遲下床活動時間。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間平均50 min，出血量平均150 ml，骨折均一期愈合。其中2例患者因腦梗死再次發(fā)作導(dǎo)致偏癱，髖部活動受限，其他患者臨床恢復(fù)比較滿意，Harris評分，優(yōu)35例，良11例，可2例，差2例，優(yōu)良率92%.未見切口感染、褥瘡、內(nèi)固定松動斷裂、切出、骨折不愈合髖內(nèi)翻畸形及下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后不良情況。

3 討論

老年患者股骨粗隆間骨折處理較為復(fù)雜，因其伴有多種不利因素，如高齡、多種難治性內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、免疫力低下易出現(xiàn)感染等，這就決定了手術(shù)應(yīng)采取簡單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短的手術(shù)方式，PFNA的設(shè)計符合亞洲人股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)了微創(chuàng)接骨的理念，其軟組織剝離少、操作相對簡單、手術(shù)時間短、內(nèi)固定牢靠、骨量丟失小等特點(diǎn)，故使用PFNA固定骨折，復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動,縮短康復(fù)治療周期，減少并發(fā)癥發(fā)生。

一般而言，影響骨折固定強(qiáng)度的因素有：骨的質(zhì)量、骨折的類型、骨折復(fù)位、內(nèi)固定的選擇、內(nèi)固定的放置，其中骨折復(fù)位較為重要，因任何內(nèi)固定裝置都不能改變一個骨折復(fù)位較差患者的預(yù)后，好的治療結(jié)果來自于良好復(fù)位后的堅(jiān)強(qiáng)固定。國外學(xué)者Gavaskar等[1]的研究表明滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是決定手術(shù)的關(guān)鍵因素。因髖部肌肉力量最為強(qiáng)大，術(shù)前骨牽引能夠較好的緩解因骨折造成局部肌肉收縮、水腫等手術(shù)的不利因素，為手術(shù)順利進(jìn)行、縮短手術(shù)復(fù)位時間等打下基礎(chǔ)，本組患者入院后行踝套牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引糾正骨折錯位，利于術(shù)中復(fù)位,達(dá)到滿意的治療效果。

PFNA 是在PFN的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,使用單一螺旋刀片取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定[2]。螺旋刀片具有逐漸增大的內(nèi)芯通過打壓植入股骨頸內(nèi)，通過對骨質(zhì)的螺旋切割達(dá)到較好的固定效果，可以同時具備抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用，減少髖內(nèi)翻畸形發(fā)生，主釘有6°外偏角度，符合股骨生理解剖特點(diǎn)，方便插入髓腔，主釘遠(yuǎn)端較長，尖端和凹槽設(shè)計避免了應(yīng)力的集中而導(dǎo)致股骨骨折發(fā)生，遠(yuǎn)端一個鎖定孔可以進(jìn)行靜力或動力鎖定。PFNA是髓內(nèi)固定系統(tǒng)中典型的中心固定裝置，能夠較好地控制中心移位，抵抗強(qiáng)大的剪切力，尤其是彎曲應(yīng)力[3]。既往認(rèn)為股外側(cè)皮質(zhì)完整性對骨折愈合至關(guān)重要[4]，多數(shù)文獻(xiàn)報道在股外側(cè)皮質(zhì)不完整的前提下使用釘板系統(tǒng)失敗率較高，而PFNA其髓內(nèi)釘軸桿對股骨頭頸骨塊提供良好的外側(cè)支撐作用，此時外側(cè)壁的完整性就不那么重要了[5]。

一般情況下，麻醉后在骨科牽引床上能較好地解決復(fù)位問題，下肢輕度的內(nèi)旋可以使股骨頸平行于地面，使股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針更為方便[6]，移位的骨折在牽引的幫助下，通過輕度的外展糾正髖內(nèi)翻并恢復(fù)頸干角，因一般情況下骨折近端圍繞遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，輕度的內(nèi)旋可以幫助骨折遠(yuǎn)近端對位。本組患者均通過屈曲、外展、內(nèi)旋活動患肢而獲得良好的間接復(fù)位。

PFNA防旋刀片設(shè)計突出特點(diǎn)為螺旋切入股骨頸內(nèi)，對骨質(zhì)做最大保護(hù)并增大把持力，不僅增加了與骨質(zhì)的接觸面積，還可以提供較好的抗旋轉(zhuǎn)能力，防止復(fù)位后再移位，以及旋轉(zhuǎn)、塌陷、螺旋釘切出、退釘?shù)萚7]。

PFNA作為髓內(nèi)中心固定裝置，其較為適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、高齡、不穩(wěn)定性粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折，但在看到PFNA固定具有多種優(yōu)勢的同時，作為內(nèi)固定材料，它也有其相關(guān)的并發(fā)癥，諸如螺旋刀片的切出[8]、進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)[9]、斷釘、股骨骨折、下肢深靜脈血栓發(fā)生等[10]，如何降低并發(fā)癥的發(fā)生率是目前臨床中仍需探討的問題之一，減少切出發(fā)生的其中一個因素在于控制螺旋刀片尖頂距，一般在軟骨下5～10 mm。Gavaskar等[1]認(rèn)為TAD(控制螺旋刀片植入深度及位置指標(biāo))<25 mm，距離過小會導(dǎo)致螺旋刀片自股骨頸穿出，過大會造成螺旋釘退釘危險。對于重度骨質(zhì)疏松患者，特別是骨折累及股骨，比如術(shù)中復(fù)位不滿意，術(shù)后應(yīng)延遲下床活動時間及避免過度負(fù)重，以免發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致災(zāi)難性后果[11]。術(shù)后下床活動時間取決于骨折的類型、骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性、患者骨質(zhì)疏松的程度等因素。

總之，PFNA治療者年股骨粗隆間骨折具有愈合率高，手術(shù)時時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、固定牢固、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

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(2015-03-23收稿 2015-06-15修回)

Analysis of PFNA fixation in treatment of femoral inter-trochanteric fractures in the elderly

ZhangJie,ShiXinglei,RuanChuanjiang,etal

DepartmentofOrthopedics,TaihePeople′sHospitalofAnhuiProvince,Fuyang236600,China

Objective To analyze the clinical therapeutic effect of PFNA (proximal femoral nail antirotation) fixation in the elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures. Methods The clinical data of 50 cases of elderly patients ever treated with PFNA fixation in our hospital from Jan 2011 to Dec 2013 were retrospectively analyzed. Results All 50 patients with femoral inter-trochanteric fractures achieved primary clinical healing. The follow-up period was 18～24 months and the healing time was 3～8 months, with an average of 5 months. Harris hip joint function scale was used to calculate the postoperative hip scoring, 35 cases were excellent, 11 cases good, 2 cases intermediate, 2 cases bad, and the choiceness rate was 92%. Conclusion Application of PFNA fixation in treatment of elderly patients with femoral inter-trochanteric fractures has the advantages of higher healing rate, shorter operation time, smaller trauma, less bleeding and complications, with internal fixation firm enough for early ambulation and rehabilitation. Thus, PFNA fixation could be used as the maiu treatment methods internal fixation for those elderly patients with femoral inter-trochanteric fracture.

PFNA; Femoral inter-trochanteric fracture, Elderly; Clinical analysis

236600 安徽省太和縣人民醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.022